Uvod

Pandemija nove koronavirusne bolesti 2019 (COVID-19) uzrokovana teškim akutnim respiratornim sindromom koronavirus 2 (eng. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2, SARS-CoV-2) izazvala je stotine tisuća smrtnih slučajeva (1). Kao odgovor na brzo rastući broj objavljenih studija o COVID-19, ovaj članak osigurava pravovremeni i sveobuhvatni pregled informacija u organiziranom formatu. Posebno ističe utjecaj pandemije COVID-19 na žene, djecu i mlade o čemu do sada ima ograničen broj informacija. Nadalje, usprkos sve većem broju studija o utjecaju COVID-19 na bolesnike s kardiovaskularnim bolestima, iste su često fragmentirane i bez jasnih smjernica za kliničku praksu te je naglasak ovoga članka i na zbrinjavanju kardiovaskularnih bolesnika za vrijeme pandemije kao i na mogućim kardiovaskularnim komplikacijama.

Spolne razlike COVID-19 infekcije

Teži ishod u muškaraca povezuje se s učestalijim komorbiditetima i negativnim životnim navikama (kardiovaskularne bolesti, pušenje, zlouporaba alkohola) koje prevladavaju kod muškaraca.

Iako omjer spolova osoba zaraženih COVID-19 varira, podaci iz Kine sugeriraju da su stope smrtnosti više kod muškaraca nego kod žena (2). S druge strane, sve je više informacija da bi žene mogle biti izložene i potpuno drugačijoj opasnosti tijekom pandemije. Raste zabrinutost zbog porasta obiteljskog nasilja tijekom vremena izolacije. Nadalje, kako bi se limitiralo širenje zaraze došlo je do privremenog smanjenja ili čak prekida rada različitih ginekoloških ambulanti, seksualnog i reproduktivnog savjetovanja, prenatalne i postnatalne skrbi za trudnice što sve ima negativni utjecaj na dugoročno zdravlje žene.

Utjecaj COVID-19 infekcije na trudnice nedovoljno je poznat. Postavlja se pitanje može li jedinstveno „imunološko“ stanje uzrokovano trudnoćom povećati osjetljivost trudnica na COVID-19 (3). Na osnovi dostupnih podataka, trudnice, koje su se zarazile sa SARS-CoV-2, imale su uglavnom blage simptome te se čini da imaju isti rizik kao i žene koje nisu trudne što uključuje dobar ishod i za majku i za novorođenče (3). Ipak, dosadašnji radovi su većinom iznosili slučajeve zaraze u trećem tromjesečju, dok su virusne infekcije tijekom trudnoće obično intenzivnije tijekom prvih 20 tjedana. (3) Američko udruženje ginekologa predlaže stoga primjenu fizičkog distanciranja trudnica tijekom trajanja pandemije. (4) Trudnice sa sumnjom ili potvrđenom dijagnozom na COVID-19 trebaju biti izolirane u specijaliziranoj ginekološkoj ustanovi i ne smiju dojiti 14 dana nakon rođenja djeteta. Trenutno nema dovoljno dokaza o vertikalnom prijenosu virusa na dijete tijekom prirodnog poroda. Međutim, nakon poroda preporuča se izolirati novorođenče od zaražene majke. SARS-CoV-2 nije otkriven u majčinom mlijeku, ali majke trebaju biti vrlo oprezne i suzdržati se od dojenja kako bi spriječile zarazu respiratornim kapljicama zbog bliskog kontakta (5). Budući da je COVID-19 nova zarazna bolest, nema jasnih smjernica za liječenje trudnica. Trudnice su liječene ribavirinom, kortikosteroidima i antibioticima. Remdesivir i drugi antivirusni lijekovi također su korišteni za liječenje trudnica; međutim, njihova sigurnost i učinkovitost nisu dokazani. Liječenje kortikosteroidima potrebno je individualno prilagoditi. Postoje izvještaji da hidroksiklorokin prolazi kroz placentu; međutim, toksičnost za fetus nije bila otkrivena u njegovoj dosadašnjoj primjeni u prevenciji malarije (4, 5).

Epidemiologijakliničke manifestacije i liječenje djece s COVID-19

Djeca uglavnom imaju vrlo blage simptome te mogu također predstavljati i rezervoar virusa.

Početkom travnja 2020. zabilježeno je gotovo milijun potvrđenih slučajeva COVID-19 infekcije širom svijeta, od čega su 1 - 5% djeca, ali vjeruje se da bi taj postotak mogao biti i podcijenjen zbog blažih kliničkih simptoma i manjeg broja testiranja djece (6, 7). U većini slučajeva virusni se prijenos događa unutar obiteljskog okruženja. U skladu s izvještajima Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) razdoblje inkubacije u djece je najčešće između 2 i 10 dana, sve dobne skupine mogu se zaraziti, a učestalost zaraze je viša u dječaka nego djevojčica (8). Infekcija u djece se uglavnom manifestira kašljem, faringealnim eritemom i temperaturom (37,5 - 39 ℃). Proljev, povraćanje, rinoreja, umor i mijalgija su druga uobičajena obilježja (6). Teška bolest (dispneja, cijanoza, desaturacija kisikom <92%) i kritična bolest (uključujući akutni respiratorni distres sindrom, šok i zatajivanje organa) prijavljeni su u 5,2% i 0,6% slučajeva, s većom prevalencijom u djece starije od 1 godine (9). Na sreću, mladi pacijenti se obično oporave 1 - 2 tjedna nakon pojave simptoma. Tek sporadični slučajevi trebaju intenzivnu njegu i/ili imaju smrtni ishod, prvenstveno djeca s već postojećom osnovnom bolesti (6). Patološki laboratorijski nalazi rjeđi su nego kod odraslih te je broj bijelih krvnih zrnaca općenito unutar granica normale kao i vrijednosti C-reaktivnog proteina i prokalcitonina (8).

Liječenje je prvenstveno potporno i uključuje mirovanje u krevetu, adekvatni unos kalorija i tekućine. U slučaju temperature > 38,5 °C preporuča se fizičko hlađenje i antipiretici kao što su ibuprofen ili paracetamo (acetaminofen), a u slučaju hipoksije primjena kisika (10). U djece s izraženijim simptomima jedini antivirusni lijek, koji se jasno preporučuje, je interferon-alfa u obliku nebulizatora (11). Potreban je oprez kod bolesnika mlađih od 2 mjeseca, a kontraindiciran je kod klirensa kreatinina < 50 mL/min, neurološke bolesti, srčanog zatajivanja ili aplastične anemije. Kombinacija lopinavir/ritonavir (LPVr) također je mogući izbor u liječenju. Može se koristiti u bolesnika starijih od 6 mjeseci (Kina) ili od 14 dana (SAD). Kontraindiciran je u djece s teškim zatajenjem jetre ili žuticom (11). Ribavirin se obično koristi u kombinaciji; može se koristiti kod djece starije od 3 godine (SAD i Europa) ili od 6 godina (Kina), ali se ne preporučuje ako je klirens kreatinina < 50 mL/min i trebao bi se izbjegavati u djece sa srčanim bolestima (11). Antibiotici, kortikosteroidi, mehanička ventilacija i druge invazivne opcije, poput ekstrakorporalne membranske oksigenacije (EMCO), potrebno je primjenjivati oprezno u najtežim slučajevima (12).

COVID-19: Utjecaj na populaciju mladih i osoba srednje životne dobi

Prema dostupnim dokazima viremija može trajati do 37 dana od početka bolesti u odraslih i može se zadržati duže u gastrointestinalnom traktu mlađih bolesnika.

Prva izvješća Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) i Kineskog centra za kontrolu i prevenciju bolesti govore da se stopa hospitalizacije u odraslih u dobi 20 - 50 godina kreće od 29 - 70,2% i čini 44,3% svih prijavljenih slučajeva. (2) Nedavni podaci potvrđuju da su većina zaraženih i hospitaliziranih zbog SARS-CoV-2 upravo mlađi bolesnici i bolesnici srednjih godina. Inicijalni podaci pokazali su da mladi i ljudi srednjih godina (20 - 50 godina) imaju većinom asimptomatski ili blagi klinički tijek te mogu biti tzv. „pasivni transmiteri“ bolesti (13). Ipak, noviji podaci, koji uključuju 4 226 slučajeva COVID-19 objavljeni 17. ožujka 2020., pokazuju zabrinjavajući tren u stopi hospitalizacije pojedinaca u dobi od 20 - 44 godine (14). Hospitalizacije u toj dobnoj skupini iznosile su i do 20% s čak 4,2% hospitalizacija u jedinici intenzivnog liječenja (ICU) (14).

Također, multicentrično izvješće iz Kine o 1 099 hospitaliziranih osoba s COVID-19 pokazuje da je 55% bolesnika imalo između 15 i 49 godina, a 41% njih imalo je težak klinički tijek bolest, uključujući 18,5% kojima je bilo potrebno intenzivno liječenje i/ili mehanička ventilacija, s potencijalno smrtnim ishodom (15). Iako je smrtnost u bolnici među mlađim bolesnicima niska (0,2 - 0,4%), rezultati sugeriraju da nisu tako otporni na bolest kao što je ranije izvještavano (15). Također, dosadašnje studije su pokazale da je stopa komorbiditeta, poput hipertenzije i dijabetesa, u bolesnika i mlađe životne dobi usporediva sa starijim bolesnicima te time i rizikom za lošiju prognozu (15). Isto tako, radiološke značajke ozljede pluća s virusom slične su onima u starijih bolesnika, uključujući nalaz zrnatog stakla (engl. ground glass) i zadebljanje interlobularnih septi, subpleuralne linije i zadebljanje pleure. Ipak, manji je opseg zahvaćenosti pluća (16). Nadalje, unatoč supkliničkom ili blagom kliničkom tijeku akutne infekcije u mlađih osoba, dugoročne respiratorne posljedice COVID-19 neizbježno su iste kod mladih osoba i starih bolesnika. Doista, plućna fibroza prisutna je u 30 - 45% bolesnika i predviđa se da će postati veliki teret zdravstvene skrbi u sljedećim desetljećima (16). Pod pretpostavkom da će se mlađi pacijenti oporaviti i otpustiti brže od starijih, druga realna prijetnja je nepoznato trajanje viremije u ovoj populaciji.

Skrb za kardiovaskularne bolesnike tijekom COVID-19 pandemije

Kardiološki odjeli širom svijeta razvili su posebne protokole kako bi osigurali najbolje pružanje hitne kardiološke skrbi uz očuvanje bolničkih resursa i minimiziranje mogućnosti transmisije infekcije između bolesnika i osoblja.

Pružanje neophodne kardiovaskularne skrbi za vrijeme trenutne pandemije COVID-19 je imperativ. Zbrinjavanje hitnih kardiovaskularnih stanja ne smije biti ugroženo zbog prisutnosti virusa. Bolnice su se do sada već strateški prilagodile za prijem rastućeg broja bolesnika s COVID-19 bez da to negativno utječe na zbrinjavanje ostalih hitnih bolesnika. Kardiološki odjeli širom svijeta razvili su posebne protokole kako bi osigurali najbolje pružanje hitne kardiološke skrbi uz očuvanje bolničkih resursa i minimiziranje mogućnosti transmisije infekcije između bolesnika i osoblja. Kardiološka društva (American College of Cardiology i European Society of Cardiology) pružili su smjernice i obrazovne resurse za zbrinjavanje kardiovaskularnih bolesnika za vrijeme pandemije COVID-19 (18).

Kardiološka hitna skrb mora uključivati:

1. Bolničku skrb za infarkt miokarda; zatajivanje srca klase IV; zbrinjavanje nekontroliranih aritmija; zbrinjavanje infektivnog endokarditisa.

2. Mogućnost primarne perkutane koronarne intervencije (PCI) (bol u prsima <12 sati i STEMI)

3. Mogućnost hitne implantacije elektrostimulatora za simptomatski atrioventrikularni blok, implantaciju ICD uređaja za sekundarnu prevenciju nagle srčane smrti i pravovremenu zamjenu baterije elektrostimulatora.

4. Mogućnost ablacije zbog nekontrolirane maligne aritmije, zbrinjavanje NSTEMI infarkta miokarda, mogućnost resinkronizacijske terapije te invazivnih procedura na srčanim zaliscima.

Rad kardiovaskularnih ambulanti

Korištenje telemedicine u doba pandemije može pomoći kao sredstvo za procjenu stanja bolesnika i trijažu (18). Liječnik tako može dobiti uvid u stanje bolesnika koje zahtijeva hitno zbrinjavanje. Isto tako može procijeniti stanje koje je stabilno te koje može čekati redovni ambulantni pregled po smirivanju pandemije.

Telemedicina je izvrsna pomoć tijekom pandemije i fizičke izolacije. Služi kako bi se smanjio direktni kontakt i time rizik od prenošenja infekcije između bolesnika i zdravstvenih djelatnika. Također, služi kako bi se spriječilo primanje u bolnicu i prijenos COVID-19 infekcije među ranjivim bolesnicima sa zatajivanjem srca.

Kardiovaskularne komplikacije COVID-19

COVID-19 primarno zahvaća pluća, međutim, može rezultirati i srčanim komplikacija. Postoje tri potencijalna mehanizma zahvaćanja srčanog mišića:

1. COVID-19 može posredno negativno utjecati na srčani mišić zbog prekomjernog upalnog odgovora imunološkog sustava.

2. Virus može potencijalno uzrokovati izravnu ozljedu invazijom kardiomiocita, iako to do sada nije dokazano u patološkim studijama.

3. Teška hipoksija zbog akutnog respiratornog oštećenja (ARDS) može rezultirati i ozljedom miokarda uslijed povećane potrebe miokarda za kisikom (19).

Kardiovaskularne komplikacije su relativno česte u sklopu COVID-19 infekcije i češće su prisutne u kritično bolesnih. U relativno recentno objavljenoj kliničkoj studiji bolesnika s COVID-19 aritmija, šok i akutna ozljeda miokarda (definirana kao povećanje razine troponina) bili su prisutni u 16,7%, 8,7% i 7,2%, sa značajno višom prevalencijom među pacijentima koji su zahtijevali intenzivno liječenje (20). Uz to, radovi na bolesnicima s teškim oblikom COVID-19 bolesti pokazali su povišene vrijednosti NT-proBNP i troponina u 27,5% i 10% (21). Stanje bolesnika sa SARS-CoV-2 infekcijom može se rapidno pogoršati s nastankom akutnog respiratornog distres sindroma, septičkog šoka, zatajenjem organa i fulminantnim miokarditisom. Pažnju treba obratiti na bolesnike s povišenom razinom srčanog troponina i novonastalom aritmijom. Važno je napomenuti da klinička slika infekcije može oponašati infarkt miokarda s promjenama u EKG-u uz čak ST elevaciju bez koronarne opstruktivne bolesti. Nacionalna zdravstvena komisija Kine (NHC) izvijestila je da je među pacijentima, koji su umrli od COVID-19, bez prethodne osnovne kardiovaskularne bolesti 11,8% imalo oštećenje srca s povišenim razinama troponina ili zatajivanjem srca tijekom hospitalizacije (22). Nadalje, objavljena su i izvješća o komplikacijama COVID-19 pneumonije sa srčanom tamponadom, mioperikarditisom, kao i plućnom embolijom. Na navedeni klinički slijed potrebno je misliti u bolesnika koji se progresivno respiratorno pogoršavaju te ih na vrijeme dijagnosticirati i liječiti (23, 24).

Zaključak

Ovaj članak obuhvaća različite grupe bolesnika s COVID-19, njihove kliničke manifestacije te mogućnosti liječenja. Naše znanje o SARS-CoV-2 još uvijek je ograničeno i hitno je potrebno daljnje istraživanje, prvenstveno u smjeru pronalaska adekvatne terapije. Kao podsjetnik za sve nas: iako je lako koristiti različite on-line informacije na različitim web stranicama i društvenim medijima, važno je znati kojim izvješćima možemo vjerovati. Stoga, nacionalne i internacionalne zdravstvene organizacije, kao i znanstveni časopisi, imaju odgovornost pružati točna znanja i izbjegavati dezinformacije koje će dovesti do zablude kako liječnika tako i pacijenata.

Literatura

1. Wang C, Horby PW, Hayden FG, et al. A novel coronavirus outbreak of global health concern. Lancet 2020; 395(10223): 470-473.
 
2. Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID-19) in China. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2020 Feb 17;41(2):145-151.
 
3. Qiao J. What are the risks of COVID-19 infection in pregnant women? Lancet 2020; 395(10226): 760-762.
 
4. Yu N, Li W, Kang Q, et al. Clinical features and obstetric and neonatal outcomes of pregnant patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective, single-centre, descriptive study. J. Lancet Infect Dis. Epub ahead of print 24 Mar 2020. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30176-6.
 
5. Karimi-Zarchi M, Neamatzadeh H, Dastgheib SA, et al. Vertical Transmission of Coronavirus Disease 19 (COVID-19) from Infected Pregnant Mothers to Neonates: A Review. Fetal Pediatr Pathol 2020; 2: 1-5.
 
6. Ludvigsson JF. Systematic review of COVID-19 in children shows milder cases and a better prognosis than adults. Acta Paediatr. Epub ahead of print 23 Mar2020. doi: 10.1111/apa.15270.
 
7. Qiu H, Wu J, Hong L, et al. Clinical and epidemiological features of 36 children with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Zhejiang, China: an observational cohort study. Lancet Infect Dis. Epub ahead of print 25 Mar 2020. pii: S1473-3099(20)30198-5. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30198-5.
 
8. Zimmermann P, Curtis N. Coronavirus Infections in Children Including COVID-19. An Overview of the Epidemiology, Clinical Features, Diagnosis, Treatment and Prevention Options in Children. Pediatr Infect Dis J 2020; doi 10.1097/INF.0000000000002660.
 
9. Dong Y, Mo X, Hu Y et al. Epidemiological Characteristics of 2143 pediatric patients With 2019 Coronavirus Disease in China. Pediatrics. Epub ahead of print March 2020; doi: 10.1542/peds.2020-0702.
 
10. Shen K, Yang Y, Wang T et al. Diagnosis, treatment, and prevention of 2019 novel coronavirus infection in children: experts’ consensus statement. World J Pediatr. Epub ahead of print 7 Feb 2020. doi: 10.1007/s12519-020-00343-7.
 
11. Wang Y, Zhu LQ. Pharmaceutical care recommendations for antiviral treatments in children with coronavirus disease 2019. World J Pediatr. Epub ahead of print 12 Mar 2020. doi: 10.1007/s12519-020-00353-5.
 
12. Chen ZM, Fu JF, Shu Q et al. Diagnosis and treatment recommendations for pediatric respiratory infection caused the 2019 novel coronavirus. World J Pediatr. Epub ahead of print 5 Feb 2020. doi: 10.1007/s12519-020-00345-5.
 
13. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395: 1054–62.
 
14. Giwa A, Desai A, Duca A. Novel 2019 Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19): An Updated Overview for Emergency Clinicians. Emerg Med Pract. 2020 May 1;22(5):1-28
 
15. Guan, Ni, Yu Hu, W. Liang, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. NEJM 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032.
 
15. Liu K, Chen Y, Lin R, et al. Clinical features of COVID-19 in elderly patients: A comparison with young and middle-aged patients. Journal of Infection. Epub ahead of print 27 March 2020. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.03.005
 
16. Zhu T, Wang Y, Zhou S, et al. A Comparative Study of Chest Computed Tomography Features in Young and Older Adults With Corona Virus Disease (COVID-19). J Thorac Imaging. Epub ahead of print 21 March 2020. DOI:10.1097/RTI.0000000000000513.
 
17. Xu Y, Li X, Zhu B, et al. Characteristics of pediatric SARS-CoV-2 infection and potential evidence for persistent fecal viral shedding. Nature Medicine 2020 Apr;26(4):502-505.
 
18. Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B, et al. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. J Am Coll Cardiol. Epub ahead of print 18 Mar 2020. pii: S0735-1097(20)34637-4doi: 10.1016/j.jacc.2020.03.031.
 
19. Tan W, Jamil A. The cardiovascular burden of coronavirus disease 2019 (COVID-19) with a focus on congenital heart disease. Int J Cardiol. Epub ahead of print 28 Mar 2020. pii: S0167-5273(20)31593-X. doi: 10.1016/j.ijcard.2020.03.063.
 
20. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 in Wuhan. JAMA 2020; 323(11): 1061-1069.
 
21. Chen C, Zhou Y, Wang DW. SARS-CoV-2: a potential novel etiology of fulminant myocarditis. Herz. Epub ahead of print 5 Mar 2020. doi: 10.1007/s00059-020-04909-z.
 
22. Zheng YY, Ma YT, Zhang JY, et al. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol. Epub ahead of print 5 Mar 2020. doi: 10.1038/s41569-020-0360-5.
 
23. Hua A, O'Gallagher K, Sado D, et al. Life-threatening cardiac tamponade complicating myo-pericarditis in COVID-19. Eur Heart J. Epub ahead of print 30 Mar 2020. doi:10.1093/eurheartj/ehaa253.
 
24. Danzi GB, Loffi M, Galeazzi G, et al. Acute pulmonary embolism and COVID-19 pneumonia: a random association? Eur Heart J. Epub ahead of print 30 Mar 2020 Mar. doi:10.1093/eurheartj/ehaa254.