Uvod

Biopsija jetre je još uvijek „zlatni standard“ u dijagnostici bolesti jetre.

Kronične bolesti jetre izuzetno su izazovno područje zbog brojnih prepreka u njihovom dijagnosticiranju, ali i liječenju. Klinička slika jetrenih bolesti je često nespecifična pa se samo na temelju bolesnikovih simptoma, tj. tegoba i vidljivih znakova bolesti, ne može postaviti točna dijagnoza. Biopsija jetre je još uvijek „zlatni standard“ u dijagnostici bolesti jetre. Portalna hipertenzija uz razvoj varikoziteta jednjaka i želuca jedna je od čestih komplikacija ciroze jetre. Krvarenje iz varikozitetea jednjaka/želuca predstavlja izazov u svakodnevnoj praksi. U ovom članku osvrnut ćemo se na ulogu medicinske sestre u kontekstu biopsije jetre i krvarenja iz varikoziteta.

Biopsija jetre

Biopsija jetre je postupak uzimanja tkivnog uzorka kojeg se nakon posebna postupka dalje pregledava pod mikroskopom u cilju postavljanja točne dijagnoze. Uzorke uzima kliničar (kirurg, internist i sl.), a mikroskopski pregled obavlja patolog. Biopsija koju obavlja dobar stručnjak i pod određenim medicinskim uvjetima bezopasan je zahvat. Postupak se provodi u lokalnoj anesteziji.

Priprema pacijenta za biopsiju jetre

Prije samog zahvata medicinska sestra će pacijentu postaviti intravenoznu kanilu te ga psihički i fizički pripremiti za sami zahvat.

Najmanje tjedan dana prije biopsije jetre pacijenti trebaju prestati uzimati lijekove koji utječu na zgrušavanje krvi, kao npr. antitrombocitni lijekovi (klopidogrel) ili drugi lijekovi, a ukoliko bolesnik uzima antikoagulantnu terapiju (varfarin, novi antikoagulansi), potrebno je bolesnika prevesti na niskomolekularni heparin uz kontrolu koagulograma. Ostali lijekovi koje pacijent uzima treba i dalje uzimati, ako liječnik nije drugačije ordinirao ili naglasio. Pacijenti su dužni u bolnicu doći sa svom odgovarajućom dokumentacijom i napravljenim pretragama kako im je to liječnik ordinirao. Najmanje šest sati prije same biopsije trebaju biti natašte. Preporuča se da se pacijent neposredno prije zahvata pomokri. Prije samog zahvata medicinska sestra će pacijentu postaviti intravenoznu kanilu te ga psihički i fizički pripremiti za sami zahvat. Prema potrebi pacijenti mogu dobiti i sredstva za smirenje prema preporuci liječnika.

Liječnik će prije samog zahvata napraviti ultrazvuk jetre. Nakon napravljenog ultrazvuka liječnik obilježava mjesto punkcije. Zahvat se obavlja u ležećem položaju, sa savijenom desnom rukom ispod glave. Punkciju izvodi liječnik, a medicinska sestra priprema pacijenta i pribor potreban za samu punkciju.

Zadaća i uloga medicinske sestre kod izvođenja biopsije jetre

Važna uloga sestre je i da pacijenta educira da se mogu pojaviti bolovi u području jetre ili u desnom ramenu te da pacijent pravovremeno mora obavijestiti sestru o svim promjenama koje osjeti. Oni pacijenti koji isto večer napuštaju bolnicu mole se da borave na mjestu sa kojeg u roku od dvadeset minuta mogu doći u bolnicu, da budu u društvu odrasle osobe i da nemaju nikakve naporne tjelesne aktivnosti.

Medicinska sestra priprema set za punkciju, te jednokratnu iglu i pištolj kojim se radi sama punkcija. U samom setu za punkciju nalazi se bubrežasta zdjelica, sterilni tupferi, pean, pinceta, perforator i skalpel. Od ostalog materijala sestra priprema sterilne rukavice, sredstvo za pranje mjesta punkcije, sterilnu posudicu s fiziološkom otopinom u koju se pohranjuje uzorak punkcije. Nakon same pripreme pere se obilježeno mjesto punkcije. U potpuno aseptičnim uvjetima rada medicinska sestra asistira i pomaže liječniku. Nakon pripreme polja, daje se lokalna anestezija uz pomoć potkožne injekcije. Nakon toga medicinska sestra dodaje pištolj s pripremljenom iglom te liječnik obavlja samu punkciju. Igla se lagano uvodi u međurebrani prostor, pacijentu se kaže da lagano udahne i zadrži dah i sama punkcija je gotova u svega par sekundi. Nakon obavljene punkcije sestra pravilno pohranjuje sami preparat i šalje ga na analizu. Mjesto punkcije se dezinficira i sterilno prekrije te se pacijenta educira da mora šest sati mirno ležati. Medicinska sestra je dužna redovito kontrolirati krvni tlak i puls te povremeno pregledati mjesto punkcije. Nakon biopsije ne ostaje ožiljak i sterilna kompresa se već sljedeći dan može odstraniti. Važna uloga sestre je i da pacijenta educira da se mogu pojaviti bolovi u području jetre ili u desnom ramenu te da pacijent pravovremeno mora obavijestiti sestru o svim promjenama koje osjeti. Oni pacijenti koji isto večer napuštaju bolnicu mole se da borave na mjestu sa kojeg u roku od dvadeset minuta mogu doći u bolnicu, da budu u društvu odrasle osobe i da ne vrše nikakve naporne tjelesne aktivnosti. U tjednu nakon biopsije se ne preporučuje uzimanje lijekova koji utječu na zgrušavanje krvi.

Komplikacije biopsije jetre i kako ih prepoznati

Komplikacije biopsije jetre su rijetke. Uglavnom se radi o krvarenju, koje može nastupiti kod manje od jednog na tisuću slučajeva.

Svaki medicinski zahvat nosi izvjesni rizik od nastanka komplikacija, čak i ako je kompetentno urađen prema najnovijim naučnim standardima i važećim zakonima. Komplikacije biopsije jetre su rijetke. Uglavnom se radi o krvarenju, koje može nastupiti kod manje od jednog na tisuću slučajeva. Krvarenje nekad može zahtijevati kirurški zahvat. Ostale komplikacije su moguće, ali ostaju iznimka. Komplikacije u pravilu nastupaju u prvih šest sati nakon biopsije (zbog toga se i preporučuje da pacijenti za to vrijeme budu u bolnici). U iznimnim slučajevima komplikacije mogu nastati nakon nekoliko dana: bolovi u trbuhu, umor, bljedilo, povišena temperatura itd. U tom slučaju pacijenti se odmah moraju javiti svome liječniku.

Biopsija jetre je danas metoda izbora da bi se utvrdio uzrok bolesti jetre, prognoza bolesti i da bi se odredila pravilna terapija. Medicinska sestra je sastavni i vrlo važan dio tima koji sudjeluje u ovom postupku. Uloga sestre kreće se od same psihičke i fizičke pripreme pacijenta, pravilnog asistiranja, zatim pravilnog pohranjivanja i transporta materijala. Nadalje sestra je dužna i nakon same biopsije pratiti pacijenta uz redovitu kontrolu vitalnih funkcija, a o svakoj promjeni dužna je obavijestiti liječnika.

Varikoziteti jednjaka

Prva epizoda krvarenja ima dosta visoku stopu smrtnosti (30% do 50%) dok se sa svakom idućom epizodom krvarenja stopa smrtnosti povećava.

Kao jedno od stanja koja zahtijevaju poseban nadzor medicinske sestre svakako se može izdvojiti krvarenje iz varikoziteta jednjaka koje predstavlja glavni uzrok smrti kod pacijenata s cirozom jetre. Prva epizoda krvarenja ima dosta visoku stopu smrtnosti (30% do 50%) dok se sa svakom idućom epizodom krvarenja stopa smrtnosti povećava.

Varikoziteti jednjaka se javljaju zbog portalne hipertenzije odnosno trajno povišenog tlaka u portalnoj veni i portalnom sustavu. Uslijed toga razvija se kolateralna venska cirkulacija prema sustavnim venama u težnji da se zaobiđe opstruiran krvni protok. Najčešće se javljaju gastroezofagealne kolaterale koje formiraju ezofagealne varikozitete (Slika 1). Čimbenici koji najčešće dovode do rupture varikoziteta i pojave masivnih krvarenja su: dizanje teških tereta, kašljanje, povraćanje, iritacija uslijed gutanja nedovoljno prožvakane hrane, konzumacija alkohola i uzimanje lijekova koji oštećuju sluznicu jednjaka, te bi pacijente trebalo savjetovati o izbjegavanju ovakvih situacija. Krvarenje se javlja i zbog poremećenog sustava zgrušavanja krvi, obično uzrokovano deficitom vitamina K, smanjenoj koncentraciji proteina zgrušavanja i niskog broja trombocita.

Prilikom zbrinjavanja pacijenta koji ima aktivno krvarenje iz varikoziteta jednjaka treba kontinuirano monitorirati vitalne znakove, osigurati venski put za primjenu lijekova, infuzija i po potrebi transfuzija krvi, aplicirati kisik putem nosnog katetera i pratiti unos tekućine i eliminaciju urina.

Zbrinjavanje pacijenata s krvarećim varikozitetima jednjaka

Postoji više načina zbrinjavanja pacijenata s krvarećim varikozitetima jednjaka - farmakološki, balon tamponada, endoskopska skleroterapija i postavljanje ligatura na varikozitete, transjugularna intrahepatična portosistemska skretnica (TIPS). Nijedan nije idealan jer svaki od njih nosi potencijalni rizik za pacijenta obzirom da se radi o pacijentima izuzetno narušenog fizičkog stanja, ali ono što predstavlja standardnu terapiju je endoskopsko podvezivanje varikoziteta - ligature.

Poznato je da 20% bolesnika s cirozom jetre koji imaju aktivno krvarenje iz probavnog sustava razvije 48 sati po prijemu u bolnicu neku bakterijsku infekciju. Kod takvih pacijenata često je uključena skleroterapija koja predstavlja visok rizik za nastanak infekcije za razliku od ligatura varikoziteta koje nose nizak rizik. Stoga je preporuka takvim pacijentima prije endoskopskih procedura dati antibiotsku profilaksu. Na taj način smanjuje se mortalitet takvih bolesnika, smanjuju se bakterijske infekcije i svakako dužina hospitalizacije.

Balon tamponada varikoziteta jednjaka

Uloga medicinske sestre: kontinuirano monitoriranje tlakova u balonima svaka 2 do 4 sata, otpuštanje ezofagealnog balona na 30 minuta svakih 8 sati, provođenje njege nosnica i usne šupljine svaka dva sata, bilježenje ponovnog krvarenja iz varikoziteta, praćenje evakuiranog sadržaja na sondu (količina i boja), te monitoriranje dišnog puta i respiratornog statusa.

Terapija tamponadom sastoji se od izvođenja direktnog pritiska na krvareće varikozitete uz pomoć gastričnog i ezofagealnog balona. Provodi se kod onih pacijenata kod kojih medikamentozna terapija  nije imala dobar učinak ili koji su hemodinamski nestabilni da se kod njih provede endoskopsko zbrinjavanje. Najčešće se koristi trolumenska Sengstaken - Blakemoreova sonda (Slika 2) koja ima dva lumena za napuhivanje balona - gastrični i ezofagealni, te treći za evakuaciju nakupljene krvi i ispiranje krvi i ugrušaka iz želuca i jednjaka s fiziološkom otopinom.

Prije postavljanja tamponade pacijentu je potrebno objasniti proceduru kako  bi se umanjio strah i postiglo suradnju za vrijeme postavljanja, te osiguralo da sonda ostane na propisanom mjestu i da ne dođe do njene dislokacije, a samim tim i mogućnosti za opstrukciju dišnog puta.

Zadatci medicinske sestre pri skrbi za pacijente koji imaju balonsku tamponadu su mnogi i odnose se na kontinuirano monitoriranje tlakova u balonima svaka 2 do 4 sata, otpuštanje ezofagealnog balona na 30 minuta svakih 8 sati, provođenje njege nosnica i usne šupljine svaka dva sata, bilježenje ponovnog krvarenja iz varikoziteta, praćenje evakuiranog sadržaja na sondu (količina i boja), te monitoriranje dišnog puta i respiratornog statusa. U slučaju da  se putem ove sonde provodi ispiranje želuca hladnom fiziološkom otopinom potrebno je paziti da pacijent ne aspirira sadržaj, promatrati aspirirani sadržaj kako bi se na vrijeme uočilo pojavu krvarenja, te zaštititi pacijenta kako ne bi došlo do pothlađivanja.

Nakon uvođenja sonde u želudac napuhuje se gastrični balon (250 do 500 ml zraka), te se postavlja uteg. Potom se napuhuje ezofagealni balon. Propisani tlak u ezofagealnom balonu mjeri se manometrom i kreće se od 25 do 40 mm Hg. Napuhivanjem ezofagealnog balona povećava se mogućnost za ozljedu ili rupturu jednjaka pa je konstantan nadzor medicinske sestre neophodan. Nakon 24 sata ezofagealni balon se ispuhuje, a medicinska sestra provodi nadzor kako ne bi došlo do ponovnog javljanja krvarenja. Ako se krvarenje ne pojavi ispuhuje se i gastrični balon nakon 6 do 12 sati. Baloni se moraju otpustiti kako ne bi došlo do nekroze tkiva uslijed prevelikog pritiska ili prolongiranog vremena napuhanosti balona.

Endoskopsko liječenje varikoziteta jednjaka

Skleroterapija

Liječenje varikoziteta skleroterapijom može se primijeniti kao primarna metoda ili u kombinaciji s ostalim endoskopskim tehnikama kako bi se postiglo odgovarajuću hemostazu. Lijek za sklerozaciju se preko fleksibilnog endoskopa za ezofagogastroduodenoskopiju uz pomoć igle daje direktno u krvareće varikozitete jednjaka. Najčešće se daju otopine adrenalina, apsolutnog alkohola i polidocanola. Zbog smanjene učinkovitosti i mogućnosti za razvoj komplikacija primjenjuje se samo kod aktivnog krvarenja dok se ne stvore preduvjeti za pogodniju terapiju - postavljanje ligatura.

Medicinske sestre provode nadzor nad pacijentom nakon zahvata kako bi se na vrijeme uočilo pojavu krvarenja, perforaciju jednjaka, aspiracijsku pneumoniju ili pojavu striktura. Nadzor uključuje kontrolu vitalnih znakova svakih 15 minuta dok se stanje pacijenta ne stabilizira, a potom svakih 30 minuta do 1 sat, bilježenje sadržaja koji izlazi na sondu ako je postavljena ili bilo kakvog povraćanja (količina i boja), postavljanje pacijenta u lijevi bočni položaj s podignutim uzglavljem, uzimanje krvi i bilježenje rezultata laboratorijskih analiza i primjenu ordinirane terapije.

Obzirom da se kod pacijenata javlja žeđ potrebno je često vlažiti sluznicu usne šupljine i provoditi oralnu higijenu. Nakon stabiliziranja stanja pacijenta provodi se postepeno unos bistre tekućine na usta, potom unos ostale hrane prema dijetetskom režimu prehrane.

Postavljanje ligatura na varikozitete jednjaka

Po izvršenom postupku medicinske sestre provode nadzor nad pacijentom u smislu monitoriranja vitalnih znakova, podizanja uzglavlja kreveta kako bi se spriječilo aspiraciju sadržaja, davanja bistre tekućine kroz 24 sata nakon zahvata, a potom postepeno mekše hrane.

Kao novija metoda liječenja krvarenja iz varikoziteta jednjaka primjenjuje se ligacija varikoziteta što podrazumijeva ciljano postavljanje gumica na krvne žile. Kod pacijenta se prvo izvodi dijagnostičke endoskopija kako bi se odredio status. Potom se na endoskop postavlja set za ligature. Prvi varikozitet koji se podvezuje trebao bi biti onaj koji je najveći ili onaj sa znakovima recentnog krvarenja. Postavljanje započinje na najkaudalnijem dijelu varikoziteta, ali iznad Z - linije. Uz primjenu aspiracije varikozitet se uvlači u kapicu za ligaciju te se uz pomoć posebnog sistema za otpuštanje prebacuje gumicu preko njega (Slika 3). Obično se prebaci 4 do 6 gumica, a zahvat se može ponoviti nakon 2 do 3 tjedna do potpune obliteracije varikoziteta. Gumice spontano otpadnu za 1 do 2 tjedna i eliminiraju se stolicom.

Po izvršenom postupku medicinske sestre provode nadzor nad pacijentom u smislu monitoriranja vitalnih znakova, podizanja uzglavlja kreveta kako bi se spriječilo aspiraciju sadržaja, davanja bistre tekućine kroz 24 sata nakon zahvata, a potom postepeno mekše hrane. Postavljanje nazogastrične sonde i sondi za hranjenje se ne preporučuje u prvih 24 sata. Ovom metodom se učinkovitije i trajnije rješava akutno krvarenje iz varikoziteta, a stopa ponovnih krvarenja i mortalitet su manji kao i komplikacije koje se povezuju s postupkom i broj zahvata koje je potrebno provesti kako bi se eradiciralo varikozitete. Komplikacije su moguće i podrazumijevaju bolove u prsima, povišenu tjelesnu temperaturu, nedostatak zraka, hematemezu, površinske ulceracije i disfagiju.

Odabrana terapija za liječenje varikoziteta jednjaka ne bi smjela utjecati na sestrinske dijagnoze koje medicinske sestre samostalno prepoznaju i tretiraju. One moraju ciljano i savjesno promatrati bolesnikovo stanje, pravodobno prepoznati pojavu komplikacija i uočiti pogoršanje stanja, provoditi postupke koje propisuje liječnik i propisati i provoditi primjerene sestrinske intervencije. Od izuzetne važnosti je znati i na vrijeme prepoznati potencijalno životno ugrožavajuća stanja kao što je krvarenje, te primjereno reagirati: obavijestiti liječnika, poduzeti postupke usmjerene sprječavanju šoka te ostati smiren kako bi bili adekvatna podrška samom bolesniku.

Najmanje tjedan dana prije biopsije jetre pacijenti trebaju prestati uzimati lijekove koji utječu na zgrušavanje krvi, kao npr. antitrombocitni lijekovi (klopidogrel) ili drugi lijekovi, a ukoliko bolesnik uzima antikoagulantnu terapiju (varfarin, novi antikoagulansi), potrebno je bolesnika prevesti na niskomolekularni heparin uz kontrolu koagulograma

Pacijenti su dužni u bolnicu doći sa svom odgovarajućom dokumentacijom i napravljenim pretragama kako im je to liječnik ordinirao. Najmanje šest sati prije same biopsije trebaju biti natašte

Prilikom zbrinjavanja pacijenta koji ima aktivno krvarenje iz varikoziteta jednjaka treba kontinuirano monitorirati vitalne znakove, osigurati venski put za primjenu lijekova, infuzija i po potrebi transfuzija krvi, aplicirati kisik putem nosnog katetera i pratiti unos tekućine i eliminaciju urina

Literatura

1. Ostojić R. Ciroza jetre i njezine komplikacije. U: Vucelić B, i sur. Interna Medicina. Zagreb: Naklada Ljevak; 2008.
2. Vucelić i sur.: Gastroenterologija i hepatologija, Medicinska naklada, Zagreb, 2002.
3. Vrhovac, B. I suradnici: Interna medicina, Medicinska biblioteka, Zagreb, 1997.
4. Mikolašević I, Milić S, Orlić L, Štimac D, Franjić N i Targher G. Factors associated with significant liver steatosis and fibrosis as  assessed by transient elastography in patients with one or more  components of the metabolic syndrome. J Diabetes Complications. 2016;30:1347-53.
5. Bedogni G, Miglioli L, Masutti F, Tiribelli C, Marchesini C, Bellentani S. Prevalence of and risk factors for nonalcoholic fatty liver disease: the dionysos nutrition and liver study. Hepatology; 2005;1:44-52.
6. Mikolašević I, Orlić L, Štimac D, Mavrinac V, Colić M, Ostojić D, i sur. Pristup bolesniku s nealkoholnom masnom bolesti jetre. Liječ Vjesn 2016; 138:159-163.
7. Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL, Cheever KH. Textbook of medical – surgical nursing. Lippincott Williams & Wilkins, 2007. str. 1284-1332
8. Brljak J i sur. Zdravstvena njega u gastroenterologiji s endoskopskim metodama, Medicinska naklada, Zagreb 2013. str. 143-148
9. Dai C, Liu WX, Jiang M, Sun MJ. Endoscopic variceal ligation compared with endoscopic injection sclerotherapy for treatment of esophageal variceal hemorrhage: a meta-analysis. World journal of gastroenterology. 2015; 21: 2534-41.
10. Allison MC, Sandoe JAT, Tighe R, Simpson IA, Hall RJ, i sur.  Antibiotic prophylaxis in gastrointestinal endoscopy, Gut 2009;58:869–880.
11. Lynn-McHale Wiegand DJ, Carlson KK. Procedure manual for critical care. Elsevier Saunders, 2005. str. 861-869; 931-936.
12. Gondzur N, Morse T, Shlossberg NS, Gastroenterology Nursing – A core curriculum, Mosby 1998. str. 107-108.
13. Stiegmann GV, Goff JS, Michaletz-Onody PA, Korula J, Lieberman D, Saeed ZA, i sur. Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices. N Engl J Med. 1992;326:1527–1532.