Zbrinjavanje alergijskih reakcija na hranu obuhvaća neposredno liječenje simptoma nakon izlaganja alergenu te dugotrajno zbrinjavanje.
Neposredno i dugotrajno zbrinjavanje alergije na hranu i anafilaksije
Iako se osobama s reakcijama alergijske preosjetljivosti na hranu, uvijek savjetuje uklanjanje dokazanog alergena iz prehrane, potpuno izbjegavanje uzročnog alergena nije uvijek i u cijelosti moguće.
Alergijske reakcije na hranu osim kliničkih tegoba koje su značajne, narušavaju kvalitetu života te povećavaju troškove bolesnika i zajednice. Naravno, alergijske reakcije na hranu mogu biti i smrtonosne. Zbrinjavanje alergijskih reakcija na hranu obuhvaća neposredno liječenje simptoma nakon izlaganja alergenu te dugotrajno zbrinjavanje. Sustavnim pregledom do sada objavljenih istraživanja, od kojih je 84 ispunilo uvjete za uključivanje, izneseni su rezultati o vrstama i učinkovitosti istraživanih farmakoloških i nefarmakoloških načina liječenja alergijske preosjetljivosti na hranu (16). Iako se osobama s reakcijama alergijske preosjetljivosti na hranu, uvijek savjetuje uklanjanje dokazanog alergena iz prehrane, potpuno izbjegavanje uzročnog alergena nije uvijek i u cijelosti moguće.
Antihistaminici
Antihistaminici, blokatori histaminskih receptora, su najčešće proučavani lijekovi u akutnom liječenju kliničkih simptoma alergijske preosjetljivosti na hranu koji nisu životno ugrožavajući. Uzimanje antihistaminika se preporučava kod pojave simptoma. Istraživanja upućuju na moguću učinkovitost antihistaminika, pogotovo ukoliko su primijenjeni uz druge lijekove (17,18). Naglašava se da su izneseni dokazi rezultat istraživanja koja su većinom analizirala učinkovitost antihistaminika kod križnih reakcija preosjetljivosti između peludi breze i hrane (18).
Stabilizatori mastocita
Osim akutnog zbrinjavanja, dosadašnja istraživanja analizirala su farmakološke postupke te dijetetske mjere koje imaju za cilj spriječiti ponovnu pojavu simptoma kao i njihovo pogoršanje u dugotrajnom zbrinjavanju alergijske preosjetljivosti na hranu. Najviše radova je istraživalo djelotvornost stabilizatora mastocita, a njihovi rezultati nisu jednoznačni. Naime neki upućuju na ublažavanja težine kliničkih tegoba kao i njihovu pojavu u djece i odraslih, dok druga istraživanja ne nalaze dokaze o djelotvornosti ovih lijekova (19,20). Istraživanja koja su analizirala djelotvornost drugih lijekova nisu ispunila kriterije za uključivanje.
Promjene u prehrani
Od dodataka prehrani, najčešće su proučavani probiotici. Neka istraživanja iznose povoljan učinak dodavanja probiotika u kontroli simptoma i razvoju dugotrajne tolerancije u dojenčadi s alergijom na kravlje mlijeko, dok druga istraživanja ne nalaze povezanosti.
U odnosu na istraživanja o farmakološkim postupcima, puno je više objavljenih istraživanja o dijetetskim mjerama, odnosno promjenama u prehrani. Najzastupljenija su istraživanja o primjeni alternativnih dojenačkih mlijeka koja se mogu preporučiti dojenčadi i djeci s alergijskom preosjetljivošću na proteine kravljeg mlijeka i to usporedba ekstenzivnih hidrolizata s elementarnim dojenačkim pripravcima na bazi aminokiselina ili sojom. Nisu uspoređivali hidrolizate kravljeg mlijeka s uobičajenim dojenačkim pripravcima kravljeg mlijeka. Rezultati istraživanja upućuju na učinkovitost primjene ekstenzivno hidrolizarnih kao i elementarnih pripravaka u dojenčadi s alergijom na proteine kravljeg mlijeka, od kojih se ekstenzivni hidrolizati prvi preporučuju (21). Elementarni pripravci na bazi aminokiselina su jednako, a prema nekim istraživačima i učinkovitiji u odnosu na ekstenzivne hidrolizate sirutke (22). Ranija istraživanja uočila su vrijednost sojinog mlijeka kao zamjene kravljem mlijeku (23). Međutim, kasnija istraživanja nisu uočila prednost sojinog mlijeka u odnosu na ekstenzivno hidrolizirane formule (24). Predmet malobrojnih istraživanja bila je i zamjena kravljeg mlijeka bademovim mlijekom te mlijekom sisavaca poput kobile, magarca i koze, a sustavnim pregledom ovih istraživanja se zaključuje da su jednako alergogena kao i kravlje mlijeko (25). Manje su zastupljena istraživanja o isključivanju drugih vrsta hrane iz prehrane, iako neka od njih upućuju osim na nestanak simptoma i na mogući razvoj tolerancije s odrastanjem djeteta, što se prvenstveno odnosi na kravlje mlijeko i jaja (26,27). Od dodataka prehrani, najčešće su proučavani probiotici. Neka istraživanja iznose povoljan učinak dodavanja probiotika u kontroli simptoma i razvoju dugotrajne tolerancije u dojenčadi s alergijom na kravlje mlijeko, dok druga istraživanja ne nalaze povezanosti (28,29)). Istraživanja o dodavanju drugih dodataka prehrani koji su primjenjivani u dugotrajnom zbrinjavanju alergije na hranu nisu ispunila uvjete za uključivanje.
Specifična imunoterapija
Specifična imunoterapija u nutritivnoj alergiji, danas se primjenjuje samo u znanstveno-istraživačke svrhe, iako se očekuje njena klinička primjena.
Specifična imunoterapija pokazala se učinkovitom u razvoju tolerancije na inhalacijske alergene kao i alergene opnokrilaca, a cilj brojnih istraživanja je proučiti učinkovitost u razvoju tolerancije i na alergene iz hrane. Uočena je djelotvornost subkutane imunoterapije alergenskim pripravcima iz hrane kao i s križno-reaktivnim alergenima peludi u smanjenju kliničkih tegoba i razvoju tolerancije (30,31). Neželjene reakcije kod subkutane imunoterapije nutritivnim alergenima bile su česte, a i količine hrane koju bolesnici toleriraju bile su male. Druga mogućnost primjene alergena kod imunoterapije je sublingvalna, povezana s dobrom učinkovitošču i manjim brojem neželjenih reakcija, a sustavni pregledi ističu djelotvornost i oralne imunoterapije (32,33). Specifična imunoterapija u nutritivnoj alergiji, danas se primjenjuje samo u znanstveno-istraživačke svrhe, iako se očekuje njena klinička primjena. Nedostaci istraživanja o imunoterapiji su niska valjanost dokaza, nejednaka zastupljenost u dječjoj i odrasloj populaciji kao i nepostojanje dugotrajnog longitudinalnog praćenja ispitanika.
Zbrinjavanje anafilaksije
Najbolji učinak se postiže primjenom adrenalina u anterolateralni dio natkoljenice.
Anafilaksija nalaže primjenu hitnih mjera liječenja, ali i dugotrajnog zbrinjavanja koje ima za cilj smanjiti rizik ponavljanja. Unatoč poduzetim mjerama, anafilaksija se može ponoviti te dugotrajno zbrinjavanje ima za cilj ublažiti posljedice.
U istraživanje je uključeno 55 kontroliranih kliničkih pokusa. Nisu ispunjavali kriterije za meta-analizu, te je korišteno opisno prikazivanje rezultata. U akutnom zbrinjavanju anafilaksije uočava se važnost neodgodive primjene adrenalina, iako za njegovu učinkovitost nema randomiziranih kontroliranih istraživanja. Najbolji učinak se postiže primjenom adrenalina u anterolateralni dio natkoljenice. O primjeni glukokortikoida, antihistaminika i metilksantina do sada nisu objavljena randomizirana kontrolirana istraživanja, bez kojih se ne mogu pružiti primjerene upute. Dugotrajno zbrinjavanje anafilaksije uzrokovane ubodima opnokrilaca uključuje specifičnu imunoterapiju za koju je uočeno da ublažava težinu sistemne reakcije nakon ponovljenog izlaganja i poboljšava kvalitetu života. Edukacija bolesnika i okoline, psihološka pomoć i profilaktička primjena adrenalina čine mjere dugotrajnog zbrinjavanja u bolesnika s anafilaksijom (34).
Primarna prevencija alergije na hranu
Istraživanja posebno naglašavaju mjere primarne prevencije kod djece s pozitivnom obiteljskom anamnezom za alergijske bolesti (jedan ili oba roditelja odnosno rođak imaju astmu, alergiju na hranu, alergijski rinitis ili atopijski dermatitis).
Veliki je interes znanstvene zajednice istražiti mogućnosti smanjenja rizika za pojavu alergijske preosjetljivosti na hranu. Uzrokom razvoja alergije na hranu smatra se složeno međudjelovanje nasljeđa i okolišnih činitelja. Nasljednu sklonost još uvijek ne možemo mijenjati, stoga se mjere primarne prevencije alergije na hranu usredotočuju na promjenu neposredne okoline, odnosno prehrane kroz različita razvojna razdoblja. Primarnom prevencijom nazivamo mjere kojima sprječavamo razvoj alergije na hranu. Cilj izrade EAACI smjernica je bio pružiti preporuke temeljene na znanstvenim dokazima i u tu svrhu su pregledana 74 istraživanja poput sustavnih pregleda, randomiziranih kontroliranih pokusa i kontroliranih kliničkih istraživanja, od kojih je jedna trećina visoko kvalitetnih istraživanja. S obzirom na vrstu podataka, nije bilo moguće provesti meta-analizu, stoga su rezultati prikazani opisno i to samo za istraživanja u kojima su alergija na hranu ili senzibilizacija na hranu bili ishodi istraživanja. Gotovo sva istraživanja se usredotočuju na dijetetska mjere, a s obzirom na vrijeme provođenja mjera možemo ih podijeliti na prevenciju tijekom antenatalnog razvoja (dijetetske mjere i primjena dodataka prehrani majke), tijekom dojenja (dijetetske mjere i primjena dodataka prehrani majke) i prve godine života (dojenje, zamjene za dojenačke pripravke kravljeg mlijeka, dodaci prehrani, uvođenje dohrane i isključivanje krute hrane). Istraživanja posebno naglašavaju mjere primarne prevencije kod djece s pozitivnom obiteljskom anamnezom za alergijske bolesti (jedan ili oba roditelja odnosno rođak imaju astmu, alergiju na hranu, alergijski rinitis ili atopijski dermatitis).
Antenatalna prevencija alergije na hranu
Promjena prehrane majke tijekom dojenja i dodavanje probiotika i ribljeg ulja (primarna prevencija tijekom dojenja) ne mijenjaju rizik za pojavu alergije na hranu kako u djece s pozitivnom obiteljskom anamnezom za alergijske bolesti tako i u neselektirane djece
U sklopu mjera antenatalne prevencije alergije na hranu, smjernice za sada ne preporučuju promjenu prehrane trudnica ili uzimanje dodataka prehrani poput probiotika i ribljeg ulja u djece s pozitivnom obiteljskom anamnezom za alergijske bolesti (35,36). Iako istraživanja neselektirane dječje populacije upućuju na veći rizik od specifične senzibilizacije na alergene iz hrane ukoliko majka konzumira hranu bogatu n-6 višestruko nezasićenim masnim kiselinama, odnosno celerom i citrusnim voćem, za sada ne postoje jasni dokazi koji bi upućivali na promjene u prehrani trudnica (dokaz B) (37).
Istraživanja upućuju da promjena prehrane majke tijekom dojenja i dodavanje probiotika i ribljeg ulja (primarna prevencija tijekom dojenja) ne mijenjaju rizik za pojavu alergije na hranu kako u djece s pozitivnom obiteljskom anamnezom za alergijske bolesti tako i u neselektirane djece (dokaz B).
Primarna prevencija alergije na hranu tijekom prve godine života
S obzirom na složenost uzroka alergije na hranu, gdje više činitelja iz okoline sudjeluje u patogenezi, istraživanja upućuju da se tek kontrolom više njih (prehrana, smanjenje koncentracije inhalacijskih alergena) može postići primjerena prevencija.
Mjere primarne prevencije alergije na hranu tijekom prve godine života uključuju preporuku dojenja sve djece prvih 4-6 mjeseci. Uočene su razlike u imunomodulacijskim sastojcima majčinog mlijeka, poput masnih kiselina i oligosaharida, između različitih majki, što otežava istraživanje o djelotvornosti dojenja u prevenciji alergijskih bolesti. Niska je snaga dokaza koji bi upućivali na učinkovitost dojenja u primarnoj prevenciji alergije na hranu (dokaz C).
U djece s pozitivnom obiteljskom anamnezom istraživanja pokazuju oprečne rezultate, isključivo dojenje zaštićuje od alergije na hranu i ekcema, odnosno povećava rizik senzibilizacije na hranu (38,39). Također, suprotni su zaključci istraživanja i u neselektirane djece: dojenje djeluje zaštitno, rizično ili nema učinka na primarnu prevenciju alergije na hranu (7,40,41). Ukoliko nije moguće dojenje, u djece s pozitivnom obiteljskom anamnezom, preporučuju se dojenački pripravci na bazi hidrolizata kravljeg mlijeka tijekom prva 4 mjeseca (dokaz B). Brojna su istraživanja o mogućnosti primarne prevencije alergije na hranu prehranom hipoalergenim dojenačkim pripravcima - ekstenzivnim ili parcijalnim hidrolizatima kravljeg mlijeka u djece s pozitivnom obiteljskom anamnezom i bez mogućnosti dojenja. Primjena formula s ekstenzivnim hidrolizatima sirutke ili kazeina u djece s visokim rizikom za alergijske bolesti, djeluje zaštitno na pojavu senzibilizacije i alergije na hranu (42). Međutim, malobrojna istraživanja ne nalaze povoljan učinak hidrolizata na primarnu prevenciju. Ovo opažanje povezuje se s dojenjem duljim od šest mjeseci i kasnim uvođenjem ekstenzivno hidrolizirane formule, što upućuje da je učinkovitost vezana uz prvih šest mjeseci života (43).
Dojenački pripravci na bazi parcijalnih hidrolizata kravljeg mlijeka također mogu prevenirati pojavu alergije na hranu (44). Istraživanja koja su uspoređivala povoljan učinak ekstenzivno odnosno parcijalno hidroliziranih formula na prevenciju alergije na hranu, zaključuju da učinkovitost ovisi o specifičnoj formuli, a ne o stupnju hidrolize. Nema dokaza o povoljnom djelovanju dojenačkih pripravka soje na primarnu prevenciju alergije na hranu. Primjena dodataka prehrani poput probiotika, prebiotika, vitamina D, vitamina A i pojačivača dojenačkog mlijeka nema utjecaja na prevenciju alergije na hranu kako u rizične tako i u neselektirane dojenčadi. Uvođenje krute hrane preporuča se između 4. i 6. mjeseca života prilagođavajući se potrebama dojenčeta i prema lokalnim običajima, neovisno o atopijskom nasljeđu (dokaz C). Uvođenje dohrane prije 4. mjeseca povećava rizik senzibilizacije na hranu, dok odgađanje dohrane nakon ovog razdoblja ne donosi dodatnu korist. Uvođenje potencijalnih nutritivnih alergena u prehranu poput kravljeg mlijeka, jaja i kikirikija ne treba niti poticati niti odgađati (dokaz B-C). Istraživanja u dojenačkoj populaciji čak upućuju da uvođenje ovih alergena prije četvrtog mjeseca života snižava rizik za alergiju u određenim populacijama (45). S obzirom na složenost uzroka alergije na hranu, gdje više činitelja iz okoline sudjeluje u patogenezi, istraživanja upućuju da se tek kontrolom više njih (prehrana, smanjenje koncentracije inhalacijskih alergena) može postići primjerena prevencija (46).
Zaključak
Alergijska preosjetljivost na hranu predstavlja značajan javnozdravstveni problem, narušava kvalitetu života bolesnika, povećava troškove zdravstvene zaštite, a može završiti i smrtnim ishodom. Smjernice Europskog društva za alergologiju i kliničku imunologiju pružaju sažetak rezultata istraživanja koja pružaju visoku razinu dokaza iz područja epidemiologije, dijagnostike, neposrednog i dugotrajnog zbrinjavanja, kao i prevencije alergije na hranu i anafilaksije, koje se mogu primijeniti i u kliničkom radu. Međutim, izneseni pregled do sada objavljenih istraživanja, upućuje i na nedostatak primjerenih istraživanja u nekim područjima. Tada su pružene preporuke nižeg stupnja ili su one izostavljene. Nedostatak dokaza ne znači nužno da se ne mogu koristiti, nego da nema primjerene potvrde njihove koristi. Stoga su u području alergije na hranu neophodna daljnja prospektivna, longitudinalna istraživanja.
Literatura
1. Burks AW, Tang M, Sicherer S, et al. ICON: food allergy. J Allergy Clin Immunol 2012; 129:906-920.
2. Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report--Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:391-397.
3. Eigenmann PA. Future therapeutic options in food allergy. Allergy 2003; 58:1217-1223.
4. Lack G. Update on risk factors for food allergy. J Allergy Clin Immunol 2012; 129:1187-1197.
5. Nwaru BI, Hickstein L, Panesar SS, et al. The epidemiology of food allergy in Europe: a systematic review and meta-analysis. Allergy 2014; 69:62-75.
6. Kotz D, Simpson CR, Sheikh A. Incidence, prevalence, and trends of general practitioner-recorded diagnosis of peanut allergy in England, 2001 to 2005. J Allergy Clin Immunol 2011; 127:623-630 e621.
7. Venter C, Hasan Arshad S, Grundy J, et al. Time trends in the prevalence of peanut allergy: three cohorts of children from the same geographical location in the UK. Allergy 2009; 65:103-108.
8. Gupta R, Sheikh A, Strachan DP, Anderson HR. Time trends in allergic disorders in the UK. Thorax 2007; 62:91-96.
9. Vetander M, Helander D, Flodstrom C, et al. Anaphylaxis and reactions to foods in children--a population-based case study of emergency department visits. Clin Exp Allergy 2012; 42:568-577.
10. Calvani M, Cardinale F, Martelli A, et al. Risk factors for severe pediatric food anaphylaxis in Italy. Pediatr Allergy Immunol 2011; 22:813-819.
11. Quiralte J, Blanco C, Delgado J, et al. Challenge-based clinical patterns of 223 Spanish patients with nonsteroidal anti-inflammatory-drug-induced-reactions. J Investig Allergol Clin Immunol 2007; 17:182-188.
12. Tejedor Alonso MA, Moro Moro M, Mugica Garcia MV, et al. Incidence of anaphylaxis in the city of Alcorcon (Spain): a population-based study. Clin Exp Allergy 2012; 42:578-589.
13. Panesar SS, Javad S, de Silva D, et al. The epidemiology of anaphylaxis in Europe: a systematic review. Allergy 2014; 68:1353-1361.
14. Draisci G, Zanfini BA, Nucera E, et al. Latex sensitization: a special risk for the obstetric population? Anesthesiology 2011; 114:565-569.
15. Soares-Weiser K, Takwoingi Y, Panesar SS, et al. The diagnosis of food allergy: a systematic review and meta-analysis. Allergy 2014; 69:76-86.
16. de Silva D, Geromi M, Panesar SS, et al. Acute and long-term management of food allergy: systematic review. Allergy 2014; 69:159-167.
17. Lin RY, Curry A, Pesola GR, et al. Improved outcomes in patients with acute allergic syndromes who are treated with combined H1 and H2 antagonists. Ann Emerg Med 2000; 36:462-468.
18. Bindslev-Jensen C, Vibits A, Stahl Skov P, Weeke B. Oral allergy syndrome: the effect of astemizole. Allergy 1991; 46:610-613.
19. Businco L, Benincori N, Nini G, Businco E, Cantani A, De Angelis M. Double-blind crossover trial with oral sodium cromoglycate in children with atopic dermatitis due to food allergy. Ann Allergy 1986; 57:433-438.
20. Daugbjerg PS, Bach-Mortensen N, Osterballe O. Oral sodium cromoglycate treatment of atopic dermatitis related to food allergy. Allergy 1984; 39:535-541.
21. Niggemann B, von Berg A, Bollrath C, et al. Safety and efficacy of a new extensively hydrolyzed formula for infants with cow's milk protein allergy. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19:348-354.
22. Niggemann B, Binder C, Dupont C, Hadji S, Arvola T, Isolauri E. Prospective, controlled, multi-center study on the effect of an amino-acid-based formula in infants with cow's milk allergy/intolerance and atopic dermatitis. Pediatr Allergy Immunol 2001; 12:78-82.
23. Galli E, Chini L, Paone F, et al. [Clinical comparison of different replacement milk formulas in children with allergies to cow's milk proteins. 24-month follow-up study]. Minerva Pediatr 1996; 48:71-77.
24. Klemola T, Vanto T, Juntunen-Backman K, Kalimo K, Korpela R, Varjonen E. Allergy to soy formula and to extensively hydrolyzed whey formula in infants with cow's milk allergy: a prospective, randomized study with a follow-up to the age of 2 years. J Pediatr 2002; 140:219-224.
25. Muraro MA, Giampietro PG, Galli E. Soy formulas and nonbovine milk. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89:97-101.
26. Lever R, MacDonald C, Waugh P, Aitchison T. Randomised controlled trial of advice on an egg exclusion diet in young children with atopic eczema and sensitivity to eggs. Pediatr Allergy Immunol 1998; 9:13-19.
27. Agata H, Kondo N, Fukutomi O, Shinoda S, Orii T. Effect of elimination diets on food-specific IgE antibodies and lymphocyte proliferative responses to food antigens in atopic dermatitis patients exhibiting sensitivity to food allergens. J Allergy Clin Immunol 1993; 91:668-679.
28. Hol J, van Leer EH, Elink Schuurman BE, et al. The acquisition of tolerance toward cow's milk through probiotic supplementation: a randomized, controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2008; 121:1448-1454.
29. Kirjavainen PV, Salminen SJ, Isolauri E. Probiotic bacteria in the management of atopic disease: underscoring the importance of viability. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 36:223-227.
30. Miller JB. A double-blind study of food extract injection therapy: a preliminary report. Ann Allergy 1977; 38:185-191.
31. Bucher X, Pichler WJ, Dahinden CA, Helbling A. Effect of tree pollen specific, subcutaneous immunotherapy on the oral allergy syndrome to apple and hazelnut. Allergy 2004; 59:1272-1276.
32. Kim EH, Bird JA, Kulis M, et al. Sublingual immunotherapy for peanut allergy: clinical and immunologic evidence of desensitization. J Allergy Clin Immunol 2011; 127:640-646 e641.
33. Calvani M, Giorgio V, Miceli Sopo S. Specific oral tolerance induction for food. A systematic review. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2010; 42:11-19.
34. Dhami S, Panesar SS, Roberts G, et al. Management of anaphylaxis: a systematic review. Allergy 2014; 69:168-175.
35. Kramer MS, Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy or lactation, or both, for preventing or treating atopic disease in the child. Cochrane Database Syst Rev 2012; 9:CD000133.
36. Palmer DJ, Sullivan T, Gold MS, et al. Effect of n-3 long chain polyunsaturated fatty acid supplementation in pregnancy on infants' allergies in first year of life: randomised controlled trial. Bmj 2012; 344:e184.
37. Sausenthaler S, Koletzko S, Schaaf B, et al. Maternal diet during pregnancy in relation to eczema and allergic sensitization in the offspring at 2 y of age. Am J Clin Nutr 2007; 85:530-537.
38. van Odijk J, Kull I, Borres MP, et al. Breastfeeding and allergic disease: a multidisciplinary review of the literature (1966-2001) on the mode of early feeding in infancy and its impact on later atopic manifestations. Allergy 2003; 58:833-843.
39. Mihrshahi S, Ampon R, Webb K, et al. The association between infant feeding practices and subsequent atopy among children with a family history of asthma. Clin Exp Allergy 2007; 37:671-679.
40. Host A, Husby S, Osterballe O. A prospective study of cow's milk allergy in exclusively breast-fed infants. Incidence, pathogenetic role of early inadvertent exposure to cow's milk formula, and characterization of bovine milk protein in human milk. Acta Paediatr Scand 1988; 77:663-670.
41. Pesonen M, Kallio MJ, Ranki A, Siimes MA. Prolonged exclusive breastfeeding is associated with increased atopic dermatitis: a prospective follow-up study of unselected healthy newborns from birth to age 20 years. Clin Exp Allergy 2006; 36:1011-1018.
42. von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Kramer U, et al. Preventive effect of hydrolyzed infant formulas persists until age 6 years: long-term results from the German Infant Nutritional Intervention Study (GINI). J Allergy Clin Immunol 2008; 121:1442-1447.
43. Odelram H, Vanto T, Jacobsen L, Kjellman NI. Whey hydrolysate compared with cow's milk-based formula for weaning at about 6 months of age in high allergy-risk infants: effects on atopic disease and sensitization. Allergy 1996; 51:192-195.
44. Szajewska H, Horvath A. Meta-analysis of the evidence for a partially hydrolyzed 100% whey formula for the prevention of allergic diseases. Curr Med Res Opin 2010; 26:423-437.
45. Du Toit G, Katz Y, Sasieni P, et al. Early consumption of peanuts in infancy is associated with a low prevalence of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 2008; 122:984-991.
46. Scott M, Roberts G, Kurukulaaratchy RJ, Matthews S, Nove A, Arshad SH. Multifaceted allergen avoidance during infancy reduces asthma during childhood with the effect persisting until age 18 years. Thorax 2012; 67:1046-1051.
