Trenutno ne znamo jesu li osobe s multiplom sklerozom (MS) izložene povećanom riziku od infekcije COVID-19, stoga preporuke za liječenje u uvjetima epidemije treba individualno razmotriti obzirom na aktivnost bolesti, dob oboljele osobe, pridružene komorbiditete te daljnji razvoj epidemiološke situacije.
Uvod
Zahvaljujući velikom napretku terapijskih mogućnosti, za liječenje oboljelih od MS-a danas su nam dostupni brojni lijekovi koji modificiraju tijek bolesti (DMT – disease modifying therapy) na način da usporavaju progresiju i sprečavaju razvoj onesposobljenosti bolesnika.
Multipla skleroza (MS) je kronična upalna demijelinizacijska bolest središnjeg živčanog sustava (SŽS) od koje u svijetu boluje oko 2,5 milijuna ljudi, a u Republici Hrvatskoj ima više od 6000 oboljelih. Uglavnom se pojavljuje između 18. i 50. godine života, najčešće u trećem desetljeću života i predstavlja najčešći uzrok netraumatske neurološke onesposobljenosti kod mladih odraslih osoba. Zahvaljujući velikom napretku terapijskih mogućnosti, za liječenje oboljelih od MS-a danas su nam dostupni brojni lijekovi koji modificiraju tijek bolesti (DMT – disease modifying therapy) na način da usporavaju progresiju i sprečavaju razvoj onesposobljenosti bolesnika.
Trenutno nema dokaza o tome kako infekcija virusom COVID-19 utječe na oboljele od MS-a, no liječenje DMT-om u uvjetima epidemije koronavirusa predstavlja veliki izazov ponajprije zbog činjenice što na globalnoj razini ne postoje ranija iskustva s ovakvom epidemijom.
Preporuke za nastavak DMT-a u uvjetima epidemije COVID-19
Iako sama MS ne mijenja imunološki status oboljelih, uzimanje DMT-a može značajno utjecati na mogućnost imunološkog odgovora na virusnu infekciju, što prvenstveno ovisi o vrsti DMT-a.
Preporuke za nastavak DMT-a u uvjetima epidemije koronavirusa temelje se na mišljenju stručnjaka iz organizacije MSIF-a (Multiple Sclerosis International Federation).
Imunomodulacijski lijekovi, kao što su interferon beta, glatiramer acetat, teriflunomid i dimetilfumarat, ne utječu značajno na sposobnost imunološkog odgovora te se liječenje ovim lijekovima smatra sigurnim i nije potreban prekid liječenja. Liječenje dimetilfumaratom može uzrokovati nuspojavu u vidu limfopenije koja nije kontraindikacija za nastavak liječenja ukoliko se radi o blagoj limfopeniji 1. i 2. stupnja. U slučaju značajne limfopenije 3. ili 4. stupnja, kada je apsolutni broj limfocita ispod 500/mm3, potrebno je konzultirati nadležnog neurologa u vezi nastavka liječenja.
Liječenje fingolimodom dovodi do preraspodjele i zadržavanja limfocita u limfnim čvorovima što rezultira smanjenom razinom limfocita u perifernoj krvi, a to potencijalno može povećati rizik od infekcija. S obzirom na povećani rizik od reaktivacije MS-a nakon prekida liječenja, ne preporuča se prekidanje uzimanja fingolimoda. Isto vrijedi i za ostale lijekove iz skupine modulatora sfingozin 1-fosfat receptora (siponimod, ponesimod, ozanimod).
Natalizumab sprečava ulazak limfocita u središnji živčani sustav i ne utječe na sposobnost imunološkog odgovora na sistemsku infekciju. S obzirom da se navodi kako koronavirus do sada nije pokazao neurotropne karakteristike, odnosno ne uzrokuje infekciju središnjeg živčanog sustava, (napomena: do pisanja ovog članka opisan je jedan slučaj akutnog nekrotizirajućeg encefalitisa (ANE) u COVID-19 pozitivnog bolesnika), liječenje natalizumabom smatra se sigurnim te se ne preporuča prekid liječenja osobito zbog rizika od reaktivacije MS-a nakon prekida liječenja.
Imunorekonstitucijska terapija, kojoj pripadaju alemtuzumab i kladribin, dovodi do deplecije T i B limfocita uz njihov postupni oporavak koji traje više mjeseci ovisno o lijeku i podvrsti limfocita. S obzirom da je u periodu od nekoliko mjeseci nakon primjene kladribina i alemtuzumaba sposobnost imunološkog odgovora na virusnu infekciju snižena, osobama koje su primile prvi ciklus liječenja preporuča se odgoda idućeg ciklusa liječenja.
Okrelizumab selektivno djeluje na B limfocite uzrokujući njihovu dugotrajnu depleciju. Iako je za svladavanje virusne infekcije prvenstveno bitna T stanična imunost, izražena deplecija B limfocita predstavlja umjereno povećani rizik od infekcija te se preporuča odgoda idućeg ciklusa liječenja.
Osobe koje su unazad nekoliko mjeseci započele ili primile drugi ciklus liječenja alemtuzumabom ili kladribinom te osobe koje su na terapiji fingolimodom ili okrelizumabom, trebaju poduzimati osobite mjere opreza od infekcije COVID-19.
Preporuke za nastavak ili odgodu DMT-a u uvjetima epidemije COVID-19
|
1. IMUNOMODULATORI - nije potreban prekid liječenja
2. LIJEKOVI KOJI OGRANIČAVAJU KRETANJE UPALNIH STANICA - ne preporuča se prekid liječenja zbog rizika od reaktivacije MS-a
3. LIJEKOVI KOJI DOVODE DO DEPLECIJE IMUNOSNIH STANICA - preporuča se odgoda do idućeg ciklusa liječenja
|
IFN – interferon-beta; GA – glatiramer acetat; TERI – teriflunomid; DMF – dimetilfumarat; FNG – fingolimod; NTL – natalizumab; ALM – alemtuzumab; CLD – kladribin; OCR – okrelizumab
Preporuke za izbor inicijalnog DMT-a u uvjetima epidemije COVID-19
Bolesnici s novootkrivenom MS-om mogu započeti liječenje imunomodulacijskim lijekovima 1. linije, a to su interferon beta, glatiramer acetat, teriflunomid i dimetilfumarat uz pojačani oprez kod bolesnika na terapiji dimetilfumaratom kojima se preporuča redovito praćenje razine limfocita. Također se može započeti liječenje natalizumabom, dok se početak liječenja fingolimodom, kladribinom, alemtuzumabom i okrelizumabom preporuča odgoditi uz napomenu da će započinjanje liječenja nekim do navedenih lijekova ovisiti o daljnjem razvoju epidemiološke situacije.
Preporuke za MS bolesnike pozitivne na koronavirus
MS bolesnici, kod kojih je dokazana COVID-19 infekcija, trebaju prekinuti uzimanje bilo kojeg DMT-a do oporavka, odnosno negativnog nalaza na koronavirus stoji u trenutnim preporukama Hrvatskog neurološkog društva. Nakon što nastupi klinički oporavak uz negativan nalaz PCR-a na koronavirus, potrebno je konzultirati nadležnog neurologa radi mogućnosti nastavka DMT-a. Međutim, kod svakog bolesnika je potreban individualan pristup.
Ukoliko osoba s multiplom sklerozom i dokazanom COVID-19 infekcijom razvije neurološko pogoršanje, potrebno je utvrditi radi li se o relapsu osnovne bolesti ili pseudorelapsu koji podrazumijeva pogoršanje postojećeg neurološkog deficita uslijed febrilnog stanja i akutne infekcije, a ne reaktivacije osnovne bolesti. Razlikovanje relapsa od pseudorelapsa temelji se prvenstveno na kliničkom pregledu, a u slučaju da klinička prosudba nije dostatna, preporuča se dodatna MR obrada.
Zaključak
Sve osobe s MS-om, bez obzira uzimaju li DMT ili ne, trebaju voditi računa o riziku infekcije koronavirusom, raditi od kuće kada je to moguće, izbjegavati rizične kontakte te voditi računa o higijeni. Također, povećan oprez potreban je kod osoba s MS-om koje su teško pokretne, starije životne dobi te kod osoba koje imaju od ranije poznate plućne bolesti.
Trenutno ne znamo jesu li osobe s MS-om izložene povećanom riziku od infekcije COVID-19, stoga preporuke za liječenje u uvjetima epidemije treba individualno razmotriti obzirom na aktivnost bolesti, dob oboljele osobe, pridružene komorbiditete te daljnji razvoj epidemiološke situacije. Prije donošenja odluke o eventulanom prekidu/promjeni DMT-a nužno je konzultirati nadležnog neurologa i nikako se ne preporuča da oboljela osoba samostalno odlučuje o prekidu liječenja. Izbor inicijalnog DMT-a i strategiju liječenja treba pažljivo razmotriti u kontekstu činjenice da, osim rizika od infekcije koronavirusom, postoji i rizik od neliječenja MS-a, odnosno rizik od prekida DMT-a koji može dovesti do reaktivacije osnovne bolesti, naročito u slučaju liječenja natalizumabom i fingolimodom. Također, ne treba zaboraviti da se strategija liječenja MS-a u novije vrijeme temelji na načelu „vrijeme je mozak“ što podrazumijeva proaktivno liječenje s ciljem dugoročnog zaustavljanja aktivnosti i progresije bolesti (NEDA – no evidence of disease activity). Ova načela liječenja temelje se na dokazima i ne bi ih trebalo odbaciti u kontekstu potencijalnog, ali još uvijek nedefiniranog rizika od infekcije COVID-19 za osobe s MS-om.
Sve osobe s MS-om, bez obzira uzimaju li DMT ili ne, trebaju voditi računa o riziku infekcije koronavirusom, raditi od kuće kada je to moguće, izbjegavati rizične kontakte te voditi računa o higijeni. Također, povećan oprez potreban je kod osoba s MS-om koje su teško pokretne, starije životne dobi te kod osoba koje imaju od ranije poznate plućne bolesti obzirom da takve osobe imaju povećani rizik od razvoja komplikacija COVID 19 infekcije.
Literatura
1. Giovannoni G et al. The COVID-19 pandemic and the use of MS disease-modifying therapies. Mult Scler Relat Disord 2020; Mar 27:102073. doi: 10.1016/j.msard.2020.102073 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7138156/
2. https://cdn.ymaws.com/www.theabn.org/resource/collection/6750BAE6-4CBC-4DDB-A684-116E03BFE634/ABN_Guidance_on_DMTs_for_MS_and_COVID19_APPROVED_11_March.pdf
3.https://www.nationalmssociety.org/coronavirus-covid-19-information
4. https://medicaldialogues.in/neurology-neurosurgery/cases/first-case-of-encephalitis-linked-to-covid-19-reported-64597https://www.medscape.com/viewarticle/928069
