Indikacije za biopsiju jetre

a) Dijagnostičke:

- različite parenhimske bolesti

- povišene vrijednosti jetrenih nalaza nepoznate etiologije

- vrućica nepoznatog podrijetla

- fokalne ili difuzne abnormalnosti na slikovnim metodama

b) Prognostičke:

- “staging” poznatih parenhimskih bolesti

c) Vezano uz terapiju:

- donošenje terapijskog plana baziranog na histologiji

Tehnike biopsije jetre

• Transtorakalna vođena palpacijom/perkusijom
• Transtorakalna, “image-guided”
• Transtorakalna, “real-time image-guided”
• Subkostalna, “real-time image-guided”
• Transvenozna ili transjugularna

Priprema bolesnika za biopsiju jetre

Budući da je poznato da mnogi bolesnici imaju tjeskobu vezanu uz biopsiju, važno je da se nekoliko praktičnih pitanja prodiskutira prije same procedure:

1) Tko će i kada učiniti biopsiju?

2) Hoće li biti uporabljena sedacija?

3) Koja se razina boli očekuje?

4) Kada se bolesnik može vratiti svojoj uobičajenoj razini aktivnosti?

5) Kada će se znati rezultati i kada će o njemu biti informiran bolesnik?

6) Potpisati informirani pristanak (koji uključuje rizike, benefite i limite)!

 

Nalazi prije biopsije:

• KKS
• PV, INR, APTV
• KG+RH
• UZV jetre (isključiti određene fokalne lezije, npr. hemangiom ili dilataciju žučnih kanala)

 

Peribiopsijske napomene:

• Biopsija je u principu ambulantni zahvat (“outpatient” ili “same day basis”)
• Nije definiran stav glede uzimanja hrane na dan biopsije (natašte, manji obrok da se žučnjak skvrči, postprandijalna hiperemija povećava rizik krvarenja?…)
• Preporuka je da se bolesnik koji živi dalje od 1 h vožnje do bolnice zadrži u blizini (ili u bolnici) kroz 24h
• Ako nema evidentnih komplikacija ili značajne boli koje zahtjeva snažni analgetik – nema restrikcija za vraćanje na posao narednog dana
• Ne preporuča se dizanje tereta težeg od 5-7 kg tijekom minimalno 24h nakon procedure zbog povećanja intraabdominalnog tlaka te mogućeg rizika od krvarenja iz ubodnog mjesta

 

Lijekovi i biopsija:        /I c/

• Varfarin obustaviti najmanje 5 dana prije, a može se ponovno započeti dan poslije biopsije
• Antitrombocitni lijekovi bi se generalno trebali prestati uzimati od nekoliko do 10 dana prije biopsije, a treba ih ponovno započeti 48-72 h nakon biopsije
• Heparin je potrebno prestati davati 12-24 h prije biopsije
• Rizik prestanka uzimanja određenih lijekova treba odvagnuti sa rizikom mogućih komplikacija, na individualnoj osnovi (antitrombocitni lijekovi, heparin…)
• Ostale lijekove koje bolesnik/ica redovito uzima treba uzeti i na dan biopsije sa nekoliko gutljaja vode                                                  

Proces biopsije

• Potrebno je osigurati adekvatan prostor za izvođenje biopsije sa dovoljno mjesta za izvođača, asistenta/te, opremu za hitne situacije (ako bude potrebno) te prostor za članove pratnje bolesnika tijekom oporavka
• Uporaba oralnog ili parenteralnog anksiolitika je elektivna, opcionalna.
• Rutinsko plasiranje iv-braunile prije procedure se prakticira u brojnim centrima kao mjera predostrožnosti u slučaju potrebe za jačom analgezijom i/ili pojave krvarenja nakon procedure

 

Metode biopsije jetre:

• Perkutana biopsija:

-          palpitacijsko/perkusijska metoda

-          Image-guided

-          Real-time image-guided

• Transvenozna (transjugularna ili transfemoralna)
• Kirurška/laparoskopska biopsija (kod npr. izrazito pretilih osoba,…)

 

Bioptičke igle:

- “Core-aspiration” igle

- “Trucut” igle

Najčešće se koriste 16 gauge igle (1.6 mm), za uzorak duljine 1.6-1.8 cm.

 

Transtorakalna biopsija – procedura:

• Bolesnik leži na leđima u udobnom položaju
• Desna ruka je podignuta iza glave
• Selektivna uporaba sedativa može smanjiti tjeskobu i čini se reducirati postproceduralnu bol (varijabilno) – /IIb,b /
• Pranje kože
• Lokalni anestetik (1% lidokain), iznad gornje ruba nižeg rebra, uz povlačenje šprice da se isključi ulazak igle u žilu
• Zadržavanje daha kod ulaska bioptičke igle reducira rizik od laceracije jetrene kapsule (nedostaju studije za dokazivanje)
• Nakon same biopsije slijedi opservacija bolesnika koji miruje
• Monitoriranje vitalnih znakova (RR, c/p) svakih 15 minuta tijekom prvog sata, te svakih 30 minuta tijekom drugog sata – /Ic/
• Optimalno vrijeme opservacija nije čvrsto određeno, ali čini se da je opservacija tijekom 2-3 h dovoljna – /Ib/

 

Ultrazvučno vođena biopsija:

• UZV vođenje biopsije pomaže usmjeravanju bioptičke igle dalje od žučnjaka, velikih krvnih žila, kolona, pluća...
• Postoje kontroverze oko uporabe UZV-a...real-time tehnika ili preproceduralno markiranje mjesta uboda (studije ne pokazuju prednosti?)
• UZV vođena biopsija je strogo preporučena kod bolesnika sa od ranije poznatom intrahepatalnom lezijom te kod bolesnika sa abdominalnom operacijom u anamnezi (priraslice) – /I, c/
• Također, UZV je preporučen kod bolesnika sa malom jetrom (teškom za perkutirati), pretilih i kod bolesnika sa klinički očitim ascitesom – /I c/
• Uporaba UZV (prije ili tijekom procedure) reducira rizik komplikacija – /I b/
• Pranje kože
• Lokalni anestetik (1% lidokain)
• Navlačenje sonde u sterilnu vrećicu (rukavicu)
• Prikaz jetrenog parenhima
• Ulaz igle uz zadržavanje daha (pri čemu se igla vizualizira na monitoru UZV aparata) – “free hand” tehnika ili kroz vodilicu (varijabilno)
• Nakon same biopsije slijedi opservacija bolesnika koji miruje u udobnom položaju
• Monitoriranje vitalnih znakova (RR, c/p) svakih 15 minuta tijekom prvog sata, te svakih 30 minuta tijekom drugog sata – /I c/
• Optimalno trajanje opservacija nije čvrsto određeno, ali čini se da je opservacija tijekom 2-3 h dovoljna – /I, b/

 

Tehnika ultrazvučno vođene biopsije:

• Kod uporabe lokalnog anestetika i anesteziranja kapsule, neki autori preporučaju uštrcavanje nekoliko malih mjehurića zraka, da se tako ostavi ehogeni znak odnosno označi mjesto za biopsiju koja slijedi
• Izabrati mjesto sa dosta parenhima, bez vidljivih većih vaskularnih struktura, žučnjaka...
• Odabir mjesta biopsije gdje se lako prikaže parenhim jetre, bez ekstremnih respiratornih manevara
• Izbor režnja jetre je odluka izvođača
• Ponekad potreba za velikim nagibom igle kod ulaska u desni režanj, subkostalno

Perkutana biopsija – kontraindikacije

Apsolutne:

• Nekooperativni bolesnik
• Ozbiljna koagulopatija
• Infekcija portalne vene (“Infection of the hepatic bed”)
• Opstruktivni ikterus (ekstrahepatični)

Relativne:

• Ascites
• Morbidna pretilost
• Moguća vaskularna lezija
• Amiloidoza
• Hidatidna bolest

Kod nekooperativnog bolesnika radi se biopsija u općoj anesteziji ili transvenoznim putem – /I c/

Kod evidentnog ascitesa – biopsija transvenozno ili perkutano nakon evakuacije ascitesa neposrednom prije biopsije – /I c/

 

Biopsija fokalne lezije:

• Izbjegavati biopsiju vaskularnih lezija
• Izbjegavati velike krvne žile (dopler)
• Precijenjen je rizik od širenja tumora kroz bioptički kanal ... u novije vrijeme počela uporaba uvodnice za iglu (smanjuje rizik od lokalnog rasapa tumora)
• Oprezna aspiracija hidatidnih cista sa 19 ili 22-gauge iglama je relativno sigurna

Kontraindikacije – hemostaza

• Perkutana biopsija se uobičajeno ne izvodi kada je INR>1.5 (nije specifično određeno)
• Trc < 60.000/mL (<56.000)
• FVII, FIX, von Willebrandov faktor...hereditarni poremećaji zgrušavanja – povećan rizik kod biopsije
• Odluka o izvođenju biopsije kod abnormalnih lab. parametara hemostaze mora se temeljiti na lokalnoj praksi i uračunavanju rizika i benefita jer nema specificirane razine PV, INR i Trc koja može predvidjeti krvarenje (I c)

Komplikacije biopsije jetre

Čimbenici koji mogu utjecati na rizik komplikacija:

- Kooperabilnost bolesnika

- Koagulacijski status

- Iskustvo izvođača

- Uporaba slikovne metode

- Vrste tehnike (perkutana/transvenozna)

- Broj ulazaka bioptičke igle

- Promjer igle (gauge)

- Vrsta igle

 

Bol

- Pojavljuje se u do 84% bolesnika

- Češća u iv ovisnika

- Neovisna o pristupu (subkostalno/interkostalno)

- Bolesnik očekuje jaču bol no što zaista jest

- Obično se tretira sa manjom dozom opijata (tramadolum, kodein,...)

- Kada je bol toliko jaka da zahtjeva hospitalizaciju, potrebno je učiniti (kontrolni) UZV ili MSCT

 

Krvarenje

- Najvažnija komplikacija biopsije jetre

- Intraperitonealno krvarenje

- Ozbiljno krvarenje se definira klinički (vitalni znakovi) te zahtjeva hospitalizaciju

- Terapija : transfuzija, kirurgija...

- Incidencija: 1:2500 do 1:10000, nakon interkostalnog pristupa za difuzne bolesti

- Manje ozbiljno krvarenje se definira kao dovoljno da izazove bol, ali ne zahtjeva transfuziju ili intervenciju

- Pojavljuje se u cca 1:250 biopsija

 

Smrt

- Obično je posljedica krvarenja

- Incidencija je manja ili jednaka 1:10000

 

Ostale

- Pneumotoraks, hemotoraks

- Perforacija abd.organa

- Bilijarni peritonitis

- Infekcija

- Hemobilija

- Neuralgija

Bioptički uzorak

• Najmanje 16 gauge, min.2-3 cm duljine (I c)
• Minimalno 11 portalnih prostora vidljivo (I c)
• Fiksacija u 10% formalinu, prepariranje tkiva prije mikroskopiranja (bojanja,...)
• Interpretacija od strane iskusnog patologa, po mogućnosti u suradnji sa kliničarom koji je radio biopsiju i/ili koji vodi bolesnika; u suprotnom se javljaju dijagnostičke pogreške (klinički bitne) u više od 25% slučajeva
• Preporuča se korištenje “drugog mišljenja” od strane patologa-hepatologa

Vježbanje izvođenja biopsije jetre

• Potrebna je vježba prije početka izvođenja biopsije (I c)
• Potreba za vježbom je empirijski bazirana
• Nije određen broj biopsija da bi se postalo adekvatno uvježban; AASDL preporuča minimalno 40 biopsija pod nadzorom eksperta (I c)
• Za eksperta se smatra osoba koja je učinila nekoliko stotina biopsija te koja je vidjela i zbrinula većinu potencijalnih komplikacija
• Vježba mora uključivati specifičnu edukaciju UZV interpretacije anatomije jetre (I c)

Literatura

Rockey DC, Caldwell SH, Goodman ZD, Nelson RC, Smith AD. Liver Biopsy. Hepatology 2009;49:1017-44