Uvod

Demencija je progresivna, neizlječiva bolest. Uznapredovali stadij demencije karakteriziran je potpunim deficitom pamćenja (npr. nemogućnošću prepoznavanja članova obitelji), gubitkom pokretljivosti, nesposobnošću za obavljanje svakodnevnih aktivnosti te urinarnom i fekalnom inkontinencijom.

CASCADE studija (Choices, Attitudes, and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-Life) pratila je prospektivno štićenike iz 323 doma za starije i nemoćne koji su patili od demencije tijekom 18 mjeseci. Srednje razdoblje preživljavanja ispitanika bilo je 1,3 godine. Najčešće kliničke komplikacije bile su problemi hranjenja (86% pacijenata), febrilne epizode (53% pacijenata) i pneumonije (41% pacijenata).

Problemi hranjenja

Problemi hranjenja najčešća su komplikacija uznapredovale demencije, a uključuju oralnu disfagiju (npr. „pospremanje“ hrane u obraze), faringealnu disfagiju koja dovodi do aspiracije, nemogućnost samostalnog hranjenja ili odbijanje hrane. U slučaju problema hranjenja, treba razmotriti i akutna stanja kao što su problemi sa zubima. Oralno uzimanje hrane treba poticati metodama konzervativnog pristupa kao što je davanje manjih obroka, promjena konzistencije hrane i davanje visokokaloričnih suplemenata. Pregledom dostupne literature, nažalost, ne nalaze se uvjerljivi podatci o poboljšanju funkcioniranja ni preživljavanja pacijenata primjenom ovih principa.

Dvije opcije za liječenje problema hranjenja su ručno hranjenje ili hranjenje uz pomoć tube. Cilj ručnog hranjenja je davati hranu do one razine koja je pacijentu prihvatljiva, umjesto da se nužno osigura propisani unos kalorija. Osim toga, taj način omogućuje pacijentu da uživa u okusu hrane i pruža priliku za komunikaciju sa njegovateljem tijeko obroka. Randomizirana istraživanja koja bi uspoređivala ručno s hranjenjem pomoću tube nedostaju. Međutim, Cochrane pregled observacijskih studija iz 2009. ustanovio je da su dokazi koji bi podupirali hranjenje pomoću tube u smislu preživljavanja, kvalitete života, funkcionalnog statusa i prevencije aspiracije i dr., nedostatni. Neke su studije pokazale da je incidencija novih ulceracija bila veća, a zarastanje postojećih bilo sporije kod pacijenata s uznapredovalom demencijom koji su hranjeni pomoću tube. Rizici koje nosi hranjenje pomoću tube uključuju proceduralne komplikacije umetanja i uporabe kemijskih ili fizičkih prepreka ukoliko agitirani pacijent pokuša ukloniti tubu. Začepljivanje tuba čest je uzrok posjeta jedinicama hitne pomoći što također za pacijenta predstavlja stres i teret.

Infekcije

SPREAD studija (Study of Pathogen Resistance and Exposure to Antimicrobials in Dementia) prospektivno je kroz 12 mjeseci pratila štićenike iz 362 doma za starije i nemoćne koji su imali uznapredovalu demenciju. Pokazalo se da su 2/3 ispitanika imale infekciju u vremenu praćenja, najčešće urinarnog ili dišnog sustava. Otprilike polovica pacijenata s uznapredovalom demencijom ima dijagnozu pneumonije u zadnja 2 tjedna života.

Propisivanje antimikrobnih lijekova vrlo je zastupljeno kod pacijenata s uznapredovalom demencijom. U 2 prospektivna, multicentrična istraživanja pokazalo se da su antimikrobni lijekovi propisani 52-66% pacijenata barem jednom u godinu dana, a smatra se da je takvo propisivanje u puno slučajeva bilo neopravdano. U SPREAD studiji pokazano je da je u 75% slučajeva u kojima se sumnjalo na infekciju propisan antimikrobni lijek, ali manje od pola svih liječenih infekcija i samo 19% liječenih urinarnih infekcija zadovoljavalo je minimalne kliničke kriterije za početak terapije antimikrobnim lijekovima. Budući da je prihvaćeno stajalište da asimptomatske bakteriurije ne treba liječiti, postavlja se pitanje kako definirati kada je došlo do simptomatske infekcije urinarnog sustava ako se radi o pacijentu koji nije sposoban komunicirati. Dijagnoze infekcija urinarnog sustava zato se često postavljaju na temelju nejasnih promjena u mentalnom statusu, bez objektivnih znakova infekcije (npr. vrućice). Analize urina i urinokulture često su pozitivne kod ovih pacijenata, neovisno o njihovom kliničkom statusu. Zato negativni testovi mogu pomoći da se uvjeri da nema infekcije urinarnog sustava, ali pozitivni testovi ne znače nužno potrebu za liječenjem. Pogrešna uporaba antimikrobnih lijekova znači troškove za zdrastveni sustav ili samog pacijenta, a što je još gore doprinosi razvoju rezistencije na terapiju. U CASCADE studiji se pokazalo da su pacijenti koji su liječeni antibioticima zbog pneumonije živjeli dulje, ali i manje kvalitetno u odnosu na one koji nisu uzimali antibiotike.

Zaključak

Infekcije su glavni razlog hospitalizacija pacijenata s uznapredovalom demencijom. Procjenjuje se ipak da je oko 75% hospitalizacija medicinski nepotrebno ili nije u skladu s pacijentovim preferencijama. Glavni cilj skrbi za većinu pacijenata je osigurati im maksimalni komfor, a hospitalizacija to rijetko omogućuje, osim u rijetkim situacijama kada se radi npr. o liječenju prijeloma kuka ili kada palijativna skrb nije dostupna. Hospitalizacija ima smisla ako je cilj skrbi produljenje života, iako se bolesti poput pneumonije mogu uspješno liječiti i izvan bolnice. Planiranje skrbi unaprijed je ključno za smanjenje neželjenih i nepotrebnih hospitalizacija pacijenata s uznapredovalom demencijom.

Literatura

1. N Engl J Med 2015. DOI: 10.1056/NEJMcp1412652
2. Mitchell SL, Kiely DK, Jones RN i sur. Advanced Dementia Research in the Nursing Home: The CASCADE Study. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2006; 20(3): 166–175.
3. Mitchell SL, Shaffer ML, Kiely DK, Givens JL, D'Agata E. Study of Pathogen Resistance and Exposure to Antimicrobials in Dementia. Arch Gerontol Geriatr. 2013;56(1):16-22. doi: 10.1016/j.archger.2012.08.001.