Građa i funkcija jetre

Jetra je najveća žlijezda u ljudskom tijelu i čini oko 2% ukupne tjelesne mase ili oko 1.2-1.5 kg u prosječnog odraslog čovjeka. Nalazi se u gornjem desnom dijelu abdomena i najvećim dijelom je zaštićena rebrima. Temeljna funkcionalna jedinica je jetreni režnjić, cilindrična tvorba koja je duga nekoliko milimetara i promjera do 0.2 mm. Ljudska jetra sadrže 50 000 do 100000 pojedinačnih režnjića. Uloga jetre u organizmu je višestruka – filtracija i pohranjivanje krvi, metabolizam ugljikohidrata, bjelančevina i masti, hormona i stranih kemijskih tvari, stvaranje žuči, pohranjivanje vitamina i željeza, stvaranje faktora zgrušavanja.

Pohrana krvi

U jetrenim krvnim žilama se može pohraniti velika količina krvi jer joj se volumen može povećati. Normalno se u jetri nalazi oko 450 ml krvi, a kada povišenje tlaka u desnom atriju izazove povratno povišenje tlaka u jetri, jetra se povećava pa se u jetrenim sinusima dodatno zadrži još do 1 L krvi, što je posebno važno pri zatajenju srca sa zastojem u perifernoj cirkulaciji.

Sposobnost samoobnavljanja

Jetra ima izrazitu sposobnost samoobnavljanja nakon opsežnog gubitka jetrenog tkiva (nakon operacija, ak. oštećenja). Procjenjuje se da se tijekom regeneracije hepatociti dijele jednom ili dvaput te se, nakon postizanja prvobitne veličine, vraćaju u uobičajeno stanje mirovanja.

Metabolizam ugljikohidrata i masti

U metabolizmu ugljikohidrata jetra ima sljedeće uloge – pohranjivanje velikih količina glikogena, pretvaranje galaktoze i fruktoze u glukozu, glukoneogeneza, stvaranje brojnih kemijskih spojeva iz međuproizvoda ugljikohidratnog metabolizma. Posebno je važna za održavanje normalne koncentracije glukoze u krvi. Pohranjivanjem glikogena jetra može odstaniti suvišak glukoze iz krvi, pohraniti je i vratiti u krv kada se koncentracija u krvi počne previše smanjivati. To je „puferska funkcija jetre" za glukozu. Glukoneogeneza u jetri je također važna za održavanje normalne koncentracije glukoze u krvi, a zbiva se tek kada se konc. glukoze smanji ispod normalnih vrijednosti. U tom se slučaju velike količina aminokiselina i glicerola prevode u glukozu i održavaju normalnu koncentraciju u krvi.

Iako većina stanica u organizmu metabolizira masti, neki se procesi odvijaju uglavnom u jetri, a to su oksidacija masnih kiselina i stvaranje energije, sinteza velikih količina kolesterola, fosfolipida i većine lipoproteina te sinteza masti iz bjelančevina i ugljikohidrata.

Sinteza proteina

Bez doprinosa jetre u sintezi bjelančevina organizam može opstati na životu samo nekoliko dana. U jetri se, kako bi se upotrijebile kao izvor energije, aminokiseline najprije deamniniraju. Stvaranjem ureje jetra uklanja amonijak iz tjelesnih tekućina. Postupkom deaminacije se stvaraju velike količine amonijaka. Usto se, djelovanjem bakterija iz crijeva, neprekidno stvara amonijak koji se apsorbira u krv. Prema tome, kada jetra ne stvara ureju, koncentracija amonijaka u plazmi se naglo poveća i uzrokuje hepatičnu komu i smrt.

Jetrene stanice stvaraju gotovo sve bjelančevina plazme, osim dijela gama globulina, što znači da u jetri nastaje oko 90% svih plazmatskih bjelančevina. Zanimljivo je da gubitak plazmatskih bjelančevina izaziva naglu diobu jetrenih stanica pa se jetra povećava. Ti su učinci povezani sa ubrzanim stvaranjem bjelančevina plazme sve dok njihova koncentracija ne poprimi normalnu vrijednost u plazmi. Sposobnost sinteze nekih aminokiselina te pretvorba aminokiselina u druge važne tvari jedna je od najvažnijijih jetrenih funkcija. Primjerice, u jetri se mogu stvarati sve tzv. neesencijalne aminokiseline.

Jetra ima jednu od najvažnijih uloga u procesima koagulacije krvi. Smatra se da su hepatociti odgovorni za sintezu čak 11 proteina neophodnih za hemostazni mehanizam.

Pohrana vitamina

Jetra ima posebnu sposobnost pohrane vitamina. U najvećim količinama se pohranjuje vitamin A, ali i vitamin D i B12. Količina vitamina A koji se skladišti je dostatna da se spriječi avitaminoza sljedećih 10 mjeseci , vitamina D 3-4 mjeseca, a B12 tijekom najmanje 1 godine. Najveći dio željeza u tijelu također je pohranjen u jetri u obliku feritina.

Detoksikacija

Ima najveću ulogu u obrani organizma od toksičnih materijala koji se stvara u endogenom metabolizmu, a u egzogeni toksični materijal se ubrajaju brojni lijekovi čiji se metabolizam obavlja u jetri.

Lučenje žuči

Jedna od brojnih jetrenih funkcija je i lučenje žuči koje normalno iznosi između 600 i 1000 ml na dan. Žuč ima dvije funkcije – u probavi i u razgradnji masti i apsorpciji završnih proizvoda probave masti kroz crijevnu sluznicu.

Nakon opisanih brojnih uloga jetre u organizmu treba reći da je jetra „tihi" organ, ne odaje simptome bolesti sve dok bolest nije u uznapredovaloj fazi.

Tumori jetre

Od različitih bolesti jetre, nažalost, jedne od njih su i tumori.

Tumori jetre mogu biti primarni (nastali iz jetrenih stanica) i sekundarni (metastatski) koji su češći. Osim toga mogu biti benigni (hepatocelularni adenomi, hemangiomi, adenomi žučnih vodova) i maligni (hepatocelularni karcinom, kolangiokarcinom).

Hepatocelularni adenom se primarno javlja u žena generativne dobi, osobito u onih koje uzimaju oralne kontraceptive. Važan je jer se može klinički dijagnosticirati kao karcinom i može prsnuti te dovesti do teškog intraabdominalnog krvarenja. Dijagnoza se postavlja UZV-om ili CT-om, nerijetko i biopsijom.

Adenomi žučnih vodova su benigni tumori koji mogu biti: subkapsularni (do 1 cm), cistadenomi, bilijarna paplilomatoza. Obično ne zahtijevaju liječenje.

Hemangiom je benigni tumor građen od nakupine krvnih žila, obično se slučajno otkrije i liječenje uglavnom nije potrebno.

Hepatocelularni karcinom je primarni karcinom jetre, obično se javlja kod bolesnika s cirozom, hepatitisom B i C. Okolišni karcinogeni također mogu imati ulogu, npr. vjeruje se da ingestija hrane kontaminirane aflatoksinom plijesni Aspergillus flavus pridonosi visokoj incidenciji hepatoma u suptropskim područjima.

Hepatocelularni karcinom se najčešće očituje trijasom – abdominalna bol u desnom gornjem kvadrantu, gubitak težine i hepatomegalija. Tumor je u toj fazi bolesti u pravilu veći od 6 cm. Bol je obično tupa, može se širiti u desno rame. Nagli napadaj jake boli može ukazivati na krvarenje u tumoru što dovodi do krvavog ascitesa, peritonitisa i šoka. Povremeno se javlja jetreno trenje ili šum.

Dijagnoza se postavlja slikovnim metodama (UZV, CT, MR), određivanjem AFP u krvi i biopsijom jetre pod kontrolom UZV.

Kirurška resekcija tumora je jedina kurativna terapija ovog karcinoma, ali nažalost se primjenjuje samo u oko 10% bolesnika jer je u ostalih tumor prevelik da bi se kirurški odstranio. Ostale metode liječenja su hepatalna arterijska kemoembolizacija, krioablacija i radiofrekventna ablacija, ali niti jedan postupak ne daje dobre rezultate. Sistemska kemoterapija i zračenje općenito ne pomažu. Dvogodišnje preživljenje je manje od 5%.

Fibromelarni karcinom je jedan oblik hepatocelularnog karcinoma s karakterističnom morfologijom malignih hepatocita uhvaćenih u mrežu lamelarnog fibroznog tkiva. Obično se javlja kod mlađih odraslih osoba i nije povezan s cirozom, hepatitisom ili drugim poznatim faktorima rizika. Vrijednosti AFP su uglavnom normalne, a prognoza je nešto bolja nego kod hepatocelularnog karcinoma.

Kolangiokarcinom je tumor koji nastaje iz bilijarnog epitela, čest je u Kini gdje se vjeruje da je za razvoj bolesti djelomično odgovorna infestacija jetrenim metiljima. U drugim krajevima je rjeđi od hepatocelularnog karcinoma. Može se javiti histološko preklapanje ovih dviju formi. Bolesnici s ulceroznim kolitisom i sklerozirajućim kolangitisom imaju veći rizik obolijevanja.

Metastatski rak jetre je češći nego primarni te se ponekad javlja kao inicijalna klinička manifestacija raka koji potječe iz GI sustava, dojke, pluća ili gušterače.

Rani znakovi metastaza u jetri mogu biti asimtomatski. Često se najprije razvijaju nespecifični simptomi malignoma,npr. gubitak težine, anoreksija, vrućica. Jetra može biti uvećana, tvrda, osjetljiva na palpaciju. Opsežna hepatomegalija s oteklinama koje se lako palpiraju upućuje na uznapredovalu bolest. Ponekad postoji i splenomegalija, osobito ako se radi o primarnom karcinomu gušterače.

U terminalnim stadijima se javljaju progresivna žutica i jetrena encefalopatija.

Liječenje ovisi o stupnju proširenosti metastaza. U slučaju solitarnih ili malobrojnih metastaza npr. kod kolorektalnog karcinoma , kirurška resekcija može produžiti preživljenje. Ovisno o karakteristikama primarnog tumora, kemoterapija može smanjiti tumore i produžiti život , ali ne dovodi do izlječenja.

Zračenje jetre ponekad ublažava jake bolove kod uznapredovalih metastaza, ali ne produžuje život. Proširena bolest je fatalna, najbolje se rješava palijativnim mjerama i potporom obitelji.

Literatura

1. Alison MR, Vig P, Russo F, i sur. Hepatic stem cells: from inside and outside the liver? Cell Prolif.  2004;37(1):1-21.Ancoma-Sey V. Hepatic regeneration- revisiting the myth of Prometheus. New Physiol Sci. 1999;14:149-155.
2. Black D, Lyman S, Heider TR, Behrns KE. Molecular and cellular features of hepatic regeneration. J Surg Res. 2004;117:306.
3. Reichen J. The role of the sinusoidal endothelium in liver function. News physiol Sci. 200;14:117.
4. Schoemaker MH, Moshage H. Defying death: the Hepatocytes survial kit. Clin Sci (Lond). 2004;107:113.
5. Okuda K. Hepatocellular carcinoma. J Hepatology 2000; 32:225.
6. Suarez Y i sur. The current status of liver transplantation for primary hepatic malignancy. Clin liver Dis 2000; 4:591
7. Leung TWT. Complete pathological remission is possible with systemic combination chemotherapy for inoperable hepatocellular carcinoma. Clinical Cancer Research 1999; 5:1676.