Lokalne se reakcije liječe primjenjivanjem hladnih obloga i lokalnih kortikosteroida uz peroralnu primjenu antihistaminika. Kod blagih sistemnih reakcija primjenjuju se peroralno i intramuskularno antihistaminici i kortikosteroidi, a kod teških sistemnih reakcija indicira se adrenalin. Hiposenzibilizacija se primjenjuje samo u onih bolesnika koji su imali tešku sistemsku reakciju, uz pozitivne kožne testove i povišene vrijednosti specifičnih IgE protutijela. Ubodi kukaca uzrok su najvećega broja smrtnosti od životinjskog otrova, pa su stoga važne dobra dijagnoza i zaštita izloženih dijelova te je bitno što prije započeti s provođenjem odgovarajućeg liječenja.

Uvod

Kukci su vrstama najbrojniji razred grupe člankonožaca (Arthropoda) i vrstama najbrojnija grupa životinja uopće. Dvije trećine životinjskih vrsta čine insekti s više od milijun vrsta, a vjerojatno nekoliko milijuna vrsta još "čeka" identifikaciju (1).

Kukci koji imaju otrov u svojemu tijelu u sklopu obrambenog mehanizma napadaju (ubadaju) "žrtvu" i na taj način iniciraju bolni, toksični otrov putem svoga uboda. Kukci koji nemaju otrova u svom tijelu grizu kako bi se nahranili krvlju. Insekti koji bodu često dovode do jačih lokalnih reakcija, popraćenih edemom, eritemom, subjektivno uz bolnost, a postoji mogućnost sistemnih reakcija (tabl. 1., sl. 1. i 2.).

Kukci koji grizu rijetko dovode do sistemnih (anafilaktičnih) reakcija, a znanstvene su spoznaje o takvim reakcijama ograničene. Oni obično na mjestu ugriza stvaraju manju papulu, subjektivno popraćenu svrbežom (tabl. 1., sl. 3.).

Kukci koji sadržavaju otrove pripadaju redu opnokrilaca (hymenoptera), a čine ih ose, pčele, bumbari, mravi. U neotrovne se kukce ubrajaju komarci, stjenice, buhe, muhe, uš, pješčana mušica. Ugrizi krpelja, iako nisu kukci, također izazivaju alergijske reakcije.

Iako i lokalne iritacije i alergijske reakcije na slinu i antikoagulante mogu nastati od neotrovnih insekata, teške alergijske reakcije poput anafilaksije nastaju gotovo uvijek nakon uboda otrovnog kukca.

Alergijske reakcije na ubode insekta

Ubodi insekta često izazivaju ne samo lokalne nego i sistemne alergijske reakcije, koje zahtijevaju jedinstveni dijagnostički i terapijski postupak i nerijetko ugrožavaju život bolesnika. Uzrok su tomu otrovi koji sadržavaju alergene, posrednike upale, a izlučuju se ubodom u kožu ili sluznicu.

Red opnokrilaca (hymenoptera), koji čine pčele, bumbari, ose, stršljeni i mravi ima više od 250 000 vrsta i nerijetko su uzroci anafilaktoidnih reakcija i anafilaktičnog šoka. S obzirom na to da u literaturi (američka/europska) ima dosta nejasnoća u nomenklaturi opnoklirca, navodimo vlastiti prikaz prihvatljive klasifikacije modificirano prema King i sur. (2) (tabl. 2.). U općoj populaciji učestalost sistemnih reakcija na ubode opnokrilaca iznosi 0,8-5% (3).

Žalac pčela pilasto je nazubljen te se ne može izvući iz žrtve a da joj ne bude istrgnut iz zatka čitav otrovni aparat. Zbog toga nakon uboda pčela, za razliku od insekta iz porodice osa, u koži ostavlja žalac zajedno s mjehurom iz kojega se dalje, ako se ne odstrani isplahuje otrov u koži, te se pojačavaju opći i lokalni simptomi. Žalac je potrebno odmah odstraniti, najlakše noktom kažiprsta ili oštrim predmetom. Kod ose i stršljena žalac nije nazubljen pa oni mogu ubosti višekratno (istu ili različite osobe), odnosno svaki put kad upotrijebe žalac njime ubadaju nekoliko puta.

        

Alergijska reakcija na ubod pčele događa se ljudima koje je često ubola pčela, 80 uboda pčele i 2-3 uboda ose prije senzibilizacije.

Otrov pčele najotrovniji je u proljeće. Količina otrova pčele iznosi 0,2-0,5 mg (0,5-2 μl) - po ubodu. Smrtna doza otrova pčele za čovjeka je 500-1 500 uboda, odnosno 3,5 mg/kg - 140 mg po ubodu. Insekti (posebice pčele, ose i mravi) pri ubodu ispuštaju feromone (mirisa na bananu) koji su dodatni faktor privlačenju ostalih insekata. Otrovi opnokrilaca su vodene otopine koje sadržavaju proteine, peptide i vazoaktivne amine kao što su acetilkolin, norepinefrin, histamin, dopamin i 5-hidroksitriptamin (4). Otrov pčele sadržava fosfolipazu A₂, melitin, hijaluronidazu, apamin, kiselu fosfatazu i peptid 401, dok otrov ose sadržava uz hijaluronidazu i fosolipazu A₁ i B, antigen 5 i kiselu fosfatazu (4). Otrov stršljena sadržava fosfolipazu A₁ i antigen 5 (4). Navedeni su sastojci glavni alergeni koji su odgovorni za pojavljivanje lokalnih i općih simptoma nakon uboda kukaca. Primjerice melitin je odgovoran za hidrolizu staničnih membrana krvnih stanica, otpuštanje histamina, te depresiju krvnoga tlaka, a najodgovorniji je za bol uzrokovanu ubodom. Fosfolipaza A uzrokuje lizu stanice, bol i toksičnost, dok hijaluronidaza uzrokuje hidrolizu vezivnoga tkiva, što pogoduje olakšanom širenju otrova oko mjesta uboda. Otrov mrava sadržava alkaloide (methyl-n-piperidin) koji inhibiraju Na⁺-K⁺ ATP-aznu pumpu mišićnih stanica, što rezultira postsinaptičkom neuromuskularnom blokadom. Alkaloidi sadržavaju piperidine, koji imaju antimikrobnu, cititoksičnu i hemolitičku aktivnost, te su odgovorni za nastanak sterilne pustule na mjestu uboda mrava, no ne uzrokuje alergijske reakcije (5). Količina mravljeg otrova pri ubodu se kreće između 0,04 i 0,11 μl (5).

Mnoge bolesnike ose i/ili pčele rijetko ubadaju (možda jednom u 10-15 godina) ako nisu profesionalno izloženi. Senzibilizacija na ubod ose uslijedi već nakon nekoliko uboda, a može se dogoditi i već nakon prvoga uboda. Alergijska reakcija na ubod pčele događa se ljudima koje je često ubola pčela (80 uboda pčele i 2-3 uboda ose prije senzibilizacije).

Mehanizam uboda kukaca

Osobe alergične na ubod kukca imaju otprilike 30-60% rizika od anafilaktične reakcije pri svakome sljedećem ubodu (tabl. 3.) (6). Veliku ulogu o postotku anafilaktičnih reakcija imaju bolesnikova dob i jačina prethodne reakcije. Djeca koja su imala urtikariju i/ili angioedem, malokad imaju jaču reakciju nakon sljedećeg uboda. Odrasli sa samo lokalnom reakcijom obično pri slijedećem ubodu imaju samo lokalnu reakciju koja je obično istog intenziteta kao prethodna, ali u njih postoji veća mogućnost stvaranja ozbiljnijih reakcija nego u djece. Međutim, u bolesnika koji su imali jaku sistemnu reakciju popraćenu hipotenzijom i gubitkom svijesti postoji velika mogućnost nastanka ozbiljnijih sistemnih reakcija pri svakom sljedećem ubodu (6).

Alergijska reakcija na ubode insekta posljedica je tip I. imunološke reakcije i posredovana je IgE protutijelima. Nakon uboda otrov brzo ulazi u cirkulaciju, te tijekom nekoliko minuta reagira sa specifičnim IgE (za otrove pčela ili osa) koji je vezan za mastocite. Mastociti ispuštaju medijatore upale, što dovodi do supkutanog edema i edema mukoznih sluznica, povišenja kapilarne permabilnosti i kontrakcije glatkih mišića. Međutim, u malog broja bolesnika može se razviti anafilaktoidna reakcija - sistemna reakcija koja nije posredovana IgE. Kao dokaz toga neki bolesnici reagiraju teškom sistemnom reakcijom, i to već nakon prvog uboda insekta, a u njihovoj se cirkulaciji ne mogu detektirati specifični IgE za otrove opnokrilaca. Ima i osoba koje imaju povišene vrijednosti IgE protutijela, ali bez anamneze o jačim sistemnim reakcijama na ubode kukca (7). Takvi bolesnici imaju 17% mogućnosti stvaranja anafilaktične reakcije pri sljedećem ubodu insekta (tabl. 3.) (5).

Klinička slika

Klasifikacije reakcija na ubode insekta su različite. Jedna klasifikacija dijeli reakcije na ubode insekta na lokalne i sistemske.

U lokalne reakcije ubrajamo crvenilo koje se pojavljuje neposredno nakon uboda i oteklina (sl. 1. i 2.). U kompliciranijim slučajevima postoji mogućnost pojavljivanja mjehura i sekundarnih infekcija (sl. 5.). Subjektivno su popraćene intenzivnom bolnošću. Sistemne reakcije pojavljuju se brzo, desetak minuta nakon uboda, a dijele se na blage (crvenilo, svrbež, urtikarija, rinitis i mučnina), umjerene (astma, angioedem, bol u trbuhu, promuklost, otežano disanje, svrbež, rinokonjunktivitis) i teške (poteškoće s disanjem (edem larinksa ili astma), hipotenzija, cijanoza, gubitak svijesti).

Reakcije na ubode kukaca mogu se klasificirati i kao obične (normalne), velike lokalne, anafilaktične i toksične reakcije (5). Obične (normalne) reakcije popraćene su oteklinom, crvenilom i bolnošću na mjestu uboda. Simptomi su prolazni i obično nestaju tijekom nekoliko sati. Mravi stvaraju pustulu na mjestu uboda, koja obično nastaje unutar 24 sata od uboda (sl. 5.). Velike lokalne reakcije karakterizirane su diseminiranim eritemom i edemom koji nastaje oko uboda insekta. Oteklina se obično povećava u iduća 1-2 dana te se postupno smanjuje tijekom nekoliko dana. Intenzitet velikih lokalnih reakcija obično se smanjuje pri sljedećem ubodu, no postoji i mali rizik (<10%) od nastanka anafilaksije pri sljedećem ubodu (8). Anafilaktične reakcije jesu reakcije posredovane IgE protutijelima. Obično nastaju u 0,5-1,5% slučajeva nakon uboda insekta, no opisane su studije i s većim postotkom - do 3% (9, 10). Intenzitet reakcije opisuje se od blagih, koje uključuju urtikariju i/ili subkutani angioedem, do jakih reakcija s opstrukcijom dišnih putova, hipotenzijom i šokom. Bolesnici koji su imali anafilaktičnu reakciju na ubod kukca imaju veliku mogućnost nastanka anafilaktične reakcije pri svakome sljedećem ubodu. Većina smrtnih ishoda nastaje pri nastanku prve anafilaktične rakcija na ubod kukca. Prisutnost atopije u anamnezi povećava rizik od nastanka alergijske rakcije na ubod insekta. Toksične reakcije uzrokovane su fiziološkim učincima velikih količina otrova nastalih nakon višekratnih uboda. Nekoliko sastojaka koji se nalaze u otrovima kukaca ima fiziološke učinke nalik medijatorima koji izazivaju alergijske reakcije. Opisane su i reakcije koje nalikuju sistemnim alergijskim reakcijama, ali kod takvih ne postoji mogućnost dokazivanja specifičnih IgE protutijela za otrove insekta (11).

            Postoji još jedna klasifikacija koja reakcije nastale na ubode insekta dijeli u četiri stupnja (12). Prvi stupanj (kožni simptomi), drugi stupanj (kožni plus gastrointenstinalni simptomi), treći stupanj (respiratorni simptomi) i četvrti stupanj (kardiovaskularni simptomi, šok, gubitak svijesti).

            Ostale komplikacije nastale nakon uboda insekta jesu serumska bolest, neuritis, mijastenija gravis, cerebralni infarkt, Guillain-Barréov sindrom, encefalitis, Henoch-Schönleinova purpura, „Reye-like" sindom, infarkt miokarda i srčana aritmija (5).