Epidemiologija

Ukupni mortalitet od malignih bolesti je u padu. Zbog rane dijagnostike i sve uspješnijeg liječenja, dijagnoza maligne bolesti više ne znači smrtnu presudu

Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo broj osoba oboljelih od malignih bolesti u stalnom je porastu, što je u najvećoj mjeri rezultat povećanog očekivanog trajanja života i većeg broja osoba koje dostižu godine života u kojima se maligne bolesti češće pojavljuju. Svjetska zdravstvena organizacija predviđa da će se globalno broj oboljelih povećati s 18 milijuna u 2018. godini na 29,5 milijuna u 2040. godini, dok će broj umrlih porasti s 9,5 milijuna na 16,4 milijuna godišnje. Maligne bolesti drugi su najčešći uzrok smrti, odmah iza srčano-žilnih bolesti i odgovorne za 27% svih smrti u Hrvatskoj u 2018. godini. Kod osoba mlađih od 65 godina najčešći su uzrok smrti te uzrokuju preko 40% svih smrti u toj dobi. No, usprkos porastu broja oboljelih, ukupni mortalitet od malignih bolesti je u padu. Zbog rane dijagnostike i sve uspješnijeg liječenja, dijagnoza maligne bolesti više ne znači smrtnu presudu.

Važnost liječenja boli kod onkoloških bolesnika

Prema podacima Europskog onkološkog društva preko 70% onkoloških pacijenata susreće se s boli. Najopsežnija metaanaliza koja je obuhvatila ukupno 52 studije pokazala je da je prevalencija boli u bolesnika s karcinomom bila je vrlo visoka: 64% u bolesnika s metastatskom, uznapredovalom ili terminalnom bolešću; 59% u bolesnika koji su bili podvrgnuti liječenju raka i čak 33% u izliječenih bolesnika. Nadalje, više od jedne trećine bolesnika s boli ocijenilo je bol kao umjerenu do tešku (VAS > 4).

Neuropatska karcinomska bol

Gotovo 20% onkoloških bolesnika ima čistu neuropatsku bol, dok čak 40% ima miješanu nociceptivno-neuropatsku bol.

Neuropatska bol kod onkoloških bolesnika (NCP) je poseban problem budući da se rijetko ispravno dijagnosticira i pravilno liječi. Procjenjuje se da gotovo 20% onkoloških bolesnika ima čistu neuropatsku bol, dok čak 40% ima miješanu nociceptivno-neuropatsku bol. Nedavno je korejska multicentrična prospektivna studija izvijestila o učestalosti i utjecaju neuropatske karcinomske boli na kvalitetu života oboljelih od karcinoma. Bolesnici s ocjenom intenziteta boli prema vizualno-analognoj skali (VAS) ≥ 4 pokazali su veću prevalenciju neuropatske boli od onih s blagom boli (42,4% u usporedbi s 27,4%). Onkološki bolesnici kod kojih je potvrđen NCP izvijestili su o većoj učestalosti boli visokog intenziteta, značajnijem utjecaju na svakodnevne aktivnosti i lošijoj kvaliteti života nego oni koji nemaju NCP. Međutim, samo 49,6% bolesnika s umjerenim do teškim NCP-om primilo je pomoćne analgetike uključujući antidepresive i antikonvulzive.

Liječenje karcinomske boli tijekom COVID-19 epidemije

U današnje vrijeme pandemije COVID-19 onkološki se pacijenti susreću s dodatnim poteškoćama. Ograničeni podaci iz Kine, te donekle iz Italije i SAD-a ukazuju na povećani rizik komplikacija kod onkoloških bolesnika pozitivnih na SARS-CoV-2. Stoga je neophodno odvagnuti omjer rizika i koristi javljanja u medicinsku ustanovu i provođenja onkološkog liječenja. S obzirom na dobro organizirane Ambulante za liječenje boli u Hrvatskoj, moguća je telefonska konzultacija, gdje su specijalisti algolozi u radno vrijeme ambulanti na raspolaganju rizičnim skupinama bolesnika.

Patofiziologija karcinomske boli

Kada govorimo o „karcinomskoj boli“ najčešće podrazumijevamo bol uzrokovanu pritiskom tumora ili presadnica na okolna tkiva. Međutim, bol kod onkoloških pacijenata može nastati iz više razloga, no u osnovi nastaje istim mehanizmima kao i neonkološka bol. Patofiziološki razlikujemo dvije osnovne vrste boli:

• Nociceptivna bol - nastaje aktivacijom nociceptora u koži ili dubokim tkivima; bol je oštra, dobro lokalizirana. Može nastati i aktivacijom nociceptora unutarnjih organa zbog rastezanja ili infiltracije tumorom, kada je slabije lokalizirana, tupog karaktera.
• Neuropatska bol – nastaje zbog ozljede putova za prijenos boli u perifernom ili centralnom živčanom sustavu. Uzroci mogu biti tumorska infiltracija živčanih vlakana, ozljeda živaca terapijskim postupcima (kemoterapija, radioterapija, operacijski zahvat) te paraneoplastični sindromi. Tipični primjeri neuropatske boli su infiltracija brahijalnog živčanog spleta tumorima prsišta ili kompresija kralježničke moždine koštanim metastazama. Bol uzrokovana kemoterapijom dominantno je neuropatskog karaktera. Također, neki operacijski zahvati (mastektomija, torakotomija…) također imaju veliku učestalost neuropatske boli.

Ipak, kada govorimo o karcinomskoj boli najčešće ipak podrazumjevamo miješani tip boli, s nociceptivnim i neuropatskim obilježjima što je izrazito važno razumjeti kada pristupamo liječenju boli onkoloških pacijenata. Preporuka, primjerice, samo nesteroidnog protuupalnog lijeka takvom bolesniku znači primjenu visokih doza lijeka s ozbiljnim nuspojavama, a s minimalnim učinkom na smanjenje boli.

Kemoterapijom uzrokovana periferna neuropatija (chemotherapy-induced peripheral neuropathy - CIPN)

Mnogi kemoterapeutici mogu izazvati CIPN, od kojih su najčešća spojevi platine (cisplatin, oksaliplatin i karboplatin), taksani (taksol i docetaksel) i vinka alkaloidi (vinkristin i vinorelbin). Simptomi se kreću od rane boli nakon primjene lijeka, poput sindroma akutne boli izazvane paklitakselom i hladne alodinije nakon infuzije oksaliplatine, do kronične periferne senzorne neuropatije koja uključuje parestezije, bolnu hipoesteziju i katakada mišićnu slabost. CIPN je obično ovisan o dozi, s kumulativnim učincima, u distribuciji rukavica i čarapa. Nažalost, CPIN može trajati tjednima i mjesecima, čak i nakon prekida kemoterapije, a kod nekih se bolesnika nikada u potpunosti ne povuče.

Kronična bolna neuropatija uzrokovana radioterapijom

Radioterapija također može dovesti do oštećenja živčanog tkiva i obično se manifestira tjednima ili mjesecima, a katkada i godinama nakon provedenog zračenja. Etiologija nije u potpunosti jasna. Tipični primjer je bol u distribuciji brahijalnog pleksusa nakon zračenja karcinoma dojke ili pluća.

Anamneza i klinički pregled

Cilj liječenja boli: intenzitet boli na NRS (VAS) ljestvici 3 ili manji, minimum nuspojava, poboljšanje kvalitete življenja!

Kod pristupa svakom bolesniku s boli, da bismo mogli odabrati ispravan pristup liječenju, najprije je potrebno pokušati objektivizirati intenzitet boli. Postoje brojne ljestvice, ovisno o dobi i stanju bolesnika, no u praksi se najčešće primjenjuje numerička NRS ljestvica kojom se bol intenziteta NRS 0-3 karakterizira kao blaga, NRS 3-7 umjerena, na NRS 7-10 kao jaka. Potom je potrebno odrediti o kakvoj se vrsti boli radi budući da je pristup liječenju nociceptivne i neuropatske boli istoga intenziteta bitno različit. Dijagnozu neuropatske boli nije lako postaviti i objektivizirati i bazira se na ispravnoj anamnezi, kliničkom pregledu i dijagnostičkim testovima. U uporabi je više upitnika kojima nastojimo razlikovati nociceptivnu od neuropatske boli od kojih je u Hrvatskoj najrasprostranjeniji PainDETECT. Prema rezultatima upitnika neuropatska komponenta boli može biti malo vjerojatna, moguća ili vrlo vjerojatno prisutna. Klinički pregled obuhvaća analizu osjeta dodira, vibracije, te osjeta toplo/hladno. Kvantitativno senzorno testiranje provodi se samo u specijaliziranim ustanovama.

Farmakološko liječenje

Prva linija liječenja karcinomske neuropatske boli su gabapentin, pregabalin, duloksetin i triciklički antidepresivi.

Farmakološko liječenje obuhvaća opioidne i neopioidne analgetike te tzv. koanalgetike, samostalno ili u kombinaciji. Koanalgetici su lijekovi koji se uobičajeno koriste za liječenje drugih stanja i bolesti, ali u određenim uvjetima imaju analgetsko djelovanje i osnovni su lijekovi za liječenje neuropatske boli. Najčešće su iz skupine antidepresiva i antikonvulziva. U slučajevima bolne kompresije živca mogu se primjenjivati i kortikosteroidi. Prema hrvatskim i svjetskim smjernicama prva linija liječenja karcinomske neuropatske boli su gabapentin, pregabalin, duloksetin i triciklički antidepresivi. Osim učinka na smanjenje boli pokazali su i dobar učinak na poboljšanje sveukupne kvalitete života i poboljšanje sna, osobito pregabalin.

Invazivne metode liječenje karcinomske boli

Oko 10% onkoloških pacijenata trpi bol koja slabo odgovara na lijekove protiv boli ili ima neprihvatljive nuspojave. Jedna od mogućnosti je primjena invazivnih metoda uz konzultaciju specijalista algologa.

Multidisciplinarni pristup liječenju neuropatske boli

Liječenje neuropatske maligne boli predstavlja veliki izazov zbog široke etiologije, simptoma i patofizioloških mehanizama uključenih u njen nastanak. Nadalje, dugotrajna bol, osobito kod bolesnika s dijagnozom maligne bolesti ima značajan psihološki i socijalni učinak, s razvojem poremećaja spavanja, depresije, poremećenim odnosima s članovima obitelji, prijateljima, mogućnošću rada čime bolesnik ulazi u začarani krug s posljedičnim daljnjim pogoršanjem boli.

Multidisciplinarni timski pristup koji obuhvaća liječnike i zdravstvene djelatnike više struka (onkolog, algolog, psiholog, radni terapeut…) s primjenom više famakoloških i nefarmakoloških metoda liječenja prepoznat je kao ključni način liječenja takvog bolesnika.

Literatura

1.https://www.hzjz.hr/aktualnosti/svjetski-dan-raka-2020/
2.van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG et al.Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol 2007; 18: 1437–1449
3.Oh SY, Shin SW, Koh SJ, et al. Multicenter, cross-sectional observational study of the impact of neuropathic pain on quality of life in cancer patients. Support Care Cancer. 2017;25:3759–3767.
4.Yoon SY, Oh J. Neuropathic cancer pain: prevalence, pathophysiology, and management. Korean J Intern Med. 2018;33(6):1058–1069. doi:10.3904/kjim.2018.162
5.Persoli Gudelj M, Juretić A, Lončarić Katušin M, Smjernice za liječenje karcinomske boli odraslih, HDLB – HLZ, Bol, 2011, 1(2); 1-14.)
 
 
 
Literatura:
1.       https://www.hzjz.hr/aktualnosti/svjetski-dan-raka-2020/
2.      van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG et al.Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol 2007; 18: 1437–1449
3.      Oh SY, Shin SW, Koh SJ, et al. Multicenter, cross-sectional observational study of the impact of neuropathic pain on quality of life in cancer patients. Support Care Cancer. 2017;25:3759–3767.
4.      Yoon SY, Oh J. Neuropathic cancer pain: prevalence, pathophysiology, and management. Korean J Intern Med. 2018;33(6):1058–1069. doi:10.3904/kjim.2018.162
5.      Persoli Gudelj M, Juretić A, Lončarić Katušin M, Smjernice za liječenje karcinomske boli odraslih, HDLB – HLZ, Bol, 2011, 1(2); 1-14.)