Uvod

Najčešće kružne supraventrikularne tahikardije, koje se obično javljaju kod morfološki zdravog srca, su: tipična intranodalna tahikardija poznatija , atrioventrikularna kružna tahikardija koja je povezana s postojanjem prirođenog akcesornog puta te tipična undulacija atrija.

Supraventrikularne tahikardije su poremećaji ritma koji potječu ili iz atrija ili iz atrioventrikularnog čvora. Mehanizmi nastanka supraventrikularnih aritmija mogu biti razni, kao npr. poremećaj automatizma ili trigerirana aktivnost, ali najčešći mehanizam je kružni. Najčešće kružne supraventrikularne tahikardije, koje se obično javljaju kod morfološki zdravog srca, su: tipična intranodalna tahikardija poznatija iz anglosaksonske literature kao AVNRT (atrioventricular nodal reenterant tachycardia), atrioventrikularna kružna tahikardija– AVRT (atrioventricular reciprocating tachycardia) koja je povezana s postojanjem prirođenog akcesornog puta te tipična undulacija atrija.

Napretkom naših spoznaja o ovim aritmijama, napretkom tehnologije koja u prvom redu omogućuje invazivno elektrofiziološko liječenje ovih aritmija te napretkom naših manualnih vještina, kateterska odnosno radiofrekventna ablacija postaje glavni oblik krajnjeg liječenja ovih aritmija, dok medikamentozno liječenje ostaje prvi izbor u akutnom zbrinjavanju bolesnika.

Tipična intranodalna tahikardija (AVNRT)

Bolesnici obično osjećaju palpitacije i vrtoglavicu, a epizoda može trajati od nekoliko sekundi do nekoliko sati. Pulzacije u području vrata su tipičan znak ove aritmije.

Tipična intranodalna tahikardija je najčešći oblik paroksizmalne supraventrikularne tahikardije. Rijetko se javlja kod djece mlađe od 5.godina, a tipično se javlja u ranoj životnoj dobi. Češće se javlja kod žena nego kod muškaraca i to u omjeru 2:1.

Klinička pojava je karakterizirana paroksizmima supraventrikularne tahikardije, naglog nastanka i naglog prestanka. Bolesnici obično osjećaju palpitacije i vrtoglavicu, a epizoda može trajati od nekoliko sekundi do nekoliko sati. Pulzacije u području vrata su tipičan znak ove aritmije (Brugada fenomen ili „žablji“ znak), a nastaju kao posljedica istovremene kontrakcije atrija i ventrikula u trenutku kada su mitralna i trikuspidna valvula zatvorene.

Patofiziološki mehanizam ove aritmije se sastoji u postojanju dvojne fiziologije AV čvora. Kod većine ljudi postoji jedan put u AV čvoru koji provodi impulse iz atrija u ventrikul te nema dodatnog puta koji bi impulse mogao voditi kružno u obrnutom smjeru. Kod osoba s dvojnom fiziologijom AV čvora, impulsi se mogu provoditi iz atrija u ventrikul (anterogradno provođenje) jednim putem kroz AV čvor, a istovremeno se vraćati iz ventrikula u atrij (retrogradno provođenje) drugim putem također kroz AV čvor. Dva puta koja se nalaze u AV čvoru, ovisno o svojim fiziološkim karakteristikama zovemo brzi odnosno spori put.

Tahikardija obično nastane kada se supraventrikularna ekstrasistola javi u trenutku kada je jedan od ova dva puta refrakteran, a drugi može provoditi impulse. Ventrikularna ekstrasistola također, na ovaj način, može izazvati tahikardiju, ali puno rjeđe.

Sumnja na dijagnozu tipične intranodalne tahikardije se postavlja na temelju kliničke slike i elektrokardiograma, a definitivna dijagnoza putem elektrofiziološke pretrage.

Liječenje tipične intranodalne tahikardije

Liječenje može biti medikamentozno i elektrofiziološko. 

Medikamentozno liječenje se obično provodi u akutnoj fazi. Usmjereno je na blokiranje ili usporavanje provodljivosti u jednom od dva puta u AV čvoru. Blokatori kalcijevih kanala, beta blokatori, digitalis i adenozin obično djeluju na anterogradno provođenje sporim putem, dok antiaritmici Ia skupine (npr. ajmalin, disopiramid)  djeluju na retrogradno provođenje brzim putem, antiaritmici Ic skupine (npr. propafenon, flekainid), amijodaron i sotalol djeluju na oba puta. Lijek izbora u akutnom stanju je intravenozna primjena adenozina, kojeg obično dajemo u obliku bolusa od 6-12 mg. Ako je adenozin neučinkovit dajemo intravenozno verapamil.

Elektrofiziološko liječenje dovodi do izlječenja bolesnika, a temelji se na radiofrekventnoj ablaciji sporog puta. Uspjeh ovoga liječenja je oko 95-99%, a rizik od komplikacija manji je od 0,2%,

Atrioventrikularna kružna tahikardija po akcesornom putu (AVRT)

U slučaju da osoba ima u elektrokardiogramu delta val, a uz to ima i paroksizme supraventrikularne tahikardije govorimo o Wolf-Parkinson-White Sindromu (WPW Sindrom).

Atroventrikularna kružna tahikardija (AVRT) nastaje kao posljedica  postojanja akcesornog puta. Akcesorni put je prirođeno srčano tkivo koje se nalazi izvan normalnog provodnog sustava srca, a ima sposobnost provođenja impulsa.

Ako se impulsi provode akcesornim putem u smjeru iz atrija u ventrikule tada se u elektrokardiogramu uočava val preekscitacije poznatiji kao delta val. Ako impulse može provoditi samo u smjeru iz ventrikula u atrij, tada elektrokardiogram nema delta vala te se postojanje ovoga puta može prepoznati samo kod osoba koje imaju paroksizme supraventrikularne tahikardije. U slučaju da osoba ima u elektrokardiogramu delta val, a uz to ima i paroksizme supraventrikularne tahikardije govorimo o Wolf-Parkinson-White Sindromu (WPW Sindrom).

Kod postojanja akcesornog puta mogu se javiti dva oblika tahikardija. Jedan se naziva ortodromna tahikardija (obično tahikardija uskih QRS kompleksa) kod koje se impulsi iz atrija u ventrikule provode putem AV čvora, a u obrnutom smjeru putem akcesornog puta te antidromna tahikardija (obično tahikardija širokih QRS kompleksa) kod koje impulsi iz atrija u ventrikul idu kroz akcesorni put, a retrogradno se vraćaju kroz AV čvor.

Liječenje atrioventrikularne kružne tahikardije po akcesornom putu

Uspjeh radiofrekventne ablacije ovisi o mjestu gdje se nalazi akcesorni put i o iskustvu operatera te iznosi oko 95% uz vrlo nizak postotak komplikacija te danas predstavlja liječenje izbora kod bolesnika s ovim oblikom tahikardije.

Liječenje tahikardije može biti medikamentozno i elektrofiziološko.

Kao i kod intranodalne tahikardije medikamentozno liječenje se obično provodi u akutnom stanju, koje ponekad može zahtijevati i elektrokardioverziju naročito kod bolesnika sa preekscitacijom koji razviju fibrilaciju atrija, kao i kod bolesnika s anterogradnom tahikardijom. Posebno oprezan treba biti kod primjene lijekova kod antidromne AVRT i izbjegavati lijekove koji blokiraju AV čvor odnosno one koji mogu ubrzati anterogradno provođenje kroz akcesorni put kao npr. verapamil ili lidokain. Ako se radi o ortodromnoj AVRT mogu se koristiti lijekovi koji blokiraju AV čvor, kao i antiaritmici Ia, Ic i III skupine (npr. amijodaron).

Elektrofiziološko liječenje se temelji na dijagnostici fizioloških karakteristika akcesornog puta, lokalizaciji akcesornog puta te radiofrekventnoj ablaciji koja dovodi do izlječenja bolesnika. Uspjeh radiofrekventne ablacije ovisi o mjestu gdje se nalazi akcesorni put i o iskustvu operatera te iznosi oko 95% uz vrlo nizak postotak komplikacija te danas predstavlja liječenje izbora kod bolesnika s ovim oblikom tahikardije.

Tipična undulacija atrija

Kod liječenja treba također misliti i na uvođenje oralne antikoagulantne terapije po istim principima kao i kod fibrilacije atrija.

Tipična undulacija a trija je supraventrikularna tahikardija koja nastaje kruženjem impulsa u desnom atriju. Obično je povezana s organskom bolesti srca. Češće se javlja kod muškaraca nego kod žena i to u omjeru 4:1.

Patofiziološki mehanizam se sastoji u kruženju impulsa u desnom atriju oko terminalnog grebena (crista terminalis) koja se proteže od gornje do donje šuplje vena, a kritični prolaz ili istmus se nalazi između donje šuplje vene i trikuspidne valvule (kavotrikuspidalni istmus).

Klinička slika ovisi o frekvenciji ventrikula te bolesnik može biti asimptomatski ili može imati simptome vrtoglavice, palpitacija, zaduhe, bolova u prsima, a može imati i gubitke svijesti.

Dijagnoza se postavlja na temelju tipičnog nalaza elektrokardiograma u smislu undulacijskih valaova koji izgledaju kao zubci pile, a najbolje se vide u inferornim odvodila II, III i aVf te prekordijalnom V1 odvodu.

Liječenje može biti u akutnom stanju elektrokardioverzija, medikamentozno liječenje ili radiofrekventna ablacija, dok je izlječenje moguće samo radiofrekventnom ablacijom. Kod liječenja treba također misliti i na uvođenje oralne antikoagulantne terapije po istim principima kao i kod fibrilacije atrija.

U medikamentoznom liječenju možemo koristiti lijekove koji će kontrolirati frekvenciju kao npr. beta-blokatori, blokatori kalcijevih kanala ili digitalis, kao i lijekove koji mogu dovesti do konverzije u sinus ritam kao npr. propafenon i amiodaron.

Radfiofrekventna ablacija kavotrikuspidalnog istmusa dovodi u 90% bolesnika do izlječenja i danas je metoda izbora u liječenju ove aritmije.

Zaključak

Kružne supraventrikularne tahikardije su uz fibrilaciju atrija najčešće supraventrikularne aritmije. Obično ne dovode do po život opasnih stanja, osim u slučaju antidromnih AVRT, ali značajno narušavaju kvalitetu života bolesnika.

U akutnom stanju ove aritmije se liječe ili elektrokardioverzijom ili medikamentozno, ali je liječenje izbora kateterska ablacija koja u većini slučajeva dovodi do izlječenja bolesnika uz minimalan rizik komplikacija.

Ipak kako se ne radi o po život opasnim aritmijama odluku o načinu liječenja treba donijeti u suradnji s bolesnikom i to ovisno o učestalosti aritmije i ovisno u kojoj mjeri je narušena kvaliteta života bolesnika.

Doc.dr.sc. Hrvojka Marija Zeljko, dr.med., Odsjek za invazivnu kardiologiju Zavoda za kardiologiju na KB Merkur, Zagreb.

Literatura

1. Ziad F. Issa, John M. Miller, Douglas P. Zipes: Clinical Arrhythmology and Electrophysiology: A Companion to Beaunwald“s Heart Disease: Expert Consult. Online and Print 2013.
2. L. Mont, Brugada J: A practical approach to clinical arrhythmology. Marge Medical Books, 1st Edition 2010.
3. Michael H. Crawford: Current Diagnosis and Treatment in Cardiology. Lange 2nd Edition, 2003