Uvod

Kako se starije osobe u izolaciji ne bi osjećale napuštenima i osamljenima, preporučeno je održavanje čestih socijalnih kontakata na sve moguće načine što ih pruža suvremena tehnologija (telefon, mobitel, e-mail, skype).

Već u samim počecima širenja COVID-19 epidemije starija populacija je prepoznata kao rizična za razvoj težeg oblika bolesti s mogućim smrtnim ishodom. Stoga ne čude brojne preporuke upućene široj javnosti s različitih govornica o načinima ponašanja sa starijim osobama za vrijeme COVID-19 epidemije. Naglasak je stavljen na potrebu izolacije i izbjegavanja svih nepotrebnih fizičkih kontakata uz potrebu redovite opskrbe hranom, lijekovima i drugim potrepštinama nužnim za svakodnevni život i to na način da se oni korisniku ostave pred ulaznim vratima, ali uz izbjegavanje fizičkog kontakta i ulaska u životni prostor starije osobe. Kako se starije osobe u izolaciji ne bi osjećale napuštenima i osamljenima, preporučeno je održavanje čestih socijalnih kontakata na sve moguće načine što ih pruža suvremena tehnologija (telefon, mobitel, e-mail, skype).

Pojava COVID-19 epidemije svima nama je nametnula novi način života u koji se uključene mjere izolacije i pojačane higijenske mjera osoba i prostora. Njihovo pridržavanje zasad je jedini djelotvoran način borbe protiv širenja bolesti sve do pronalaska cjepiva, učinkovite terapije ili postizanja prokuženosti dovoljnog dijela stanovništva (60 - 70%).

Većinu starijeg pučanstva čine polimorbidni bolesnici, odnosno osobe koje imaju dijagnosticirane barem dvije kronične bolesti (DM, hiperlipidemija, bolesti kardiovaskularnog sustava, dišnog sustava, sustava za kretanje) zbog kojih redovito troše lijekove kako bi izbjegli razvoj komplikacija.

Dementne osobe - rizična skupina

U osoba s demencijom česte su kronične bolesti i komorbiditeti koji dodatno otežavaju tijek i ishod demencije.

Demencija je zajednički naziv za skupinu kroničnih neurodegenerativnih bolesti čije je glavno obilježje progresivni gubitak pamćenja, a u konačnici dovodi do gubitkom sposobnosti brige o samome sebi. Pacijenti, ovisno o fazi bolesti, imaju različite stupnjeve oštećenja pamćenja: otežano uče, teško se koncentriraju, slabo prosuđuju ljude i situacije, neodlučni su, teško donose odluke ili pak donose diskutabilne odluke. Nesigurni su, nepovjerljivi, zbunjeni, konfuzni, nekonzistentnog mišljenja, emocionalno labilni, razdražljivi, a katkada i agresivni. Nisu u stanju razlučiti bitno od nebitnog, prepoznati rizične situacije niti sagledati buduće posljedica svojih postupaka. Zbog svega navedenoga predstavljaju posebnu kategoriju starijih bolesnika. Uz demenciju često imaju i još neku kroničnu bolest, a prisutnost komorbiditeta nepovoljno utječe na tok i ishod demencije. Međutim, i demencija otežava liječenje akutnih i kroničnih bolesti, a povećava i rizik za razvoj komplikacija.

COVID-19 je akutna bolest koja prvenstveno zahvaća respiratorni sustav, ali se može pogoršati i dovesti do multiorganskog zatajenja i smrtnog ishoda. Dosadašnja iskustva liječenja COVID-19 bolesnika pokazala su veću smrtnost u skupini imunokompromitiranih bolesnika, posebice starije dobi, polimorbidnih i pothranjenih bolesnika.

Demencija već u uobičajenim okolnostima bolesnika čini ranjivijim u odnosu na ostatak starije populacije. Izvanredne situacije i katastrofalni događaji, poput COVID-19 epidemije i nedavnog potresa u Zagrebu i okolici, čine ih još vulnerabilnijima jer se teško snalaze u novim i iznenadnim situacijama.

Značaj i uloga njegovatelja u prevenciji COVID-19 infekcije

Razlikujemo dvije vrste njegovatelja: one koji o bolesnicima skrbe kod kuće (kućni ili obiteljski njegovatelji) i one koji o njima brinu u domovima i bolnicama (profesionalni njegovatelji).

Širenje nove epidemije pred cijelo je pučanstvo postavilo nove izazove koji predstavljaju dodatno opterećenje za dementne bolesnike i njihove njegovatelje. Većinu novih zadataka oni sami, bez pomoći, nisu u mogućnosti ispuniti. To se prvenstveno odnosi na pridržavanje mjera izolacije, održavanje socijalne distance, nošenje zaštitnih maski i rukavica, pojačanu higijenu, a posebice ruku. U novonastalim okolnostima presudna je uloga njegovatelja kao osobe koja bolesnika podučava i pomažu mu u provođenju higijensko-epidemioloških mjera te ga na taj način štiti od zaraze.

• Uloga njegovatelju u vrijeme COVID-19 epidemije postala je još složenija i zahtjevnija, a podrazumijeva cijeli niz aktivnosti: brigu o redovitoj opskrbi namirnicama, lijekovima te potrepštinama neophodnim za svakodnevni život.
• Osiguravanje redovitog prozračivanja i čišćenja bolesnikovog prostora (stan, kuća, dom, bolnica). Zajedničke prostore potrebno je zračiti barem dva puta dnevno, a sobe se obavezno zrače nakon svake njege najmanje pola sata. Podove i predmete koji su u čestoj upotrebi (kvake, rukohvati, prekidači, telefoni) potrebno je redovito čistiti dezinficijensima; u bolnicama i domovima češće nego kod kuće ili stanu.
• Pojačanu osobnu higijenu uz redovito kupanje ili tuširanje, održavanje kose, noktiju, redovitu promjenu odjeće i posteljine, koja podrazumijeva i pojačano pranje ruku dezinfekcijskim sredstvima s najmanje 60% alkohola.
• Omogućavanje kretanja bolesnika u predviđenom ograničenom prostoru ili izvan njega, ali uz nadzor, održavanje socijalne distance od 2 metra i uz upotrebu zaštitne maske.
• Maksimalno smanjivanje broja fizičkih kontakata s osobama izvan bolesnikovog životnog prostora radi sprečavanja unosa virusa u njihov prostor.
• Briga o redovitoj i primjerenoj prehrani koja ima dovoljnu nutritivnu i energetsku vrijednost (30 kcal po kilogramu tjelesne mase dnevno, uz preporučen omjer masti i ugljikohidrata 30:70). Po potrebi se dodaju suplementi koji sadrže vitamine, minerale, elemente u tragovima. Ne treba smetnuti s uma da je dio dementnih pacijenata pothranjen te se redovitoj ishrani mogu pridodati visokokalorični napitci.
• Pomno praćenje zdravstvenog stanja i bilježenje svake promjene tjelesnog i psihičkog stanja, s posebnim naglaskom na febrilitet i pojavu respiratornih simptoma, ali i praćenje promjena raspoloženja i ponašanja.
• S obzirom na nepredvidiv razvoj budućih događaja vezanih uz COVID-19 epidemiju, svako je planiranje budućnosti nezahvalno, pa tako i planiranje zbrinjavanja dementnih bolesnika. Kako oni ovise o svojim njegovateljima, koji se i sami mogu razboljeti ili postati nesposobni za pružanje skrbi, preporuča se osmišljavanje rezervnog plana zbrinjavanja i izrada bilješki o bolesniku. One bi trebale sadržavati osnovne biografske podatke, imena članove uže obitelji, popis bolesti i lijekova, opis navika i glavnih osobine bolesnika, kao i način njegovog reagiranja u stresnim situacijama, te podatke što ga smiruje, a što uznemirava.

Način reagiranja dementnog bolesnika na protuepidemijske mjere ovisit će o:

• stupnju razvoja demencije (blaži, srednji ili teži stupanj demencije)
• osobnosti bolesnika
• boravištu bolesnika (stan, kuća, dom za starije i nemoćne, bolnica)
• osobama koje ga okružuju i njeguju (obitelj, profesionalci).

Različiti pristupi pacijentima u različitim stupnjevima demencije

Zbunjenost je često jedan od prvih signala da se u bolesnikovom tijelu, umu ili u njegovoj okolini nešto dešava te je poželjno što prije identificirati njen uzrok.

Za njegovatelje je važno poznavanje stupnjeva demencije kao i njihovih glavnih karakteristika kako bi svakom pojedinom bolesniku mogli pristupiti na primjeren način, približiti mu situaciju s COVID-19, upoznati ga s higijensko-epidemiološkim mjerama i pomoći mu u njihovom provođenju.  

Glavna obilježja bolesnika s blažim stupnjem demencije: još je u mogućnosti samostalno funkcionirati uz podršku obitelji i prijatelja. Samostalno donosi odluke, ali zamjećuje da je zaboravan, otežano se prisjeća poznatih riječi, zameće stvari. Mogući su problemi s izvršavanjem zadataka, poteškoće u planiranju i organiziranju, gubljenje važnih stvari, ali i poteškoće u održavanju osobne higijene i vođenju domaćinstva.

Srednji stupanj demencije obilježen je težim smetnjama pamćenja zbog kojih bolesnik ne može navesti osnovne podatke o sebi, ne sjeća se značajnijih događaja iz vlastitog života, ne zna svoju adresu, niti telefonski broj. Povlači se iz svih situacija koje zahtijevaju socijalni ili mentalni angažman, slabo je orijentiran u vremenu i prostoru, poremećen mu je ritam budnost spavanje (cirkadijalni ritam). Potrebna mu je pomoć pri odijevanju i održavanju higijene. Sklon je nekontroliranom kretanju, lutanju, lako se izgubi. Sve više do izražaja dolaze promjene osobnosti i ponašanja kao što su sumnjičavost, zablude, labilnost, razdražljivost, agresivnost.

U kasnoj fazi demencije bolesnik sve slabije reagira na okruženje u kojem boravi, oskudno  komunicira s okolinom, ne zna se izraziti, ne zna riječima izraziti bol, sve se slabije kreće, pada, gubi kontrolu nad mokrenjem i pražnjenjem stolice, otežano sjedi, teže guta, gubi na tjelesnoj težini, sklon je infekcijama (posebice mokraćnog i dišnog sustava), a kad zalegne, u povećanom je riziku od nastanak dekubitalnih rana.

U pogledu prostora u kojem bolesnik boravi korisno je znati koliko on dugo u njemu živi i osjeća li se u njemu sigurno i zaštićeno. Dovođenje bolesnika u novi prostor, među nepoznate ljude i suočavanje s novim obrascima života različitim od dosadašnjih ustaljenih, može dovesti do pojave neželjenog raspoloženja i ponašanja koji se manifestiraju na različite načine: tjeskoba, uznemirenost, razdražljivost, sumnjičavosti, konfuznost, agitacija, poremećaj sna. Takve situacije zahtijevaju strpljivost i psihosocijalne vještine njegovatelja, a katkada i psihofarmakološki tretman.

U trenucima uznemirenosti njegovatelj se mora usredotočiti na rješavanje problema koji trenutno tišti bolesnika (površinski problem), a pritom treba identificirati njegovu osnovnu potrebu (temeljni problem), stvoriti mu sigurnu i opuštenu atmosferu i slušati što mu bolesnik govori, a ne ga uvjeravati u suprotno. S pacijentom treba komunicirati na jednostavan način, izražavati se jasno, nedvosmisleno, jednostavnim rečenicama, govoriti smireno, bez ljutnje. Od pomoći mogu biti ugodno osvjetljenje, blagi miris zraka, opuštajuća glazba.

Prema dosadašnjim spoznajama demencija sama po sebi ne povećava rizik obolijevanja od COVID-19. Međutim, opasnost od zaraze povećavaju promijenjeno ponašanje dementnog bolesnika, starija životna dob, pothranjenost i komorbiditeti.

Intenziviranje higijenskih mjera u odnosu na prostor, pacijenta i njegovatelja

Ukoliko se osoba teško kreće ili je nepokretna, kao zamjena za pranje ruku, preporuča se upotreba dezinfekcijskih sredstava s najmanje 60% alkohola, nakon čega je dobro upotrijebiti hranjivu kremu za ruke jer alkohol isušuje kožu.

Kako dementni pacijenti često zapostavljaju higijenske navike, potrebno ih je pojačano poticati na redovito održavanje higijene, a u uvjetima COVID-19 epidemije i na učestalije pranje ruku, upotrebu dezinficijensa, zaštitnih maski, rukavica, upozoravati ih na nepotrebno dodirivanja lica, očiju, nosa i usta.

U smislu intenziviranja osobnih higijenskih mjera preporuča se postavljanje podsjetnika za temeljito pranje ruku na uočljivim mjestima, a uz umivaonik ili sudoper podsjetnik o potrebi pranja ruku 20 sekundi. Dobro je vlastitim primjerom pokazati temeljito pranje ruku jer lakše slijede viđene upute od usmenih. Bolesnika treba poticati na pranje ruke nakon kihanja, kašlja, brisanja nosa, dodirivanja lica, usta, oči te utjecati na njega da što manje nepotrebno dodiruje usta, nos i oči. 

Pojačana higijena prostora sastoji se u čišćenju podova i predmeta česte upotrebe dezinfekcijskim sredstvima te redovitom prozračivanju prostora. Prostore, u kojima boravi veći broj bolesnika i njegovatelja, potrebno je češće zračiti, dezinfekcijskim sredstvima čistiti podove, kao i predmete koji se često dodiruju (kvaka, rukohvati, slavine, prekidači, telefoni, daljinski upravljači).

U svrhu što bolje zaštite pacijenata njegovatelji trebaju paziti na svoje zdravlje, redovito mjeriti tjelesnu temperaturu, smanjiti broja kontakta s vanjskim svijetom na najmanju moguću mjeru da se smanji mogućnost prijenosa virusa do pacijenta.

Njegovatelji trebaju kod dolaska na posao i kod odlaska, izmjeriti temperaturu beskontaktnim toplomjerom, a ukoliko ona prelazi 37,2 stupnja, provjerava se i klasičnim toplomjerom pod pazuh. Njegovateljima, s povišenom temperaturom i respiratornim simptomima, zabranjen je rad s bolesnicima.

U nekim bolnicama i domovima organiziran je rad medicinskog osoblja u turnusima, tako da se radi u smjenama od 7 dana, odnosno 14 dana.

Od pojave COVID-19 epidemije u domovima i bolnicama vladaju nova pravila u pogledu režima posjeta. U trenutku pisanja članka na snazi je bila potpuna zabrana posjeta i donošenja ikakve hrane bolesnicima. S popuštanjem epidemioloških mjera i to će se vjerojatno početi mijenjati.

Privremena zabrana posjećivanja starijih osoba u domovima i bolnicama nepovoljno utječe na dementnog pacijenta koji uslijed toga može postati zabrinut, razdražljiv, apatičan, nesuradljiv, osjetiti se napuštenim od obitelji, a može dovesti i do brže progresije demencije. Zato je važno redovito održavanje socijalnih kontakata bolesnika s članovima obitelji i prijateljima putem dostupnih suvremenih sredstava komunikacije, ukoliko se bolesnici njima znaju služiti.

Literatura

1. Najbolja skrb za osobe s demencijom u bolničkim uvjetima - praktični vodič, Jo James, Beth Cotton, Jules Knihht, Rita Freyne, Imperial Collage Healthcare NHS, London 2016., (hrvatsko izdanje Medicinska naklade i Klinika za psihijatriju Vrapče, Zagreb 2018.)
2. Priručnik za prevenciju i liječenje COVID-19 Dostupno na: https://www.nacional.hr/wp-content/uploads/2020/03/utf-8PRIRUC%CC%8CNIK_ZA_PREVENCIJU_I_LIJEC%CC%8CENJE_COVID.docx.pdf.pdf.pdf
3. Upute za sprječavanje i suzbijanje epidemije COVID-19 za pružatelje socijalnih usluga u sustavu socijalne skrbi, HZJZ, Verzija 5., Zagreb 16.04.2020.
4. Novosti, Broj 1, 6. travnja 2020., Prijatelji demencije Hrvatska, HUAB
5. Utjecaj koronavirusa na život osoba s demencijom. Dostupno na: https://alzheimer.hr/preporucujemo/pomoc-koronavirus/utjecaj-koronavirusa-na-zivot-osoba-s-demencijom/