Posljedice moždanog udara su za bolesnike, zdravstveni sustav i cjelokupno društvo značajne.

U profilaksi tromboembolije povezane s FA su na tržištu već dugo prisutni antagonisti vitamina K, a najviše se primjenjuje varfarin. Indiciran je u profilaksi moždanog udara u bolesnika s valvularnom i nevalvularnom fibrilacijom atrija. Na europskom tržištu su dostupni i direktni oralni antikoagulansi (DOAK): direktni inhibitor trombina dabigatran eksilat (Pradaxa) te tri inhibitora aktiviranog koagulacijskog faktora X: rivaroksaban (Xarelto), apiksaban (Eliquis) i edoksaban (Roteas). DOAK-i su prihvaćena i od stručnih društava preporučena alternativa varfarinu te preporučena prva linija antikoagulantne terapije kod nevalvularne FA.

Randomizirane kliničke studije te studije na temelju podatka iz stvarnog svijeta utvrdile su komparabilnu ili bolju učinkovitost DOAK-a u odnosu na varfarin te manju učestalost velikih te intrakranijalnih krvarenja. Uz navedeno, DOAK-i nude i druge prednosti koje uključuju fiksnu dozu, manju potrebu za kontrolama i monitoriranjem bolesnika, brži nastup i prestanak djelovanja te manje interakcija s drugim lijekovima i hranom. No, ne smijemo zanemariti niti potencijal za interakciju DOAK-a s inhibitorima i induktorima CYP3A4 i transportnog proteina P-gp-a. Dodatno, važno je napomenuti da tek 40-60% bolesnika na varfarinu postiže terapijski cilj, tj. vrijednost INR 2.0-3.0, a istraživanja u Hrvatskoj sugeriraju da je taj udio vjerojatno i manji.

No, DOAK-i su mnogo skuplja terapijska alternativa te imaju ograničen izbor antidota koji nisu uvijek i podjednako dostupni (idarucizumab, andeksanet alfa), a u usporedbi s varfarinom su i mnogo skuplja terapijska opcija. Izbor antikoagulansa nosi značajne kliničke i financijske utjecaje na zdravstvene sustave.

U Europskoj uniji i Hrvatskoj, sa značajno većom prevalencijom u odnosu na EU, glavni uzroci smrti u 2021. godini bili su ishemijska srčana bolest (EU 12%, Hrvatska 19.4%) i moždani udar (EU 8%, Hrvatska 11.6%). Lošoj hrvatskoj statistici pridonosi činjenica da rizični čimbenici u Hrvatskoj imaju uzlazni trend, to se prije svega odnosi na pušenje i debljinu prevalencija kojih je u Hrvatskoj jedna od najviših u EU. Smrtnost od moždanog udara izražena kao udio na 100 000 stanovnika dvostruko je veća u Hrvatskoj u odnosu na prosjek u EU (158 nasuprot 81).

Pitanje je pridonose li visokoj smrtnosti od moždanog udara i razlike u liječenju čimbenika rizika, u ovom slučaju FA? Istraživanja su pokazala povezanost povećane primjene oralnih antikoagulansa (zadnjih 10 godina DOAK-a) sa smanjenom incidencijom hospitalizacija i smrti od moždanog udara.

Primjena oralnih antikoagulansa u Hrvatskoj i EU

U Hrvatskoj su na tržištu dostupni oralni antikoagulansi varfarin koji je uvršten u osnovnu listu lijekova te DOAK-i (dabigatran eksilat, rivaroksaban, apiksaban, edoksaban) na dopunskoj listi lijekova, uz doplatu koja iznosi 50% cijene pakiranja lijeka. Cijena prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji definirane dnevne doze (DDD) varfarina iznosi 0.14 EUR nasuprot cijeni DDD-a DOAK-a koja iznosi oko 2 EUR. S obzirom na doplatu od 50%, bolesnici plaćaju 1 EUR za dan terapije DOAK-om.

Podatci o propisivanju oralnih antikoagulansa u EU, sugeriraju da je do 2015. godine u većini zemalja EU i Velikoj Britaniji broj recepata za DOAK-e premašio broj izdanih recepata za varfarin te je sada udio DOAK-a u većini zemalja premašio 80%.

Prema dostupnim podatcima o potrošnji lijekova u Hrvatskoj, vidljivo je da se i u Hrvatskoj DOAK-i sve više propisuju uz postepeni pad primjene i propisivanja varfarina, no tek su 2020./2021. godine postali propisivaniji od varfarina.

U Hrvatskoj se od DOAK-a u 2021. godini najviše propisivao rivaroksaban, a nakon njega apiksaban i dabigatran te edoksaban koji je i kraće dostupan na tržištu

S obzirom na značajnu razliku u cijeni definirane i/ili prosječne dnevne doze između varfarina (0.08-0.14 EUR) i DOAK-a (oko 2 EUR), DOAK-i su u 2021. imali udio od 96% u ukupnoj financijskoj potrošnji na oralne antikoagulanse, iako im je udio u potrošnji bio oko 50-55%. U ukupnoj financijskoj potrošnji na lijekove u Hrvatskoj, udio DOAK-a je bio 2,8% u 2021. godini. Za usporedbu, udio DOAK-a u ukupnoj financijskoj potrošnji na lijekove u drugim zemljama EU iznosi oko 5%.

U brojkama, u 2021. godini je u Hrvatskoj na varfarin utrošeno oko 1,4 milijuna EUR, a na DOAK-e oko 40 milijuna EUR (uključuje sve indikacije).

Je li primjena DOAK-a troškovno učinkovita?

Komparabilna ili bolja klinička učinkovitost i sigurnost DOAK-a u usporedbi s varfarinom je utvrđena u kliničkim istraživanjima. Unatoč njihovoj visokoj cijeni, u mnogim zemljama EU utvrđena je i troškovna učinkovitost DOAK-a, no rezultati studija provedenih u drugim zemljama ne mogu biti primijenjeni u Hrvatskoj zbog različite cijene rada i liječenja bolesnika. Na primjer, akutno liječenje moždanog udara u Velikoj Britaniji procjenjuje se na oko 13.800 EUR a u Hrvatskoj na oko 5.200 EUR. Rezultati analiza troškovne učinkovitosti primjene DOAK-a u Hrvatskoj, iako potrebni, nisu dostupni.

ZAKLJUČAK

S obzirom na dostupne podatke, možemo zaključiti da ishemijski moždani udar povezan s FA predstavlja značajan klinički i ekonomski teret za društvo, a smanjenje smrtnosti i obolijevanja od ishemijskog moždanog udara zdravstveni je prioritet u Hrvatskoj. Jedna od mjera uključuje i povećanje propisivanja DOAK-a koje je u odnosu na druge EU zemlje u Hrvatskoj značajno manje, najvećim dijelom uvjetovano visokom doplatom. No, ukidanje doplate značilo bi veliko financijsko opterećenje za zdravstveni sustav. Stoga se postavlja pitanje: je li za očekivati da bi značajan financijski utjecaj ukidanja (ili smanjenja) doplate za DOAK-e bio neutraliziran očekivanim kliničkim koristima povećanog propisivanja DOAK-a, tj. smanjenjem hospitalizacija i smrtnosti od moždanog udara?

Za donošenje informiranih zaključaka i mjera potrebni su lokalni podatci i studije iz stvarnog svijeta (engl. Real-World-Data/Studies) o primjeni oralnih antikoagulansa i ishoda liječenja te lokalne analize troškovne-učinkovitosti DOAK-a u sadašnjem ili izmijenjenom (smanjenje ili ukidanje doplate) načinu propisivanja.