dr. sc. Njetočka Gredelj Šimec, dr. med.
07.12.2017.
Kod bolesnika s malignim hematološkim bolestima može istovremeno biti prisutno više bolnih sindroma kao i različiti tipovi boli. Izuzetno je važan individualizirani pristup hematološkom bolesniku kada se radi o prevenciji i liječenju boli. Najčešći bolni sindrom kod bolesnika s malignim hematološkim bolestima je koštana bol, osobito u terminalnoj fazi bolesti.
Koštana bol je najčešći bolni sindrom kod bolesnika s malignim hematološkim bolestima (1, 2). Često se javlja kod bolesnika koji boluju od akutnih leukemija i multiplog mijeloma. Smatra se da više od polovine ovih bolesnika ima bol u kostima u nekoj od fazi bolesti i da praktički svi bolesnici koji dođu u terminalnu fazu bolesti u kojoj je prisutan nekontrolirani rast malignog klona imaju vrlo intenzivne koštane bolove (3).
Koštana bol nastaje zbog više razloga.
Ekspanzija malignog klona, odnosno hematopoetskog matriksa unutar zatvorenog prostora kosti dovodi do povišenog intraosealnog tlaka. Povišen intraostalni tlak, s jedne strane dovodi do smanjene opskrbe krvlju te ishemije, a s druge strane do pritiska na periost koji je prožet brojnim živčanim završecima (4). Dio boli je generiran produkcijom prostglandina E2 zbog indukcije ciklooksigenaze (COX-2) putem interleukina 1-beta. Prostaglandini E2 direktno djeluju na nocioceptore u kosti i izazivaju bol (5-7). Kod bolesnika s multiplim mijelomom često su prisutne osteolize koje izazivaju bol ili direktnim kemijskim podražajem na nocioceptore locirane u kosti ili mikrofrakturama na način da fragmenti odlomljene kosti vrše pritisak na strukture unutar koštane srži i periosta. U slučaju fraktura bol nastaje i kao posljedica pritiska na okolne strukture (8-10). Često se radi o mješovitoj boli, odnosno istovremeno prisutnoj nocioceptivnoj i neuropatskoj boli koja najčešće nastaje ukoliko frakturirani fragmenti ili edem vrše pritisak na leđnu moždinu ili druge živčane strukture (11, 12). Ovakvi bolni sindromi najčešće se javljaju u slučaju patoloških fraktura kralježaka kod bolesnika s multiplim mijelomom.
Kod bolesnika s koštanom boli koji imaju aktivnu bolest neophodno je istovremeno liječenje osnovne bolesti i primjena analgetika. Liječenje bolesti najčešće se provodi kemoterapijom no može se provesti i radioterapija u slučaju multiplog mijeloma.
Kortikosteroidi su učinkoviti u liječenju boli u kostima jer osim što kod nekih bolesti (kao što su multipli mjelom i akutne limfoblastične leukemije) djeluju antitumorski, oni i blokiraju proinflamatorne citokine koji stimuliraju živčane završetke te smanjuju edem i na taj način smanjuju pritisak unutar kosti koji je jedan od bitnih elemenata koštane boli. Jednako tako, kortikosteroidi smanjuju edem i pritisak na okolne strukture u slučaju fraktura, naročito ako se radi o frakturama kralježnice (13). NSAR imaju dobar učinak kod koštane boli nastale zbog infiltracije koštane srži jer oni blokadom COX2 enzima smanjuju stvaranje prostaglandina koji su medijatori boli.
Bisfosfonati koji djeluju na mineralizaciju kostiju imaju dobar antidolorozni učinak u slučaju osteoliza ili izražene osteoporoze (14, 15).
Ne smije se smetnuti s uma da se kod bolesnika koji su u terminalnoj fazi bolesti i kod kojih se odustalo od kurativnog liječenja, kemoterapija i zračenje mogu primijeniti i samo u antidoloroznu svrhu. Palijativna radioterapija kosti radi smanjenja bolova može se provesti zračenjem jednom dozom od 8 Gy, dok se palijativno zračenje s ciljem stabilizacije koštanih fragmenata i uspostavljanja kontinuiteta kosti primjenjuje u više frakcija i u periodu od nekoliko tjedana (16, 17). Od nefarmakoloških metoda dolaze u obzir i kirurški zahvati sa svrhom stabilizacije nestabilnih dijelova kao i primjena ortoza.
Mukozitis je oštećenje sluznice nastalo kao posljedica liječenja citostaticima ili zračenjem. Javlja se u zavisnosti od primijenjenih citostatika za 3 do 8 dana nakon početka kemoterapije i traje od 8 do 14 dana, odnosno najčešće do oporavka broja neutrofila u krvi (18). Dugotrajni i teški mukozitis nastaje nakon transplantacija matičnih hematopoetskih stanica, naročito ukoliko se radi o transplantaciji alogeničnih stanica te ako dođe do razvoja reakcije presatka prema primatelju (19-22). Mukozitis može zahvatiti sluznicu probavne cijevi od usne šupljine do anusa, zbog čega se prema lokalizaciji dijeli na oralni mukozitis i na gastrointestinalni mukozitis (23). Ulceracije u usnoj šupljini izazivaju intenzivne bolove. Radi se o površinskoj somatskoj boli koja često dovodi do smanjenja unosa hrane. U slučaju gastrointestinalnog mukozitisa radi se o visceralnoj boli. Gastrointestinalni mukozitis se očituje otežanim gutanjem, bolovima u abdomenu i dijarealnim sindromom. Mukozitis se često komplicira lokalnim i sistemskim infekcijama jer sluznica s jedne strane gubi svoju zaštitnu funkciju, a s druge strane je podložna kolonizaciji mikroorganizmima. Gastrointestinalni mukozitis može se komplicirati opstrukcijom i perforacijom crijeva. Ukoliko mukozitis traje kroz duži period može doći do razvoja malnutricije. Mukozitis značajno smanjuje kvalitetu života bolesnika (18).
Iako ne postoje standardi za prevenciju i liječenje mukozitisa, postoje određene preporuke (24). Preporuča se krioterapija, terapija paliferminom (keratinocitnim faktorom rast KGF-1), laserom kratkih valova te higijena usne šupljine kao prevencija razvoja oralnog mukozitisa (25, 26). Iako je uobičajena lokalna primjena klorheksidina, anestetika, umjetne sline i topička primjena antimikrobnih lijekova, ne postoje jasni dokazi o učinkovitosti lokalnog liječenja. Tzv. „mućkalice“ su sredstva kojima se ispire usna šupljina sa svrhom prevencije i smanjenja bolova kod oralnog mukozitisa. Postoje brojni protokoli za izradu „mućkalica“ koje najčešće sadrže anestetik, antibiotik, antifungik, kortikosteroid, antihistaminik, klorheksidin. Ne postoje niti randomizirane studije niti jasni dokazi o koristi primijene „mućkalica“ kod mukozitisa. Unatoč tome, većina bolesnika i liječnika smatra da redovita primjena „mućkalica“ pridonosi prevenciji i smanjenju bolova kod oralnog mukozitisa. Zbog svega navedenog smatra se da je potrebna standardizacija pripreme „ mućkalica“ te dokaz o njihovoj učinkovitosti. S druge strane postoje jasne preporuke za primjenu intravenskog morfija kod bolova zbog mukozitisa. Relativno je malo iskustva s transdermalnom primjenom buprenorfina, a rezultati i preporuke za liječenje bolova zbog mukozitisa transdermalnim fentanilom su za sad kontraverzne. Čini se da je učinkovita i lokalna primjena 2% morfija u obliku „mućkalice“ (24-27).
Glavobolja se izdvaja kao poseban bolni sindrom kod hematoloških bolesnika. Ona najčešće nastaje kao posljedica infiltracije moždanog tkiva ili meningi malignim stanicama. U tom slučaju radi se o difuznoj boli, tj. dubokoj somatskoj boli. Glavobolja može nastati i zbog povećanog intrakranijalnog tlaka, tromboze venskih sinusa ili radi pritiska na kranijalne živce i druge neuralne strukture (28). Ukoliko se radi o pritisku na neuralne strukture nastaje neuropatska bol, zbog čega je glavobolja kod hematoloških bolesnika najčešće mješovita bol. Ne smiju se zaboraviti niti glavobolje koje su nuspojava nekih lijekova kao niti tenzijske glavobolje. Kortikosteroidi su vrlo učinkoviti u liječenju glavobolje ukoliko je ona nastala zbog povišenja intrakranijalnog tlaka (13).
Neuropatska bol se javlja relativno često kod hematoloških bolesnika. Najčešće se javlja u prisustvu nociceptivne boli. Kao što je ranije navedeno, neuropatska bol može biti posljedica infiltracije neuroloških struktura malignim stanicama ili njihovim produktima, zatim pritiska tumorske mase na neurološke strukture ili primjene neurotoksičnih lijekova. U hematologiji se koriste brojni neurotoksični lijekovi. Jatrogena neuropatska bol je najčešće reverzibilna, no zbog svojih karakteristika često zahtijeva smanjenje doze lijekova kao i adekvatnu terapiju. Neuropatska bol se liječi terapijom osnovne bolesti uz primjenu antiepileptika, TCA i SNRI (29-31). Dodatnu dijagnostiku kao i preporuku o liječenje neuropatske boli treba prepustiti neurologu.
Poseban entitet je postherpetička bol. Herpes Zoster (HZ) nastaje zbog reaktivacija Varicella Zoster virusa i relativno je česta pojava kod imunokompromitiranih bolesnika, naročito onih koji zbog prirode bolesti ili liječenja imaju smanjenu T staničnu imunost. Zbog navedenog se kod takvih bolesnika provodi profilaksa aciklovirom. Bol kod HZ je obično vrlo intenzivna, neuropatska, nastala zbog periferne i centralne senzitacije. Kao i svaku drugu neuropatsku bol potrebno ju je detektirati i procijeniti posebnim bodovnim sustavima za neuropatsku bol. Ukoliko dođe do infekcije kožnih oštećenja nastalih zbog HZ, bol može imati i površinsku, somatsku, nociceptivnu komponentu. Tada se radi o mješovitoj boli.
HZ je potrebno liječiti antivirusnom terapijom što ujedno predstavlja i prevenciju nastanka postherpetičke boli. Postherpetička bol se liječi antiepilepticima (gabapentinom i pregabalinom). Postoje dokazi o učinkovitosti topički primijenjenog lidokaina i kapsaicina u slučaju postherpetičke boli, dok se smatra da je učinkovitost nesteroidnih antireumatika (NSAR) i opioda u tim slučajevima slaba (32-34).
Osim navedenih tipičnih bolnih sindroma kod kojih se može očekivati mješovita bol uzrokovana s više različitih mehanizama, potrebno je imati u vidu da kod bolesnika s malignim hematološkim bolestima može istovremeno biti prisutno više bolnih sindroma kao i drugi različiti tipovi boli kao posljedica različitih uzroka. Zbog svega navedenog je izuzetno važan individualiziran pristup hematološkom bolesniku kada se radi o prevenciji i liječenju boli.