Što je Parkinsonova bolest?

Parkinsonova bolest jedan je od najčešćih neurodegenerativnih poremećaja središnjeg živčanog sustava s početkom najčešće između četrdesete i sedamdesete godine života. Tipični motorički simptomi bolesti uključuju postojanje tremora u mirovanju, bradikinezu i rigor unilateralne prezentacije s postupnom progresijom u generaliziranu kliničku sliku.

Liječenje Parkinsonove bolesti

Liječenje Parkinsonove bolesti usmjereno je na kontrolu motoričkih i nemotoričkih simptoma s ciljem poboljšanja kvalitete života bolesnika.

Liječenje Parkinsonove bolesti usmjereno je na kontrolu motoričkih i nemotoričkih simptoma s ciljem poboljšanja kvalitete života bolesnika. U ranoj fazi Parkinsonove bolesti liječenje se temelji na kontroli motoričkih simptoma primjenom dopaminergičkih lijekova. Izbor lijeka ovisi o više čimbenika uključujući dob bolesnika, ostale bolesti i lijekove koje uzima, zaposlenje, stil života i ostalo. Ne postoji detaljan postupnik o uvođenju specifičnog dopaminergičnog lijeka, već je potrebna individualna procjena za svakog bolesnika. Kod mlađih bolesnika, u dobi ispod 70 godina, preporuka je započeti liječenje MAO B inhibitorom ili dopaminskim agonistom, ukoliko su simptomi blagi i mogu biti kontrolirani tom terapijom. Ipak, kod većine bolesnika bit će neophodno uvođenje levodope uslijed potrebe za snažnijim dopaminergičnim učinkom ili zbog neželjenog djelovanja ostalih lijekova. Kod starijih bolesnika, a osobito onih s kognitivnim i psihičkim smetnjama, preporuča se od samog početka bolesti liječenje levodopom. Napredovanjem Parkinsonove bolesti dolazi do progresivnog kliničkog pogoršanja s pojavom motoričkih komplikacija što zahtjeva daljnju modifikaciju antiparkinsonske terapije. Cilj liječenja uznapredovale Parkinsonove bolesti je reducirati off periode i levodopa-izazvane diskinezije te povećati dnevno vrijeme u on fazi, modifikacijom dopaminergičkih lijekova, uključujući češću primjenu manjih doza levodope, primjenu dugodjelujućih pripravaka dopaminskih agonista te uvođenje katekol-O-metil transferaze (COMT) inhibitora i monoamino-oksidaze (MAO) B inhibitora. U slučajevima kada se simptomi Parkinsonove bolesti ne mogu zadovoljavajuće kontrolirati oralnom medikamentoznom terapijom, u obzir dolaze i druge metode liječenja uključujući duboku moždanu stimulaciju, supkutanu primjenu apomorfina ili primjenu levodopa-karbidopa intestinalnog gela putem intestinalne pumpe.

Polifarmakoterapija Parkinsonove bolesti

Bolesnici s Parkinsonovom bolesti i značajnim vaskularnim rizikom imaju izraženiju posturalnu nestabilnost i kognitivno oštećenje.

Rezultati brojnih istraživanja pokazuju da bolesnici s Parkinsonovom bolesti imaju značajnije više komorbiditeta u usporedbi s kontrolom skupinom, najčešće vezano za cirkulacijski sustav (arterijska hipertenzija 49,6%; kronična ishemijska bolest srca 14,2%; atrijska fibrilacija 11%), zatim psihijatrijske simptome (mentalni poremećaji 76,4%; demencija 17,3%; poremećaji kontrole ponašanja 7,9%) i druge neurološke simptome (sindrom nemirnih nogu 50,4%, poremećaj spavanja 22,8%; polineuropatije 7,1%). Bolesnici s Parkinsonovom bolesti i značajnim vaskularnim rizikom imaju izraženiju posturalnu nestabilnost i kognitivno oštećenje. Artroza i osteoporoza povezane su s više motoričkih i nemotoričkih simptoma. U uznapredovaloj fazi bolesti uočava se i snižena razina hemoglobina.

Uvidom u dostupne metode liječenja Parkinsonove bolesti te prisutnost komorbiditeta tipičnih za stariju populaciju, jasno je da se u dugotrajnom procesu liječenja primjenjuje polifarmakoterapija koja zahtjeva poznavanje farmakokinetike i farmakodinamike pojedinih lijekova, interakcija i nuspojava lijekova.

Slijede najčešće interakcije i nuspojave lijekova koji se primjenjuju u liječenju motoričkih simptoma Parkinsonove bolesti.

Levodopa

Unutar 5 godina u oko 50% bolesnika dolazi do smanjenja učinkovitosti lijeka i razvoja motornih fluktuacija.

Levodopa je i dalje najučinkovitiji lijek u liječenju motoričkih simptoma Parkinsonove bolesti. Kombinira se s perifernim inhibitorom dekarboksilaze (karbidopa, benzerazid) kako bi se smanjila periferna razgradnja levodope u dopamin i produžio poluvijek života, s oko 60 minuta (poluvijek života same levodope) na oko 90 minuta (poluvijek života levodope u kombinaciji s inhibitorom dekarboksilaze). To smanjuje pojavu mučnine i povećava dostavu levodope u mozak, gdje se pretvara u dopamin, skladišti i postupno otpušta iz preostalih dopaminergičnih neurona. Lijek se postupno uvodi, a doza 3 do 4 puta na dan učinkovito djeluje na simptome bolesti prvih nekoliko godina. Osim pripravka s kratkoročnim djelovanjem, postoje i oblici s produženim djelovanjem, formulirani da se brzo apsorbiraju, jednostavno primjenjuju i imaju duži klinički učinak. U SAD-u je odobren i inhalacijski pripravak levodope za liječenje intermitentnih off perioda kod bolesnika s Parkinsonovom bolesti. Unutar 5 godina u oko 50% bolesnika dolazi do smanjenja učinkovitosti lijeka i razvoja motornih fluktuacija. To zahtjeva povećanje doze lijeka, koja sve kraće djeluje, dovodeći do ponovne pojave simptoma prije primjene sljedeće doze lijeka, wearing off. Mogu se javiti i poznata off stanja u kojima se ponovno javlja tremor ili bradikineza uslijed iznenadnog gubitka učinkovitosti lijeka. Smatra se da je razlog ovoj pojavi, postupni, sve veći gubitak dopaminergičkih neurona uz posljedično sve manju mogućnost skladištenja i kao kod zdravih ljudi kontinuiranog lučenja dopamina. Time su postsinaptički dopaminski receptori izloženi fluktuirajućim koncentracijama dopamina dobivenim iz levodope. Posljedica takve pulsatilne stimulacije dopaminskih receptora, koji postaju preosjetljivi, je pojava diskinezija. Diskinezije su nevoljne koreoatetotske kretnje koje se javljaju u oko 70% slučajeva unutar 5 godina liječenja levodopom. Odgađanje dugoročnih motoričkih komplikacija liječenja levodopom pokušava se postići primjenom manjih dnevnih doza levodope, kasnijim uvođenjem levodope ukoliko to kliničko stanje dopušta te kombinacijom manjih doza levodope s dopaminskim agonistima i MAO B inhibitorom. Intestinalna aplikacija levodope-karbidope je krajnji pokušaj liječenja bolesnika s motoričkim fluktuacijama jer se kontinuiranom intrajejunalnom infuzijom održavaju konstantne koncentracije levodope u plazmi. Inhalirajući pripravak levodope također pridonosi manjim varijacijama koncentracije levodope u plazmi te se može primjenjivati kao hitna pomoć kod iznenadnih wearing off. Osim navedenih nepoželjnih dugoročnih komplikacija, levodopa ima prilično povoljan sigurnosni profil s relativno rijetkim neželjenim djelovanjima. Tipične ne-motoričke nuspojave levodope su mučnina, hipotenzija i halucinacije koje su značajno rjeđe u usporedbi s dopaminskim agonistima. Smatra se da oko 30% bolesnika s Parkinsonovom bolesti razvije ortostatsku hipotenziju. Prevalencija i težina ortostatske hipotenzije povećava se s dobi bolesnika kao rezultat kardiovaskularnih komorbiditeta i raznih lijekova, no nije pokazana povezanost s trajanjem Parkinsonove bolesti. Levodopa može dodatno sniziti krvni tlak te pridonijeti pogoršanju ortostatske hipotenzije. Primjena levodope može dovesti do hiperhomocisteinemije reducirajući razinu vitamina B12 i folne kiseline. Hiperhomocisteinemija je rizični čimbenik za nastanak osteoporoze, kardiovaskularnih bolesti i polineuropatije. Prisutnost polineuropatije korelira s dobi bolesnika, stadijem bolesti i dozom levodope. U sklopu Parkinsonove bolesti kod nekih bolesnika razvija se gastropareza kao rani autonomni ne-motorički simptom, pridonoseći slabijoj apsorpciji levodope. I sama levodopa pridonosi odgođenom pražnjenju želuca. To se može izbjeći primjenom intestinalnog ili inhalacijskog oblika levodope.

Najčešće interakcije levodope su s lijekovima koji imaju utjecaj na središnji živčani sustav kao što su opioidi, neuroleptici, benzodiazepini i antidepresivi. Zajednička primjena opioida i neuroleptika smanjuje učinkovitost levodope. Atipični antipsihotici klozapin i kvetiapin imaju manje antagonističko djelovanje na D2 receptore te stoga izazivaju manje ekstrapiramidnih simptoma u usporedbi s tipičnim antipsihoticima, stoga bi se trebali primjenjivati u liječenju psihoze kod Parkinsonove bolesti. Istodobnu primjenu levodope i MAO A inhibitora treba izbjegavati zbog moguće pojave hipertenzivne krize. Unos preparata željeza, kofeina i visokog proteinskog obroka može smanjiti bioraspoloživost levodope u bolesnika s Parkinsonovom bolesti.

Dopaminski agonisti

Najčešće se primjenjuju oralni dugodjelujući pripravci pramipeksola i ropinirola te transdermalni naljepak rotigotin.

Dopaminski agonisti su uz levodopu najučinkovitiji antiparkinsonici. Dopaminski agonisti direktno stimuliraju strijatalne dopaminske receptore. Imaju duži poluvijek života (više od 6 sati) i izazivaju rjeđe motorne komplikacije od levodope. Učinkoviti su kao monoterapija u ranoj fazi Parkinsonove bolesti u smislu poboljšanja motornih simptoma i primjenjuju se kao dodatak levodopi u bolesnika s motornim fluktuacijama kako bi se reduciralo off vrijeme.

U dopaminske agoniste ubrajaju se ergotski preparati kao pergolid i bromokriptin, te ne-ergotski preparati kao što su pramipeksol i ropinirol. U današnje vrijeme najčešće se primjenjuju oralni dugodjelujući pripravci pramipeksola i ropinirola te transdermalni naljepak rotigotin. Ergotaminski preparati se vrlo rijetko primjenjuju zbog mogućih teških neželjenih reakcija u smislu plućne fibroze i valvularne bolesti srca. Liječenje agonistima dopamina započinje se niskim dozama uz postupno povećavanje doze do zadovoljavajućeg terapijskog učinka.

Potencijalne neželjene pojave uključuju mučninu, povraćanje, pospanost, halucinacije, periferne edeme, impulzivne poremećaje ponašanja (npr. hiperseksualnost, pretjerano kupovanje, patološko kockanje). Halucinacije i moguće psihotične reakcije obično se javljaju u bolesnika s već postojećim kognitivnim smetnjama u smislu demencije. Čimbenici koji pridonose impulzivnim poremećajima ponašanja su visoke doze dopaminskih agonista, pridružena terapija levodopom, muški spol, mlađa dob pojave bolesti, anamneza ovisnosti, teški oblik bolesti i psihijatrijski komorbiditeti. Potencijalno opasna nuspojava je i iznenadno usnivanje koje se javlja u prosjeku kod 5% bolesnika liječenih dopaminskim agonistima. Dopaminski agonisti mogu pogoršati autonomnu disfunkciju kod bolesnika s Parkinsonovom bolesti poput hipotenzije i opstipacije.

U liječenju uznapredovale Parkinsonove bolesti koristi se i subkutani pripravak dopaminskog agonista, apomorfin. Ovaj oblik liječenja može se primjenjivati u obliku intermitentnih subkutanih injekcija kod supresije iznenadnog off stanja i kod odgođenog djelovanja oralnog lijeka ili u obliku supkutane infuzijske pumpe što omogućuje višesatnu poželjnu kontinuiranu dopaminergičku stimulaciju stalnim unosom lijeka. Lijek se uglavnom dobro podnosi, no ipak moguća su i neka neželjena djelovanja. Naime, mogu se javiti potkožni čvorići na mjestu uboda uz potencijalno crvenilo, upalu i nekrozu kože; ortostatska hipotenzija (pad krvnog tlaka nakon ustajanja); pospanost i iznenadni napad spavanja što ograničava upravljanje motornim vozilima i aparatima; neuropsihijatrijski simptomi (halucinacije); poremećaji ponašanja (prejedanje, ponavljanje nesvrsishodnih radnji, hiperseksualnost, kockanje…); produženje QT intervala na EKG-u što zahtjeva kontrolu srčanog ritma; hemolitička anemija i trombocitopenija zbog čega je potrebna periodička kontrola krvne slike uz specifični Coombsov test; vrlo rijetko alergijske reakcije uključujući i bronhospazam. Zbog česte mučnine i povraćanja, prije samog uvođenja apomorfina, potrebno je započeti profilaktički uzimati antiemetik domperidon.

Najviše interakcija dopaminski agonisti, poput levodope, imaju s lijekovima koji djeluju na središnji živčani sustav poput sedativa, antidepresiva, antipsihotika čija kombinacija može pridonijeti i potencijalno opasnom iznenadnom usnivanju. Pramipeksol se izlučuje putem bubrega poput amantadina. Farmakokinetska istraživanja pokazala su da kombinacija pramipeksola i amantadina pridonosi 25% većoj koncentraciji pramipeksola u krvi zbog kompetitivne eliminacije amantadina. Ropinirol se metabolizira preko jetre, primarno putem enzima citokrom (CYP) P450, izoenzima CYP1A2. Postoji više lijekova ili hrane koji djeluju kao CYP1A2 inhibitori (fluorokinolon, fluvoksamin, verapamil, amiodaron, kofein, valproat) ili induktori (duhan, brokula, inzulin, modafinil, omeprazol, karbamazepin) i time utječu na eliminaciju ropinirola. Liječenje pramipeksolom zahtjeva prilagodbu doze kod bolesnika s reduciranom renalnom funkcijom, dok je kod primjene ropinirola prilagodba potrebna samo kod bolesnika na hemodijalizi. Renalna funkcija nema učinak na metabolizam rotigotina. Rotigotin i ropinirol se ne bi trebali primjenjivati kod bolesnika s teškom jetrenom insuficijencijom.

Katehol-O-Metiltransferaza (COMT) inhibitori

Inhibitori enzima katehol-O-metiltransferaze (COMT) su selektivni, reverzibilni lijekovi koji sprečavaju razgradnju levodope.

Inhibitori enzima katehol-O-metiltransferaze (COMT) su selektivni, reverzibilni lijekovi koji sprečavaju razgradnju levodope uz metil-O-transferazu. Na taj način produžuju poluvijek života levodope i omogućuju dugotrajniju dopremu levodope u mozak. U tom smislu posebno su učinkoviti kao dodatak levodopi u bolesnika koji imaju motorne komplikacije, osobito wearing off. Primjenjuje se entakapon, koji se daje uz levodopu. Moguće neželjene reakcije su mučnina, halucinacije, pogoršanje diskinezija, proljev, smeđa obojenost urina, sline i znoja. U ovu skupinu spada i tolkapon koji djeluje periferno i centralno, učinkovitiji je od entakapona u smislu produženja poluvijeka života levodope, no ima moguću potencijalno fatalnu komplikaciju zatajenja jetre, što zahtjeva stalne kontrole jetrenih enzima uz potpisanu suglasnost bolesnika za uzimanje lijeka. Od nedavno se u svijetu primjenjuje i opikapon koji ima isti mehanizam djelovanja uz sličan profil mogućih nuspojava uključujući pogoršanje diskinezija, halucinacije, ortostatsku hipotenziju, suha usta, opstipaciju, ali i mišićne spazme. Prije primjene COMT inhibitora potrebna je provjera jetrene funkcije. Kod bolesnika s teškom jetrenom insuficijencijom opikapon se može primjenjivati.

Potencijalne interakcije COMT i MAO inhibitora ili antidepresiva (tri i tetraciklički antidepresivi, inhibitori ponovne pohrane noradrenalina) posljedica su njihovog djelovanja u smislu inhibicije degradacije katekolamina. Primjena entakapona u visokim dozama dovodi do inhibicije CYP2C9 što može dovesti do povećanja koncentracije drugih lijekova koji se metaboliziraju tim putem poput varfarina, protu-upalnih lijekova (diklofenak, ibuprofen), antidijabetičkih lijekova (tolbutamid, glibenklamid), angiotenzin II tip 1 antagonista (sartani) te također amitriptilina, celekoksiba, fluoksetina, fluvastatina, tamoksifena i torasemida. Posebno je važno nadzirati istodobnu primjenu entakapona i varfarina zbog potencijalne opasnosti od krvarenja. Potencijalne interakcije opikapona rezultat su inhibicije CYP2C8 i CYP2C9 te organskog anionskog transportnog polipeptida (OATP). OATP-i su transmembranski transportni proteini koji su uključeni u eliminaciji brojnih lijekova iz probavnog sustava, bubrega, jetre te krvno-moždane barijere. Tipični supstrati OATP1B1 su statini, repaglinid, sartani, enalapril, benzilpenicilin, capsofungin, feksofenadin, metotreksat, no redukcija njihove eliminacije istodobnom primjenom entakapona nije potvrđena u kliničkim studijama.

Inhibitori monoamino oksidaze B

MAO-B inhibitori poput selegilina, razagilina i safinamida pojačavaju dopaminergičku aktivnost u strijatumu.

Inhibitori monoamino oksidaze (MAO) predstavljaju enzime na vanjskoj strani membrane mitohondrija koji imaju ulogu u metabolizmu monoamina. Dok su MAO-A prvenstveno izraženi u perifernom simpatičkom sustavu, MAO-B razgrađuju monoamine poput benzilamina i dopamina u središnjem živčanom sustavu. MAO-B inhibitori poput selegilina, razagilina i safinamida pojačavaju dopaminergičku aktivnost u strijatumu. Primjenjuju se kao monoterapija u ranoj fazi bolesti ili kao dodatna terapija u bolesnika s razvijenim simptomima bolesti. Selegilin je selektivni i ireverzibilni MAO-B inhibitor odobren kao dodatna terapija u liječenju Parkinsonove bolesti. Razagilin predstavlja drugu generaciju MAO-B inhibitora, uz izostanak metabolita amfetamina kao kod selegilina, te se može primijeniti kao monoterapija i dodatna terapija u liječenju Parkinsonove bolesti. Safinamid je dodatni potentni, reverzibilni MAO-B inhibitor koji je nedavno predstavljen kao moguća dodatna terapija u bolesnika s motoričkim fluktuacijama u sklopu Parkinsonove bolesti. Moguće nuspojave MAO-B inhibitora uključuju poremećaj krvnog tlaka (hipertenzija ili hipotenzija), bolove u trbuhu, glavobolju, omaglicu, simptome slične gripi, nesanicu, psihotične simptome uključujući poremećaj kontrole impulsa, opisuje se i moguća pojava melanoma. Bolesnici koji uzimaju meperidin, tramadol, metadon, propoksifen, dekstrometorfan, ciklobenzaprin ne bi trebali uzimati MAO-B inhibitore. Kombinacija MAO-B inhibitora s meperidinom i antidepresivima može dovesti do razvoja serotoninskog sindroma (nemir, rigor, hiperrefleksija, tresavica, autonomna nestabilnost, vrućica, mučnina, proljev, mioklonus, koma, rijetko rabdomioliza i smrt). Ipak, rezultati velike studije koja je uključivala 1504 bolesnika s Parkinsonovom bolesti nije pokazala pojave serotoninskog sindroma u skupinama bolesnika liječenih razagilinom ili selegilinom sa ili bez antidepresiva.

Razagilin se metabolizira preko CYP1A2 te njegova koncentracija u plazmi može ovisiti o inhibitorima (fluorokinolon, fluvoksamin, verapamil, amiodaron, kofein, valproat) ili induktorima (duhan, brokula, inzulin, modafinil, omeprazol, karbamazepin) CYP1A2. Dodatno, entakapon može povećati razgradnju razagilina do 28%. Postoje oprečni podaci o mogućnosti izazivanja kardiovaskularnih nuspojava kod primjene selegilina u kombinaciji s levodopom u smislu pojave teške ortostatske hipotenzije i gubitka svijesti. Interakcija selegilina sa ženskim hormonima može se očitovati u značajnom povećanju bioraspoloživosti selegilina kod istodobne primjene s oralnim kontraceptivima. Isti učinak nije pokazan kod primjene hormonske nadomjesne terapije u menopauzi. Safinamid može inhibirati BRCP (engl. breast resistance cancer protein) uslijed čega može doći do povećanja koncentracije brojnih lijekova u plazmi poput kemoterapeutika, prazosina, klorotiazida, pantoprazola i statina.

Monoamino-oksidaza je uključena u degradaciju tiramina koji nastaje fermentacijom u određenoj hrani poput ribe, sira, crvenog vina i čokolade. Tiramin ima indirektni simpatomimetički učinak i može dovesti do porasta krvnog tlaka. Primjena navedene hrane uz neselektivne MAO inhibitore (tranilcipromin) može biti životno ugrožavajuća uslijed hipertenzivne krize. Ipak, primjena selektivnih MAO-B inhibitora ne zahtijeva posebne dijetne restrikcije vezane za tiramin.

Amantadin

Amantadin učinkovito reducira diskinezije izazvane levodopom .

Amantadin predstavlja antagonist N-metil-D-aspartat (NMDA) receptora i inicijalno je primjenjivan kao antivirusni lijek u 1960-im godinama, no pokazano je da ima antidiskinetični učinak. Pokazano je da ima blagi učinak na simptome Parkinsonove bolesti te učinkovito reducira diskinezije izazvane levodopom. Mehanizam djelovanja nije u potpunosti jasan, ali mogao bi biti preko direktne stimulacije dopaminskih receptora uz inhibiciju ponovnog unosa dopamina, a pokazano je da ima i antikolinergička i antiglutaminergička svojstva. Treba ga oprezno primjenjivati u bolesnika s demencijom jer može izazvati ili pogoršati halucinacije. Od ostalih nuspojava može izazvati mučninu, omaglice, poremećaj spavanja, poremećaj kontrole ponašanja, ortostatsku disregulaciju, zamućen vid, leukopeniju i trombocitopeniju te vrlo rijetko srčane aritmije. Kontraindikacije za uvođenje amantadina su teško srčano zatajenje, atrio-ventrikularni blok 2. ili 3. stupnja, produljen QT interval (QTc > 420 ms), povijest ozbiljnih ventrikularnih aritmija.

Razmatrajući potencijalne interakcije, amantadin ne bi trebalo primjenjivati s lijekovima koji produžuju QT interval zbog opasnosti od nastanka opasnih aritmija. Postoje podaci o utjecaju tiazidskih diuretika na redukciju izlučivanja amantadina što može dovesti do povećanja njegove plazma koncentracije. Antikolinergički učinak amantadina treba uzeti u obzir kod starijih bolesnika s Parkinsonovom bolesti. Istodobna primjena drugih antikolinergika ili memantina može izazvati značajne antikolinergičke nuspojave, posebice halucinacije i delirij. Treba biti oprezan s primjenom amantadina kod bolesnika s anamnezom delirija i psihoza.

Sažetak

Levodopa, pramipeksol i amantadin daju se izuzetno oprezno kod bolesnika s teškim kardiovaskularnim oboljenjem ili aritmijama.

Liječenje Parkinsonove bolesti zahtjeva individualni pristup pri odluci o uvođenju i titriranju antiparkinsonskih lijekova, uzimajući u obzir i višestruke čimbenike poput interakcija između antiparkinsonskih i drugih lijekova te mogućih nuspojava lijekova. Od osobite je važnosti poznavanje svih bolesnikovih komorbiditeta i lijekova koje uzima u cilju pravovremenog otkrivanja mogućih nepovoljnih interakcija, nuspojava ili kontraindikacija. Anamnestički podaci i klinička slika mogu upućivati na postojanje značajnih komorbiditeta koji mogu utjecati na daljnje liječenje Parkinsonove bolesti poput znakova koronarne bolesti ili srčanog zatajenja (dispneja, periferni edemi), srčane aritmije (palpitacije), mentalnih poremećaja, znakova demencije, hipertenzije, polineuropatije (poremećaj osjeta, mišićna slabost, odsutni refleksi, senzorna ataksija). Svakako je potrebno ispitati postojanje najčešćih nuspojava antiparkinsonskih lijekova koje bolesnik uzima: psihijatrijskih simptoma (dopaminski agonisti, levodopa, MAO-B inhibitori, amantadin), edema (dopaminski agonisti), proljeva (COMT inhibitori), ortostatske hipotenzije (levodopa, dopaminski agonisti), polineuropatije (levodopa). Ukoliko se uoči postojanje lijekovima izazvane psihoze ili demencije potrebno ih je reducirati sljedećim redoslijedom: antikolinergici, triciklički antidepresivi, MAO-B inhibitori, amantadin, antidepresivi, dopaminski agonisti, COMT inhibitori te u konačnici levodopa. Levodopa, pramipeksol i amantadin daju se izuzetno oprezno kod bolesnika s teškim kardiovaskularnim oboljenjem ili aritmijama. Prije uvođenja amantadina i apomorfina potrebno je učiniti elektrokardiogram s obzirom da mogu izazvati produženje QT intervala te ga kasnije tijekom praćenja periodički ponavljati. Osobito je potreban oprez ukoliko se istodobno primjenjuju neki antidepresivi i neuroleptici koji također mogu izazvati produženje QT intervala. Sumnja na kliničko postojanje polineuropatije zahtjeva elektroneurografski pregled te laboratorijsku obradu.

Primjenom navedenih mjera uz uočavanje potencijalno štetnih interakcija lijekova te redukcije polifarmakoterapije, ukoliko je moguće, pridonijet ćemo sigurnijoj i kvalitetnijoj kontroli Parkinsonove bolesti.

Literatura

1. Poewe W, Seppi K, Tanner C, et al. Parkinson disease. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17013.
2. Santos Garcia D, Suarez Castro E, Exposito I, et al. Comorbid conditions associated with Parkinson disease: a longitudinal and comparative study with Alzheimer disease and control subjects. J Neurol Sci. 2017;373:210-5.
3. Wood LD. Clinical review and treatment of select adverse effects of dopamine receptor agonists in Parkinson disease. Drugs Ageing. 2010;27:295-310.
4. Muller-Rebstein S, Trenkwalder C, Ebentheuer J, et al. Drug safety analysis in the real-life cohort of Parkinson disease patients with polypharmacy. CNS Drugs. 2017;31(12):1093-1102.
5. Dalvi A, Ford B. Antiparkinsonian agents: clinicaly significant drug interactionas and adverse effects and their management. CNS Drugs. 1998;9(4):291-310.
6. Jost WH, Bruck C. Drug interactions in the treatment of Parkinson disease. J Neurol. 2002;249(3):24-29.
7. Perez-Lloret S, Rascol O. Efficacy and safety of amantadine for the treatment of L-DOPA-induced dyskinesia. J Neural Transmission. 2018;125(8):1237-1250.
8. Panisset M, Chen JJ, Rhyee SH, et al. Serotonin toxicity association with concomitant antidepressants and rasagiline treatment: retrospective study (STACCATO). Pharmacotherapy. 2014;34(12):1250-8.
9. Klietz M, Greten S, Wagner F, Hoglinger GU. Safety and tolerability of pharmacotherapies for Parkinson disease in geriatric patients. Drugs & Ageing. 2019;36(6):511-530.
10. Santiago JA, Bottero V, Potashkin JA. Biological and clinical implications of comorbidities in Parkinson disease. Front Ageing Neurosci. 2017;9:394.