Klinička slika

Bitno se razlikuje u dojenčadi, starije djece te u odraslih bolesnika. Kožne promjene mogu biti akutne i kronične. U dojenačkoj dobi (od 3-6 mjeseca života) karakteristične promjene u akutnoj fazi su eritematozna koža s papulama i vezikulama, a kronične se sastoje od simetričnih, suhih, eritematoznih, ljuskavih plakova s plosnatim papulama na licu, najčešće na obrazima, čelu, uz pošteđenu perioralnu regiju (Slika 1). Promjene se šire na vlasište, gornji dio trupa, ekstenzorne strane gornjih i donjih udova, te dorzume šaka i stopala. Pelenska regija najčešće je pošteđena, no ovdje se može razviti kontaktni iritativni dermatitis. U dugotrajnom AD-u mogu postojati akutne i kronične promjene.

Tijekom druge i treće godine života klinička se slika mijenja te se razvijaju karakteristične papule i plakovi smješteni ponajprije na pregibima velikih zglobova, osobito na vratu („head and neck dermatitis“ uzrokovan s M. furfur), laktovima, zapešćima, koljenima i skočnim zglobovima. Bolest može proći s drugom ili trećom godinom, ali su moguće i druge atopijske bolesti i recidivi. Koža cijelog tijela je suha (kseroza). S 8-10 mjeseci života promjene se pojavljuju na ekstenzornim dijelovima ruku i nogu (Slika 2). Nakon prve godine života pojavljuju se numularne lezije koje su posljedica sekundarne infekcije (češće stafilokokom).

U kasnijem djetinjstvu (12-15 godina života) i adolescenciji (nakon 15. godine života) perzistiraju kronične promjene u pregibima velikih zglobova uz promjene na vjeđama i periorbitalnim dijelovima i na šakama i stopalima gdje se često vide pustule. U bilo kojoj fazi izgled tih egzemskih promjena može biti promijenjen zbog svrbeža, odnosno grebanja. Tada se vide ekskorijacije i lihenifikacija te nastak hiperpigmentacija i hipopigmentacija. Predilekcijska mjesta su pregibi zglobova, lice, vrat, leđa, dorzumi šaka i stopala, prsti ruku i nogu (26).

AD u odraslih

Znakovita je za ADlihenifikacija (pepeljasto siva žarišta s plosnatim papulama), zadebljana područja u fleksurama, na vratu, na vjeđama, te kronični edem lica. Bolest ima kroničan, odnosno kronično-recidivirajući tijek te se smjenjuju razdoblja regresije i egzacerbacije promjena na koži uz svrbež. U nekih je pacijenata prisutan sezonski karakter bolesti s egzacerbacijama najčešće u proljeće i jesen. Dugotrajan AD može dovesti do znatne psihičke traume.

Akutne su lezije karakterizirane intenzivnim svrbežom, s papulama na eritematoznoj koži, praćene ekskorijacijama, erozijama te seroznim eksudatom. Subakutne lezije čine eritematozne, ekskorirane ljuskave papule, a kronične se promjene sastoje od zadebljanja kože s naglašenim kožnim crtežom (lihenifikacija) i plosnatim papulama (slika 3). U pacijenata s AD-om su često prisutne sve tri faze kožnih promjena. Česte su komplikacije: 1. bakterijske infekcije (stafilokokne, streptokokne);  2. gljivične infekcije (trihofitija, infekcija s M. Furfur, kandidijaza); 3. virusne infekcije (bradavice, mollusca contagiosa, eczema herpeticatum Kaposi; 4. kontaktni alergijski dermatitis na predilekcijskim mjestima nastao zbog kontaktne senzibilizacije na smjesu mirisa, parabene, nikal, sastojke plastike, gume i drugo. Intenzivan svrbež osnovna je značajka AD-a. Osim toga, sam svrbež, odnosno češanje, važan je čimbenik u nastanku tipičnih egzematoznih promjena u ovih bolesnika. Utvrđeno je da je u pacijenata s AD-om snižen prag za svrbež. Grebanje dovodi do kolonizacije i infekcije bakterijama Staphylococcus aureus što pridonosi težini bolesti. Kraste boje meda, obilno vlaženje, folikulitis i piodermatske promjene pogoršavaju kliničku sliku. Scoring Atopic Dermatitis (SCORAD indeks) se najčešće koristi kao kriterij težine kliničke slike.

Dijagnoza

Postavlja se na temelju pozitivne anamneze o atopijskim bolestima u obitelji, rane pojavnosti u bolesnika i kliničke slike primjenom kriterija koje su zadali Hanifin i Rajka godine 1980. (tri kriterija iz skupine manjih (“minor”) i tri iz glavnih kriterija (“major”). Tablica 1. (10, 18).

Tablica 1. Kriteriji za dijagnozu atopijskog dermatitisa po Hanifinu i Rajki (10)

I. Osnovni kriteriji (moraju biti prisutna tri ili više)

tipične kožne promjene i njihova distribucija

lihenifikacija pregiba ili pojačan kožni crtež u odraslih

zahvaćenost lica i ekstenzornih površina u dojenčadi i male djece

kroničan ili kronično recidivirajući tijek dermatitisa

pozitivna osobna ili obiteljska anamneza za atopijske bolesti (astma, alergijski rinitis ili AD)

II. Sporedni kriteriji (moraju biti prisutna tri ili više)

suhoća kože

ihtioza (pojačana izbrazdanost dlanova), pilarna keratoza

rana (tip I) reaktivnost u kožnim testovima

povišen IgE u serumu

početak u ranoj životnoj dobi

sklonost kožnim infekcijama (osobito Staph. aureus i Herpes simplex hominis virus; oslabljena celularna imunost)

sklonost nespecifičnom dermatitisu šaka i stopala

egzem bradavica dojki

heilitis

recidivirajući konjunktivitis

Dennie-Morganova infraorbitalna brazda

keratokonus

katarakta

zatamnjenja orbita

bljedoća lica/eritem lica

pityriasis alba

nabori prednjega dijela vrata (engl. anterior neck fold)

svrbež pri znojenju

nepodnošenje vune i lipidnih otapala

naglašenost perifolikularnih areala

preosjetljivost na hranu

tijek ovisan o okolišnim ili emocionalnim čimbenicima

blijedi dermografizam (engl. delayed blanch)

U djece je dijagnostički kriterij, uz pozitivnu obiteljsku anamnezu, klinička slika, eozinofilija u perifernoj krvi, pozitivan kožni ubodni test na inhalacijske i/ili nutritivne alergene (SPT, engl. skin prick test), patch test – Atopy patch test koji se primjenjuje ako je test na alergen specifični IgE negativan, a povišena je razina ukupnih i specifičnih IgE protutijela (8). 70% djece s teškim AD-om razvije astmu u usporedbi s umjereno teškim AD-om koji u 30% razvije astmu (8, 26). Alergija na hranu je česta u djece i može biti izražena kao gastrointestinalni ili respiracijski poremećaji ili urtikarija, angioedem, perioralni edem i edem ruku koji mogu potaknuti egzacerbaciju AD-a (8). Stres utječe na imunosni sustav (povećanje broja eozinofila, T-limfocitnih subpopulacija i NK stanica). Postoji poremećaj spavanja u 60% djece s intenzivnim svrbežom (8).

Kvaliteta života predškolske djece i školske djece s AD-om je smanjena, a njihovim obiteljima je također poremećen san i spavaju prosječno dva sata manje nego roditelji zdrave djece (8, 27).

Diferencijalna dijagnoza

Brojne dermatoze mogu podsjećati na AD ovisno o dobi bolesnika. U dojenčadi: seborejični dermatitis, kandidijaza, pelenski osip. U djece i odraslih: keratosis pilaris, kseroza, kontaktni dermatitis (alergijski i nealergijski), seborejični dermatitis, ihtioza, heilitis, skabijes, lichen simplex chronicus, generalizirana mikoza, dermatitis herpetiformis, medikamentni osip, atopiformni dermatitis (atopic dermatitis – like dermatitis) udružen s imunodeficijentnim sindromom, hiperlinearnost dlanova (18).

Laboratorijska dijagnostika

Izbor laboratorijskih testova temelji se na anamnestičkim podatcima i podatcima pri fizikalnom pregledu (tabl. 2.) (27). Testiranje se provodi zbog potrebe dokaza alergena (npr. krzna, kemijska sredstva, aeroalergeni i dr.) i potvrde imunodeficijentnog stanja jer AD pripada imunodeficijentnom sindromu.

Tablica 2. Dijagnoza u AD (27)

Anamneza (povezanost s ekspozicijom u okolišu)

Fizikalne pretrage (pregled i medicinska dokumentacija)

Laboratorijsko testiranje (imunološki čimbenici: IgE, APC, T0-lc, Th1-lc, Th2, Tc-lc i B-lc, Ma, Ba, Eo, Ntr Mo, makrofagi, NK i endotelne stanice)

Kožni testovi in vivo prick, skarifikacijski, intradermalni, epikutani (patch), atopy patch test

Kožni testovi in vitro RAST ili ELISA za IgE protutijela, IgG, IgA, IgM protutijela određivanje imunoglobulina (radioimunotest, imunoelektroforeza, nefelometrija) određivanje limfocita T i B (površinski antigeni i površinski receptori), antigeni (imunofluorescencijom), receptori test određivanja biljega limfocita T i B (protočna citometrija) određivanje Th1-lc i Th2-lc u perifernoj krvi funkcijski testovi (Th1-lc i Th2-lc, NIF, NAF test aktivnosti citotoksičnih T-lc (CTL i NK)

Legenda: lc - limfocit; Ma- mastocit; Ba-bazofil; APC-antigen predočna stanica; Eo-eozinofil; Ntr-neutrofil; p-monocit; NK-prirodno ubojička stanica; CTL- citotoksični limfocit

Testovi in vitro

Testovi za dokazivanje IgE protutijela: a) radioimunološki testovi za ukupni IgE (RIST), za specifični IgE (RAST); b) enzimatski ELISA test za dokaz IgE; testovi za dokazivanje IgG protutijela: RAST i ELISA; testovi za određivanje limfocita - imunofenotipizacija; testovi za određivanje imunoglobulina (IgA, IgM, IgG, IgE): imunoelektroforeza je bitna u dijagnostici AD-a jer se smanjene koncentracije mogu naći u imunodeficijentnim stanjima.

Testovi in vivo

Za dokaz humoralnih mehanizama u AD-u primjenjuju se: prick test ili metoda ubodom – mikrokutani test; scratch (skarifikacijski test)- metoda ogrebotinom; intradermalni test – provodi se rjeđe i to nakon negativnih i dvojbenih kožnih odgovora s prethodnim testovima. Za celularni imunološki odgovor koristi se patch ili epikutani test – služi za utvrđivanje alergijske reakcije  kasnog tipa (tip IV) te je atopijski patch test na inhalacijske i nutritivne alergene koristan u djece s AD-om.

Histopatološka i imunopatološka slika kože koristan je kriterij u korelaciji i interpretaciji kronične i akutne faze AD-a, posebice u razgraničenju od alergijskog dermatitisa, te dokaza Th2 citokina, odnosno jednostavnih klonova limfocita u lezijama AD-a koji izražavaju CLA (kutane limfocitne antigene) (6, 11). Izražen je epidermalni intercelularni edem (spongioza). U kroničnim promjenama akantoza epidermisa s elongacijom papila, parakeratozom, povećanim brojem Langerhansovih stanica koje prenose IgE protutijela i upalnim dendritičkim stanicama u epidermisu i makrofagima u dermisu gdje su i eozinofili (6).

Određivanje fizikalnog statusa kože važan je kriterij uspješnosti terapije. Stoga se savjetuje izvršiti: mjerenje pH kože, test evaporacije kože (engl. trans epidermal water loos- TEWL) i korneometriju.

Literatura

1. Schultz-Larsen F, Diepgen T, Svensson A. The occurence of atopic dermatitis in North Europe: an international questionaire study. J Am Acad Dermatol 1996; 34:760-4.
2. Laughter D, Istvan JA, Tofte SJ, Hanifin JH. The prevalence of atopic dermatitis in Oregon school children. J Am Acad Dermatol 2000; 43:649-55.
3. Hofer MF. Atopic dermatitis: the first allergic step in children. Rev Med Suisse Romaide 2000; 120:263-267.
4. Hanifin J, Chan CS. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis. Derm Therapy 1996; 9-18.
5. Young RP, Sharp PA, Lynch JR i sur. Confirmation of genetic linkage between atopic IgE responses and chromosome 11q13. J Med Genet 1992; 29:236-8.
6. Lugović L. Određivanje imunoloških čimbenika kao potvrda poremećene imunosti u atopijskom dermatitisu, Doktorska disertacija, 2001; 180.
7. Leung DY. Atopic dermatitis: new insights and opportunities for therapeutic intervention. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:860-876.
8. Aberle N. Atopijski dermatitis u djece. U: Lipozenčić J i sur. Alergijske i imunosne bolesti. Zagreb: Medicinska naklada, 2010:229-238
9. Murat-Sušić S. Razina eozinofilnog kationskog proteina u serumu djece s atopijskim dermatitisom, Magistarski rad, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 2000; 67.
10. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 1980; 92:44-7.
11. Lugović L, Lipozenčić J. Immunologic mechanisms in atopic dermatitis. Acta Dermatovenerol Croat 1996; 4:21-29.
12. Lugović L, Lipozenčić J. Are respiratory allergic diseases related to atopic dermatitis? Coll Antropol 2000; 24(2):335-345.
13. Novak N. New insights into the mechanism and management of allergic diseases: atopic dermatitis. Allergy 2009; 64:265-275.
14. Elias PM, Hatano Y, Williams ML. Basis for the barrier abnormality in atopic dermatitis: outside-inside-outside pathogenic mechanisms. J Allergy Clin Immunol 2008; 121:1337-1343.
15. Ring J. Atopy. Condition, disease or syndrome? U: Ruzicka T, Ring J, Przybilla B. Handbook of Atopic Eczema. Berlin: Springer-Verlag, 1991; 3-27.
16. Leung DYM. Atopic dermatitis: The skin as a window into the pathogenesis of chronic allergic diseases. J Allergy Clin Immunol 1995; 96:302-19.
17. Leung DYM, Soter NA. Cellular and immunologic mechanisms in atopic dermatitis. JAAD 2001; 4:S1-12.
18. Lipozenčić J. Atopijski dermatitis. U: Lipozenčić J. i sur. Dermatovenerologija. Medicinska naklada Zagreb, 2008; 179-187.
19. Novak N, Bieber T, Leung DY. Immune mechanisms leading to atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2003; 112:S128-39.
20.  Akdis CA, Akdis M, Bieber Th, i sur. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Concensus Report. Allergy Clin Immunol. 2006; 118:152-69(CC/SCI).
21. Bunikovski R, Mielke MEA, Skarabis H, Worm M, Anagnostopoulos I, Holde G i sur. Evidence for a disease – promoting effect of Staphylococcus aureus – derived exotoxins in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:814-819.
22. Oranje AP, van Gysel D, Mulder PGH, Dieges PH. Food-induced contact urticaria syndrome (CUS) in atopic dermatitis: reproducibility of repeated and duplicate testing with a skin provocation test, the skin application food test (SAFT). Contact Dermatitis 1994; 31:314-8.
23. Sator PG, Schmidt JB, Honigsmann H. Comparison of epidermal hydration and skin surface lipids in healthy individuals and in patients with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2003; 48:352-358.
24. Irvine AD, McLean WH. Breaking the (un)sound barrier: filaggrin is a major gene for atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2006; 126:1200-2.
25. Finlay AY. Measurement of disease activity and outcome in atopic dermatitis. Br J Dermatol 1996; 135:509.
26. Spergfel JM, Paller AS. Atopic dermatitis and the atopic march. J Allergy Clin Immunol 2003; 112:118-127.
27. Lipozenčić J, Ljubojević S, Marinović Kulišić S. Atopijski dermatitis u odraslih. U: J. Lipozenčić is. Alergijske i imunosne bolesti. Zagreb: Medicinska naklada 2010: 239-250
28. Lewis-Jones MS, Finlay AY, Dykes PJ. The infant’s Quality of Life index. Br J Dermatol 2001; 144:104-110.
29. Buys LM. Treatment options for atopic dermatitis. Am Fam Physician 2007; 75:523-8.
30. Bussmann C, Bieber T, Novak N. Welche systemischen Therapieoptionen bestehen bei schweren Formen der atopischen dermatitis? JDDG 2009; 7(3):205-221.