Sažetak

Liječnici koji se u svojoj kliničkoj praksi susreću sa karcinomskim bolesnicima i njihovom malignom boli, kontinuirano nailaze na etička pitanja i dileme. Visoka prevalencija akutne i kronične karcinomske boli koju prate fizički i psihološki distres, nameče medicinskom praktičaru potrebu dobrog snalaženja sa problemom kronične boli i kroničnog bolnog sindroma. Slabo i necjelovito kupirana totalna karcinomska bol interferira sa fizičkom i psihičkom disfunkcijom ali i socijalnim i spiritualnim disbalansom. Kronični bolni sindrom karcinomske etiologije poveznica je brojnih etioloških i patofizioloških čimbenika te ima značajne terapijske i prognostičke implikacije. Dok je akutna karcinomska bol obično iskustvo vezano uz dijagnostičke i terapijske intervencije, kronična bol najčešće je posljedica direktne tumorske infiltracije. Različiti aspekti nefarmakološke terapije, uključujući kirurgiju, kemoterapiju i radioterapiju, odgovorni su za 15-25 % nuspojava i problema kronične karcinomske boli dok je manji postotak kroničnog bolnog iskustva uzrokovan faktorima izvan karcinomske bolesti i karcinomske terapije.

Optimalna analgezija karcinomske boli zahtjeva poznavanje širokog spektra terapijskih mogućnosti uključujući antineoplastičku terapiju, analgetsku farmakoterapiju, neurokirurške, psihološke i rehabilitacijske tehnike. Bolesnik sa dijagnosticiranim karcinomom suočava se sa opsežnim fizičkim i psihičkim stresorima u kraćem ili dužem periodu bolesti. Ovi stresori podrazumjevaju strah od bolne smrti, fizičku i psihičku nestabilnost, raspad ličnosti i razvoj ovisnosti o okolini. Najčešće psihijatrijske komplikacije jesu anksioznost, depresija i delirij.

Analgezija i sedacija terminalnog bolesnika

U analgeziji kao i u sedaciji, doktrine dvostrukog efekta, danas je opće prihvaćena. Unatoč svijesti od mogućih neželjenih nuspojava različitog i nepredvidivog intenziteta, cilj jest i mora biti oslobođenje od boli i drugih simptoma te povećanje kvalitete života. Život do kraja. Treba naglasiti da je oslobađanje od boli temeljni element ljudskog bivstvovanja i homeostaze. Analgezija je stoga jedno od osnovnih ljudskih prava i svaki bolesnik ima jednako pravo na adekvatan pain managment. Pravo je svakog teškog terminalnog bolesnika na umiranje bez patnje koju izaziva bol. Pri tome oslobađanje od boli mora uvažavati bolesnikovu autonomiju. Terapija boli nikako ne smije uzrokovati opasne nuspojave koje bi ubrzale smrtni ishod. S druge strane rizici terapije boli ne smije rezultirati restriktivnom analgezijom a kronična bol mora biti prevenirana učinkovitim tretiranjem akutne boli.

Suradljivost bolesnika

Liječnici koji se u svojoj kliničkoj i izvankliničkoj praksi susreću s terminalnim bolesnicima, kontinuirano nailaze na etička pitanja pristupa, tretiranja, odlučivanja i suodlučivanja. Danas je imperativ medicine i etike, upoznati i informirati bolesnika s dijagnozom, stanjem i tijekom bolesti te mogućnostima i rezultatima liječenja. Korektno informiran, bolesnik postaje subjekt spreman i sposoban za suradnju. Naši pokušaji oslobađanja od boli i drugih simptoma teške bolesti, rezultirati će povećanjem kvalitete života. Uvijek kada je moguće imat ćemo tako, nezaobilaznu bolesnikovu suglasnost i pristanak.

Prevalencija boli u bolesnika s tumorom

Formirati zadovoljavajući terapijski plan i protokol analgezije, odrediti opseg mogućih uzroka boli, razlikovati njihove kliničke implikacije, uključiti potrebnu dijagnostiku i izolirati specifične uzroke, put je do zadovoljavajućeg rezultata za palijativnog bolesnika.

Pokazatelji brojnih studija i istraživanja o prevalenciji boli govore o njezinoj 28% prisutnosti u bolesnika sa netom dijagnosticiranim tumorom (Vuorinen), 50-70% u bolesnika koji dobivaju aktivnu antikancersku terapiju (Portenoy) te o 65-80% bolesnika s razvijenom tumorskom bolesti. (Donnelly-Walsh). Nekontrolirana bol interferia s fiziološkim funkcijama i socijalnim interakcijama, a strogo je povezana i s razvojem psihološkog distresa, što je sve razlog da kliničari i zdravstveni profesionalci moraju biti educirani u području analgezije ovih bolesnika. Oslobađanje i rješavanje boli etički je imperativ i stoga se moraju među kliničarima profilirati pojedinci sa znanjem, vještinama i voljom potrebnom za zadovoljenje ovih zahtjeva. Loša analgezija i tretiranje karcinomske boli koje kontinuirano perzistira ima mnogo uzroka ali je svakako jedan od najznačajnijih neadekvatno praćenje kako simptoma boli tako i učinkovitosti propisane analgezije (assessment). Formirati zadovoljavajući terapijski plan i protokol analgezije, odrediti opseg mogućih uzroka boli, razlikovati njihove kliničke implikacije, uključiti potrebnu dijagnostiku i izolirati specifične uzroke koliko god je brzo moguće, put je do zadovoljavajućeg rezultata za palijativnog bolesnika. Nedostatak saznanja o opsegu raspoloživih dijagnostičkih mogućnosti također će rezultirati neadekvatnom analgezijom.

Sindrom karcinomske boli

Kirurške intervencije, kemoterapija i radioterapija uzrokuju 15-25% kronične boli i problema vezanih uz nju.

Od Bonice (1953) preko Foley (1987) do Portenoya (1999), mnogobrojni su pokušaji taksonomije karcinomske boli. Dosegnuti bolji opis sindroma karcinomske boli, potaknuo je kvalitetnije razumijevanje uzroka boli a time i usmjerenost ka specifičnom tretmanu temeljenom na razumijevanju same patofiziologije. Sindrom karcinomske boli definiran je kao ukupnost mnogobrojnih kliničkih karakteristika i znakova pojedinih sindroma sa specifičnim posljedicama na osnovnu bolest i njen tretman. Sindrom karcinomske boli može biti akutni i kronični. Akutni je obično uzorkovan karcinomskom boli povezanom sa dijagnostičkim i terapijskim procedurama, dok je kronični direktna posljedica tumorske infiltracije. Kirurške intervencije, kemoterapija i radioterapija uzrokuju 15-25% kronične boli i problema vezanih uz nju. Rjeđe, neka tumorom uzrokovana bol ima akutni početak kao što je npr. bol uzrokovana patološkom frakturom koja perzistira do adekvatnog tretmana. Akutne boli povezane s dijagnostičkim i terapijskim procedurama jesu glavobolje nakon lumbalnih punkcija, bolovi nakon transtorakalne biopsije ili nakon transrektalne biopsije prostate, postoperativna bol, bol povezana s anlagetskim tehnikama, bol povezana s antitumorskom terapijom (kemoterapijske infuzije, kemoterapijska toksičnost, hormonalna terapija, imunoterapija, radioterapija infekcije, vaskularna zbivanja).

Kronična karcinomska bol

Trostupanjska ljestvica SZO određuje tri bazična stupnja terapije ovisno o intenzitetu boli. Ova preporuka, zajedno sa pravilnim doziranjem osigurava zadovoljavajuću analgeziju u 70-90% karcinomske boli.

Većina kronične karcinomske boli uzrokovana je izravnom tumorskom infiltracijom. 90 % bolesnika ima jednu ili više, tumorom uzrokovanih lokacija boli,dok samo 21% jednu i više boli uzrokovanih tumorskom terapijom. Somatska je bol najučestalija (71%), slijedi visceralna (34 %), dok je neuropatska tek prisutna (3 %). (Portenoy) U kroničnu bol spada koštana bol, vertebralni sindromi, akrometastaze, artritisi, mišićno-skeletna bol, glavobolje i facijalna bol, intracerebralni tumori, bolni sindromi očne i ušne regije, neuropatske boli s radikulopatijama, pleksopatijama, mononeuropatijama, visceralne boli, peritonealna karcinomatoza, maligna perinelna bol, plućna karcinomska bol, paraneoplastični nociceptivni bolni sindromi, kronična bol nakon kemoterapije, hormonalne terapija, operacije i zračenja. Optimalna analgezija karcinomske boli podrazumijeva dobro poznavanje širokog spektra terapijskih mogućnosti koje uključuju antineoplastičku terapiju, analgetsku farmakoterapiju i anesteziju, neurokirurške, psihološke i rehabilitacijske tehnike. Zadovoljavajuću terapiju boli karakteriziraju tehnike koje rezultiraju najvećim mogućim terapeutskim indeksom, stalne evaluacije i dobar balans između učinkovite analgezije i neželjenih nuspojava. Suvremene raspoložive tehnike, koristeći specifične analgetske režime, mogu osigurati adekvatno oslobađanje od boli u velike većine bolesnika. Anesteziološke i kirurške tehnike trebaju biti razmotrene tek u bolesnika u kojih se nisu dobili zadovoljavajući analgetski učinci. U svim slučajevima tretman mora biti stručno integriran sa rješavanje svih ostalih simptoma. Proces nadzora boli i analgetske terapije mora izdiferencirati uzrok boli kao temelj primarne terapije. Analgezijom se mora osigurati komfor, funkcije i preživljenje. Bol uzrokovana tumorskom infiltracijom može na primjer, dobro odgovoriti na antineoplastičnu terapiju (kirurgija, radioterapija, kemoterapija), a bol uzorkovana infekcijom može biti djelomično riješena antibiotskom terapijom ili drenažom. Specifičan analgetski režim ovdje je obično nezaobilazan dodatak primarnoj terapiji. Analgetska farmakoterapija temelj je zbrinjavanja karcinomske boli. Trostupanjska ljestvica SZO određuje tri bazična stupnja terapije ovisno o intenzitetu boli. Ova preporuka, zajedno sa pravilnim doziranjem osigurava zadovoljavajuću analgeziju u 70-90% karcinomske boli.

Fizički i psihološki stresori

Bol ima gotovo najintenzivniji utjecaj na razinu bolesnikove emocionalne nestabilnosti, stoga psihološki faktori kao što su raspoloženje, anksioznost ili depresija mogu intenzivirati bolesnikovo iskustvo karcinomske boli.

Karcinomski bolesnik tijekom svoje bolesti suočava se sa velikim brojem fizičkih i psiholoških stresora. Oni uključuju strah od smrti u bolovima, fizičku nesposobnost, psihičku dekompenzaciju, ovisnost o drugima. Prema studiji Hollanda i Rowlanda iz 1989, strah prevladava u većine iako ne i u svih bolesnika, što ovisi o njihovoj osobnosti, sposobnosti suočavanja, socijalnom suportu i medicinskim faktorima. Jedan od najvećih strahova u ovih bolesnika upravo je strah od boli. Bol ima gotovo najintenzivniji utjecaj na razinu bolesnikove emocionalne nestabilnosti, stoga psihološki faktori kao što su raspoloženje, anksioznost ili depresija mogu intenzivirati bolesnikovo iskustvo karcinomske boli. Zbog čvrste međupovezanosti psiholoških faktora i iskustva boli, kliničari koji tretiraju bolesnike sa karcinomskom boli suočavaju se sa kompleksnim dijagnostičkim i terapijskim izazovima. Valjan tretman karcinomske boli zahtjeva multidisciplinarni pristup temeljen na pravilnoj dijagnostici kao i terapijskom obuhvatu uvijek prisutnih psiholoških simptoma te psihijatrijskih komplikacija i sindroma (anksioznost, depresija, delirijum).

Dijagnoza neizlječive bolesti

Dijagnoza neizlječive bolesti praćena je naglašenim emocionalnim odgovorom, šokom, nevjericom, bijegom koje postepeno involvira u period anksioznosti i depresije. Poremećen apetit, san, koncentracija, iritabilnost, prevladavajuće razmišljanje o tumoru, strah od budućnosti stalno interferira s normalnim dnevnim aktivnostima. Stupanj psihološkog distresa u karcinomskih bolesnika individualno varira. Puno je čimbenika koji utiču na bolesnikovu prilagodbu i reakciju. To je prisutnost i stupanj boli, stupanj razvoja bolesti, eventualna prethodna prisutnost psihijatrijskih poremećaja, sposobnost suočavanja i prilagodbe, kao i razina socijalne podrške obitelji, prijatelja, suradnika, medicinskog osoblja.

Kako bolesnici prihvaćaju bol?

Najrazorniji element karcinomske dijagnoze jest prihvaćanja boli za koju se vjeruje kako dolazi kao nezaobilazna posljedica tumorske bolesti. Dok samo 15 % karcinomskih bolesnika bez metastatskog širenja izražava značajan intenzitet boli, ovaj postotak dramatično raste na 60-90% u uznapredovalom stadiju bolesti sa prisutnim metastazama od čega će nažalost najmanje 25 % bolesnika umrijeti uz neadekvatnu analgeziju i uz intenzivnu bol. Bol ne samo da značajno utječe na psihološki distres u palijativnih bolesnika već obrnuto, i psihološki faktori značajno potenciraju iskustvo boli. Spiegelova studija na ženama s karcinomom dojke pokazala je da je puno značajniji prediktor boli depresija i vjerovanje da je intenzitet boli pokazatelj progresije boli, kada su žene izražavale i njen veći intenzitet. Također, Daul i Cleeland našli su da karcinomski bolesnici koji vjeruju da njihova bol predstavlja progresiju bolesti značajno slabije funkcioniraju u svakodnevnim aktivnostima. Suvremeni model karcinomske boli naglašava multidimenzionalnu prirodu bolnog iskustva uključujući međudjelovanje kognitivnih, motivacijskih, afektivnih i bihevioralnih komponenti kao dodataka senzornom (nociceptivnom) fenomenu. Zato je nezaobilazno psihološko i psihijatrijsko prisustvo u nadzoru i tretmanu boli. (Melzack and Wall) Bol dakle, uključuje nocicepciju, percepciju i ekspresiju. Budući da u iskustvu boli upravo psihološki fenomeni imaju značajnu ulogu, adekvatan i učinkovita analgezija podrazumijeva multidisciplinarni pristup koji će uključiti mnogobrojne struke (anesteziologe, psihijatre, psihologe, neurologe, neurokirurge, fizijatre, onkologe, radioterapeute ) i osigurati racionalnu i efektivnu terapiju. Psihosocijalna terapija djeluje na psihološke varijable s dubokim uplivom na nocicepciju, dok je somatska terapija direktno usmjerena na nocicepciju i ima pozitivne učinke i na psihološke sekvele. Vrlo su česte psihološke varijable nedovoljno praćene i tretirane a psihološko psihijatrijska potpora kasno ili nikako osigurana. Psihosocijalna i onkološka kolaborativna grupa (Derogatis 1983) taksativno je opisala prevalenciju psihijatrijskih poremećaja u karcinomskih bolesnika, uz interesantnu konstataciju da 39 % karcinomskih bolesnika s psihijatrijskom nadogradnjom postoji značajno veće izražavanje intenzivne boli dok je ista prisutna u samo 19 % bolesnika bez psihijatrijske nadogradnje. Bol se mora kontinuirano kontrolirati i reevaluirati a terapija po potrebi korigirati zbog njenog potencijalnog upliva u bolesnikov psihološki status i zbog određivanja mogućeg psihijatrijskog poremećaja neovisnog o boli. Ovakav sveobuhvatan nadzor imperativ je koji jedini može pridonijeti kvaliteti života.

Predavanje održano na simpoziju Etika i palijativna skrb