Definicija

Većina vodećih simptoma pri dolasku vezana je uz znake kongestije, a osnovni ciljevi pri liječenju su ublažiti simptome, pacijenta hemodinamski stabilizirati i prevenirati/smanjiti trajno oštećenje vitalnih organa.

Akutno srčano zatajenje definirano je kao brz razvoj novih simptoma uzrokovanih poremećajem srčane funkcije ili pogoršanje postojećih simptoma kroničnog zatajivanja srca s ozbiljnošću kliničke slike koja obično zahtijeva hospitalizaciju i urgentnu terapiju.

Smrtnost od akutnog srčanog zatajivanja nije se bitno smanjila zadnjih 20 godina, ali treba uzeti u obzir da u prosjeku ljudi žive sve duže, te su pacijenti koje liječimo sve stariji. Može se reći da se radi o bolesti starih osoba, s obzirom da je u registrima srednja dob takvih pacijenata 75 godina. Brojna su i različita patološka stanja u podlozi akutnog zatajivanja srca, a vrlo su česta i komorbidna stanja kao dijabetes, kronično bubrežno zatajivanje ili permanentna fibrilacija atrija. Treba imati na umu da čak 40-50 % pacijenata koji se prezentiraju pod tom kliničkom slikom ima očuvanu sistoličku funkciju lijeve klijetke (ejekcijsku frakciju), a većina ih u dolasku ima i normalan ili čak povišen tlak. Većina vodećih simptoma pri dolasku vezana je uz znake kongestije, a osnovni ciljevi pri liječenju su ublažiti simptome, pacijenta hemodinamski stabilizirati i prevenirati/smanjiti trajno oštećenje vitalnih organa. To je u prvom redu zadaća jedinica za intenzivnu njegu u kojima se pacijentu mora liječenjem osigurati adekvatna oksigenacija i perfuzija organa, prevenirati moguće tromboembolijske događaje, te ograničiti razvoj oštećenja srca i bubrega.

Inicijalna procjena bolesnika

Ključna pitanja koja kliničar mora postaviti po dolasku pacijenta su sljedeća:

• razmotriti postojanje pridružene dijagnoze (egzacerbacija kronične plućne bolesti, anemija, kronično bubrežno zatajivanje, embolija pluća);
• postoji li precipitirajući faktor za akutno srčano zatajivanje (akutni koronarni sindrom, aritmija, bolest zalistka i slično);
• je li akutno zatajenje srca životno ugrožavajuće (postoji li hipoksija, hladni ekstremiteti, hipotenzija i znaci disfunkcije vitalnih organa)?

Nakon anamneze i kliničkog pregleda s mjerenjem arterijskog tlaka i broja respiracija, minimalna početna obrada pacijenta uključuje: mjerenje zasićenosti kisikom pulsnim oksimetrom, elektrokardiogram, rendgenogram srca i pluća, te ultrazvučni pregled srca i/ili pro BNP, uz osnovne biokemijske pretrage i kompletnu krvnu sliku. Pri prvom pregledu pacijenta važno je utvrditi eventualno postojanje znakova životne ugroženosti:

1. Neadekvatna respiracija/zasićenost kisikom
2. Životno ugrožavajuća aritmija/bradikardija
3. Hipotenzija sa sistoličkim tlakom <90 mmHg ili šok
4. Akutno koronarno zbivanje
5. Akutni mehanički uzrok zatajenja (zalistak, perikard, disekcija aorte)

kako bismo mogli promptno i ciljano terapijski djelovati.

Klasifikacija

Liječenje je usmjereno ka povećanju minutnog volumena srca i poboljšanju perfuzije tkiva što se u prvom redu postiže vazodilatacijskim lijekovima uz nadomjestak volumena, te uz privremenu inotropnu/mehaničku potporu.

Klasificirati se može s obzirom na klinički sindrom kao pretežno lijevostrano ili desnostrano anterogradno zatajivanje, te kao lijevo i desno retrogradno zatajivanje, ili njihova kombinacija. Anterogradno zatajivanje lijevog i desnog srca prezentira se simptomima koji progrediraju od umora i intolerancije napora do simptoma tkivne hipoperfuzije s pospanošću, perifernom cijanozom, te hladnom i vlažnom kožom uz nizak arterijski tlak. Diferencijalno-dijagnostički u obzir dolaze razna patološka stanja od akutne ishemije miokarda, virusnog miokarditisa, akutne insuficijencije zalistaka, embolije plućne arterije do tamponade perikarda. Anamnestički podatci o ranijim bolestima i tijeku sadašnje, kao i fizikalni pregled (proširene vratne vene, šum u projekciji zalistaka i sl.) približit će nas točnoj dijagnozi. Liječenje je usmjereno ka povećanju minutnog volumena srca i poboljšanju perfuzije tkiva što se u prvom redu postiže vazodilatacijskim lijekovima uz nadomjestak volumena, te uz privremenu inotropnu/mehaničku potporu.

Retrogradno lijevostrano zatajivanje

Temelj liječenja ovog tipa srčanog zatajenja su vazodilatatori, diuretici i narkotici, uz eventualno bronhodilatatore, te neinvazivnu ili invazivnu respiracijsku potporu.

Retrogradno lijevostrano zatajivanje manifestira se spektrom simptoma od dispneje u naporu do plućnog edema. Osim akutnog oštećenja lijeve klijetke (infarkt, aritmija, disfunkcija zalistaka) razlozi mogu biti i teška hipertenzija te stanja s visokim minutnim volumenom kao što su anemija i tireotoksikoza. Temelj liječenja ovog tipa srčanog zatajenja su vazodilatatori, diuretici i narkotici, uz eventualno bronhodilatatore, te neinvazivnu ili invazivnu respiracijsku potporu.

Retrogradno zatajivanje desnog srca

Temelj liječenja su diuretici Henleove petlje s dodatkom spironolaktona, uz eventualno kraću primjenu niske doze inotropa (dopamina), te uz drugu specifičnu terapiju ovisno o predležećoj bolesti (antibiotici, antikoagulansi, trombolitik, blokatori kalcijskih kanala i sl.).

Retrogradno zatajivanje desnog srca uzrokovano je disfunkcijom desnog srca (disfunkcija trikuspidalnog zalistka ili bolest perikarda) ili plućim bolestima (pogoršanje kronične plućne bolesti, opsežna pneumonija ili embolija plućne arterije). Osnovi simptomi su umor, zaduha, tjestasti periferni edemi koji progrediraju do anasarke, uz bolnost u gornjem dijelu trbuha (kongestija jetre) i nadimanje trbuha (ascites). Ostali uzroci ove kliničke slike su nefrotski sindrom i ciroza jetre u terminalnom stadiju. Temelj liječenja su diuretici Henleove petlje s dodatkom spironolaktona, uz eventualno kraću primjenu niske doze inotropa (dopamina), te uz drugu specifičnu terapiju ovisno o predležećoj bolesti (antibiotici, antikoagulansi, trombolitik, blokatori kalcijskih kanala i sl.).

Liječenje

Temelj liječenja čini i morfij, te vazodilatatori kao lijekovi prvog izbora u većine pacijenata, sa ciljem snižavanja perifernog otpora i volumnog opterećenja.

Osnova liječenja u ranoj fazi je primjena kisika s eventualnom respiracijskom potporom, bilo u vidu neinvazivne ventilacije (CPAP) ili u vidu endotrahealne intubacije i mehničke ventilacije. Temelj liječenja čini i morfij, te vazodilatatori kao lijekovi prvog izbora u većine pacijenata, sa ciljem snižavanja perifernog otpora i volumnog opterećenja. Nitrati smanjuju kongestiju pluća, a mogu se davati oralno, inhalacijom, bukalno ili intravenski. Davanje diuretika je indicirano u svih pacijenata sa simptomima koji upućuju na retenciju tekućine i kongestiju. Pri tom treba voditi računa o činjenici da je primjena doze zasićenja s nastavkom kontinuirane infuzije furosemida učinkovitije od davanja lijeka u bolusu. U kombinaciji s diureticima Henleove petlje rabe se tiazidski diuretici i spironolakton, a u slučaju slabog odgovora učinkovitiji je pristup kombiniranje diuretika s nitratima ili inotropnim lijekovima nego samo povećavanje doze diuretika. Inotropni lijekovi su indicirani u prisutnosti periferne hipoperfuzije s kongestijom refraktornom na diuretike i vazodilatatore u optimalnim dozama.

Nažalost, iako dobro kupiraju simptome akutnog zatajenja, danas dostupni lijekovi za primjenu u akutnom liječenju ne utječu na učestalost ponovnih hospitalizacija niti smanjuju ukupnu smrtnost. Budućnost leži u nekim novim generacijama trenutno ispitivanih lijekova. Jedan od njih je serelaksin, humani rekombinantni relaksin-2. Relaksin je vazoaktivni hormon koji je fiziološki povišen tijekom trudnoće s brojnim biološkim i hemodinamskim učincima kao što su povećanje udarnog volumena, smanjenje sistemske vaskularne rezistencije, te antiinflamatorni i antitrombotski učinci. Iako su prvi rezultati ohrabrujući, potrebno je pričekati njegovu daljnju evaluaciju, te ulazak u smjernice i širu kliničku primjenu.

Literatura

1.Nieminen MS et al., EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J 2006; 27(22):2725-2736

2.Dickstein K et al., ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008;29.2388-442

3.Yancy CW et al, 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation, 2013;128,240-327

4.McMurray JJ et al, ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail,2012;14(8);803-869

5.Teerlink JR et al, Serelaxin, recombinant human relaxin-2, for treatment of acute heart failure (RELAX-AHF): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet .2013 Jan 5;381(9860):29-39