Uvod

Potrebno je naglasiti i specifičnost korištenja psihofarmaka u starijoj dobi, osobito u pogledu prilagodbe doze psihofarmaka te interakcija s drugim lijekovima.

Depresija u starijoj dobi iziskuje drugačiji pristup u intervjuu s naglaskom na heteroanamnezu, odnosno prikupljanje informacija iz drugih izvora, kako bi se dobili svi relevantni podatci o postojanju stresora, psihosocijalnih okolnosti, podrške obitelji.

Takvi su pacijenti disfunkcionalni na gotovo svim životnim razinama što je, uz komorbiditetne somatske bolesti, povezano s lošom prognozom, visokim troškovima liječenja (uključivši bolničke) te potrebu smještanja u domove ili slične ustanove za zbrinjavanje. Potrebno je naglasiti i specifičnost korištenja psihofarmaka u starijoj dobi, osobito u pogledu prilagodbe doze psihofarmaka te interakcija s drugim lijekovima. 

Involucija

Suprotno mitu o otuđenju, obitelj je starijim ljudima primarni izvor socijalne potpore, čak i kada članovi obitelji ne žive skupa.

Tjelesni i psihički razvoj čovjeka kreće se uzlaznom pa silaznom krivuljom. Uzlazna predstavlja razdoblje razvoja i sazrijevanja (evolucija), a silazna je razdoblje u kojem slabe tjelesne i fizičke funkcije (involucija).

Povezano s općim poboljšanim zdravstvenim, kulturnim i ekonomskim uvjetima života, pomakla se i granica involucije i starosti tako da se danas smatra: dob od 60. do 75. godine razdobljem rane starosti, dob od 75. do 90. godina razdobljem starosti, a preko 90. godina govorimo o vrlo starim osobama.

Involucija, kao uostalom i ostala životna razdoblja, predstavlja kritično razdoblje u životu pojedinca u kojem je često potrebna pojačana sposobnost prilagodbe. Promjene funkcija unutarnjih organa i mnoge tjelesne bolesti, uključujući slabljenje vida, sluha, slabljenje tjelesne snage, promjene vanjskog izgleda, različito utječu na svakog pojedinca u tom periodu. To je razdoblje intenzivnog „preustrojavanja“ gdje postupno dolazi do promjena i slabljenja libidinozne aktivnosti te preraspodjele psihičke energije.

Starenje je mnogo više od tjelesnog procesa, a osim suočavanja s narušenim tjelesnim zdravljem značajna je potreba uspostavljanja zadovoljavajućih financijskih uvjeta života i rada (uglavnom prilagodba smanjenim prihodima), održavanje samopoštovanja, procjena prošlih životnih uspjeha i neuspjeha, te često prilagodba na smrt supružnika ili partnera.

S godinama involucije mijenja se priroda socijalnih uloga i odnosa. Izuzetnu važnost ima sustav tzv. neformalne socijalne podrške: obitelji, prijatelja, susjeda, poznanika.

Suprotno mitu o otuđenju, obitelj je starijim ljudima primarni izvor socijalne potpore, čak i kada članovi obitelji ne žive skupa.

Etiopatogeneza involucijskih depresija

U starijoj životnoj dobi normalno je sastavljanje životne bilance što može pridonijeti depresivnom raspoloženju, samooptuživanju ili optuživanju drugih.

Objašnjava se interakcijom predispozicije, psihosocijalnih i tjelesnih čimbenika specifičnih za životnu dob te čimbenika osobnosti pacijenta.

Organska moždana oštećenja vjerojatno više pridonose patoplastici depresivnih poremećaja. Somatske bolesti značajan su provokativni čimbenik kao i promjene socijalnog i radnog statusa. U starijoj životnoj dobi normalno je sastavljanje životne bilance što može pridonijeti depresivnom raspoloženju, samooptuživanju ili optuživanju drugih. Djeca su često napustila svoju primarnu obitelj i zasnovala vlastitu, tako da je nerijetko aktualan tzv. sindrom praznoga gnijezda.

Klinička slika

Karakteristične su miješane paranoidno-depresivne kliničke slike. Suicidalne ideje su često prisutne tako da postoji i velik rizik od samoubojstva.

U kliničkoj slici često dominira nemir do agitacije, osobito noću, kada bolesnik ustaje, hoda ili doziva ukućane. Katkada bolesnik ide ranije spavati te se ranije budi, npr. iza pola noći, tumara po kući, zbog čega nastaju problemi. Danju može biti psihomotorno retardiran, usporenih mentalnih i tjelesnih funkcija, s gubitkom interesa za okolinu, otežanom koncentracijom, gubitkom apetita i tjelesne težine, opstipacijom, depresivnim mislima koje idu do sumanutih ideja. Katkada agitacija može biti motorički oblik pražnjenja, izraz anksioznosti i napetosti koja je karakteristična za depresivne epizode u starijoj dobi. Zaokupljenost hipohondrijskim strahovanjima i hipohondrijskim sumanutim idejama česta je, a nerijetko su prisutne vrlo bizarne i nihilističke ideje. Karakteristične su miješane paranoidno-depresivne kliničke slike. Suicidalne ideje su često prisutne tako da postoji i velik rizik od samoubojstva.

Kliničke slike mogu biti raznovrsne, a korisno je razlikovati 3 tipa:

• depresivni poremećaj bez bizarnih i sumanutih sadržaja,
• depresivni poremećaj s psihotičnim sadržajima koji su kongruentni raspoloženju i
• depresivno-paranoidni poremećaj.

Prognoza je lošija kada je klinička slika mješovita ili prevladavaju paranoidni ili bizarni sumanuti sadržaji.

Agitirana depresija najčešće se javlja u dobi od 45. do 65. god. kod žena, a kod muškaraca između 50. i 60. god. života.

Medow je opisao involucijsku depresiju katatonog karaktera. Takva se depresija može javiti već u početnom involucijskom razdoblju, a naglašeni su katatoni simptomi. Prevladava tugovanje i jaukanje stereotipnog karaktera. Bolesnici postaju sve zakočeniji i posve introvertirani. Vrlo su često negativistički orijentirani, a u uznapredovaloj fazi i stuporozni.

U lakšim slučajevima oblik involucijske depresije započinje depresivnim raspoloženjem, tjeskobom, nepovjerenjem prema okolini, jakom sumnjičavošću, nerijetko strahom od trovanja, osiromašenja, hipohondričnim idejama i drugim bolesnim mislima. Ponekad se javljaju afektivna uzbuđenja, a poslije sve više dolazi do izražaja nivelacija misaonih tokova s usporenom motorikom. Bolesnici se ponašaju stereotipno s čestim verbigeracijama i perseveracijama. Zanimanje za okolinu sve više opada. Zanimljivo je da kod depresije, za razliku od shizofrenije, ne dolazi do raspada ličnosti niti prave demencije. Kao glavni oblik intelektualnog deficita javlja se misaona i psihomotorna ukočenost, ali i katatoni stupor.

Za razliku od depresija rane involucijske faze, u uznapredovaloj fazi histerične crte s teatralnosti daleko su manje izražene ili ih uopće nema, hipohondrijske ideje nešto su slabije izražene dok je intelektualno propadanje sve izraženije. Također u depresiji starije involucijske dobi prevladava strah od smrti, a u depresiji mlađe involucijske dobi strah od gubitka onih životnih kvaliteta koje pruža sadašnjost kao i tuga za prošlim.

Psihološki razvoj involucijskih depresija usko je vezan uz ličnost osobe u involucijskoj dobi. Strah za vlastitu egzistenciju u tom životnom razdoblju postaje sve naglašeniji. Čovjek češće postaje nezadovoljan svojom egzistencijom i obuzet mislima o smrti. Međutim, protiv te smrti stalno se bori, tako da istovremeno postoji želja za smrću i otpor prema smrti. Na taj se način psihološki mogu protumačiti prisutnost straha i sumanute ideje o smrti. Sumanute ideje osiromašenja također se mogu pripisati bojazni od smrti jer u suvremenom potrošačkom društvu često je novac glavni simbol društvene vrijednosti, a bolesnik osjeća da tu vrijednost gubi. 

Liječenje

Doze psihofarmaka u starijoj životnoj dobi su često puno manje od doza predviđenih za mlađu populaciju. Treba odrediti najmanju moguću dozu lijeka (neki autori preporučaju 1/3 doze) s kojom se još može postići zadovoljavajući terapijski učinak.

U involuciji se, kao i u mlađoj dobi, u liječenju primjenjuju tri skupine mjera: psihofarmakoterapija, psihološke metode i socioterapija.

Potrebno je istaknuti posebnosti korištenja psihofarmaka u starijoj dobi, u smislu prilagodbe doze, kao i prilagodbe psihofarmaka drugim lijekovima (interakcije). Doze psihofarmaka u starijoj životnoj dobi su često puno manje od doza predviđenih za mlađu populaciju. Treba odrediti najmanju moguću dozu lijeka (neki autori preporučaju 1/3 doze) s kojom se još može postići zadovoljavajući terapijski učinak. Zbog smanjene terapijske širine lijeka toksični učinak se može javiti pri znatno manjim koncentracijama. Veća doza, a napose kombinacija više psihofarmaka s drugim lijekovima, često dovodi do prolaznog deliričnog sindroma. Otkrivanje nekih nuspojava može biti otežano, osobito ako se nastale nuspojave mogu tumačiti kao značajke starosti. 

Prikaz prve bolesnice

Gospođa, 1930. godište, dolazi na prvi pregled u pratnji sina, a radi poteškoća koje je opisivala kao vrtoglavicu, zbunjenost, zaboravljivost, smetnje sna. Sin je primijetio da se sve više osamljuje, povlači, ni sa kim ne razgovara, izvještava o motoričkoj retardiranosti i usporenosti na svim razinama.

Do tada je samostalno obavljala većinu poslova, brinula o sebi te redovito uzimala lijekove. Inače hipertonična, kardiopat, nagluha već godinama, poteškoće sa slušnim aparatom koje je imala neposredno prije razvoja psihološke problematike su u međuvremenu sanirane. Bolesnica je nepismena, udovica, majka jednog sina. Od psihofarmaka pacijentica nije uzimala ništa.

Učinjen je NRL pregled, psihologijska obrada.

Iz nalaza psihologa (14. 11. 2013.): umjerena kognitivna i funkcionalna oštećenja koja iziskuju pomoć i potporu u svakodnevnom funkcioniranju. Na emocionalnom je planu prisutna anksioznost, pesimističan pogled na život, nezadovoljstvo životom uz pojačanu ovisnost o drugima i potrebu za pažnjom, potvrđivanjem, uvažavanjem te percepciju nedostatka svega navedenoga. Projektivna je, a zbog oštećene sposobnosti razumijevanja i jednostavnijih socijalnih situacija moguće su i paranoidne interpretacije.

EEG – granično nespecifičan.

CT mozga (21. 11. 2013.): desno kortikalnosubkort, u području inzule kronične vaskularne ishemijske lezije, obostrano FP kortikalna atrofija.

HAMD – blaga epizoda.

Od psihofarmaka ordiniran je mirtazapin (raspadljive tbl. za usta) u dozi od 15 mg 1x dnevno (prije odlaska na spavanje) i već na idućoj kontroli sin navodi poboljšanje raspoloženja uz redukciju svih ranije opisivanih poteškoća, a pacijentičino funkcioniranje opisuje „kao prije“, što smo utvrdili i na kasnijim kontrolama.

Prikaz druge bolesnice

Bolesnica, 1940. godište, dolazi u pratnji supruga, up. dg. F 07.9. Unazad 20 godina u izvanbračnoj zajednici; iz prvog braka udovica, majka jedne kćeri, po zanimanju kuharica, sada u mirovini.

Unazad 15 dana, a zadnja 4 dana izraženije, navečer budnija, slaže stvari i sprema, noću nervoznija, iritabilnija, povremeno neugodna i otresita, bez bilo verbalne ili brahijalne agresivnosti, gotovo uopće ne spava. Povremeno, uglavnom noću, ne prepoznaje supruga. Sudjeluje u kućanskim poslovima, čisti, pere posuđe, ali kuha suprug. Unatrag 2, 3 mjeseca nisu više seksualno aktivni (do tada su bili), nije bilo suicidalnih misli. Dobije se i podatak o inapetenciji te gubitku na TT (oko 3 do 4 kg.).

Za pregleda bolesnica očituje dobru orijentaciju i daje dio podataka, ali negira epizode večernje pobuđenosti i konfuzije. Ipak smatra da je „s njima sve gotovo“ i da je suprug sada „spreman za drugu, da je zamijeni“. Navodi da je potištena, tužna, bezvoljna, crno vidi budućnost, a kada razgovara o tome plačnih je očiju. Noću slabo spava, odmara danju. Negira suicidalne misli.

Od somatskih bolesti preboljela je ICV s desnostranom hemiparezom, u srpnju 2013. kardiopat. Prije 11 godina ugrađen pacemaker. Prije 14 godina preboljela je anterolateralni IM s reinfarktom.

Od lijekova, kod dolaska, uz manje doze anksiolitika, uzima promazin 25 mg 4xdnevno kroz 2-3 tjedna uz varfarin, teofilin, nebivolol, pantoprazol, atorvastatin.

Iz psihičkog statusa: pri svijesti, kontakt se uspostavlja i održava uz poticaj, aktualno orijentirana uredno, praktično u svim dimenzijama, psihomotorno mirna, u sadržaju depresivno obojene misli koje nisu dekluzijske razine, sniženog je raspoloženja, afektom slabije modulirana, negira obmane osjetila i ne stječe se dojam o prisutnosti istih, nije agresivna, negira suicidalna promišljanja i nakane, reduciranih kognitivnih funkcija, ali deficit ne ispunjava kriterije za zasebnu dijagnozu demencije.

HAMD – blaži oblik depresije.

Od lijekova ukinuti su diazepam i promazin, a uveden mirtazapin 15 mg (raspadljive tbl. za usta) uz hipnotik zolpidem 5 mg u slučaju nesanice. Preporučena je i NRL obrada te psihologijsko testiranje.

Predložena je i kontrola za 2 do 3 tjedna. Pacijentica dolazi u pratnji supruga nakon 2 mjeseca. Evidentno poboljšanog funkcioniranja prema navodu supruga, opisuje vedrije raspoloženje, čudi se mislima koje je imala krajem 12. mjeseca 2013. te moli da joj se nikako ne ukidaju tbl. koje je dobila kod prvog pregleda. S nelagodom suprug navodi kako nisu ništa od obrade učinili jer se supruga vrlo brzo počela dobro osjećati te su smatrali da ista nije potrebna.

Postignuta je stabilna remisija uz INT monitoring.

Zaključak

Uz primjenu mirtazapina odmah je došlo do poboljšanja sna, postupno depresivna simptomatologija blijedi, značajno je reducirana anksioznost te postignuto poboljšanje kognitivnih funkcija i praktično vraćanje funkcionalnosti na raniju razinu.

Mirtazapin u formi raspadljivih tbl. za usta je kod obje pacijentice izabran radi višestrukog mehanizma djelovanja. Radi se lijeku iz skupine NASSA (noradrenergički i specifični serotoninergički antidepresiv) s anksiolitičkim djelovanjem, koji dovodi do oporavka sna uz antidepresivni učinak, reduciranje mučnine i GIT problema, a bez utjecaja je na seksualne funkcije. Dezinhibicija dopaminskog neurona i pojačano otpuštanje dopamina može poboljšati kognitivne funkcije.

Kod obje pacijentice su zamijećeni, uz depresivno raspoloženje, i gubitak na tjelesnoj težini, nesanica, kognitivne smetnje do razine pseudodemencije. Kod prve se pacijentice razmišljalo i o uvođenju antidementika u terapiju.

Uz primjenu mirtazapina odmah je došlo do poboljšanja sna, postupno depresivna simptomatologija blijedi, značajno je reducirana anksioznost te postignuto poboljšanje kognitivnih funkcija i praktično vraćanje funkcionalnosti na raniju razinu.

Literatura

1. Medix, broj 106, srpanj, 2013. g., UDK-61, ISSN 1331-3002
2. Boeve BmcCormic Jsmith G et al. Mild cognitive impairment in oldest old. Neurology 2003;60(3);477-480
3. Gerijatrija, Medicina starije dobi, Zijad Duraković i suradnici, MMB, 2007, ISBN 978-953-99651-1-0 , 401-445
4. Depresivni poremećaj, Od ranog prepoznavanja do uspješnog liječenja , prof. dr. M. Jakovljević, ProMente d.o.o Zgb. 2003, ISBMN 953-99202-0-5, 50-78
5. The Prescribers Guide, Stephen M.Stahl, Third Editon, 2009, Cambridge, ISBN 978-0-521- 74399-0, 347-350.