Temelj terapije čini ponavljana primjena inhalacijskih bronhodilatatora brzog djelovanja, rano uvođenje sustavnih glukokortikoida i adekvatna oksigenoterapija. Algoritam liječenja egzacerbacije astme predložen je od Globalne inicijative za astmu (engl. Global Initiative for Asthma, GINA).

Do akutnog pogoršanja astme najčešće dolazi uslijed kontakta s alergenima, infekcije, napora, a može biti i posljedica neadekvatnog liječenja.

Preuzeto iz časopisa Medicus 2011;20(2):157-162.

GINA smjernice

GINA (engl. Global Initiative for Asthma) daju globalne smjernice za liječenje i prevenciju astme. GINA je osnovana 1993. godine. 2002. godine osnovan je GINA Science Committee koja se bavi proučavanjem objavljenih istraživanja o astmi, te preporučuje promjene u smjernicama za liječenje i prevenciju. GINA smjernice su prihvaćene i u Hrvatskoj.

Tablica. Stupnjevito liječenje astme (priređeno prema GINA smjernicama, revizija 2009. godina)

Stupanj 1	Stupanj 2	Stupanj 3	Stupanj 4	Stupanj 5
SABA po potrebi
	odabir temeljne terapije
	odabrati jedno od:	odabrati jedno od:	dodati jedno ili više od:	dodati jedno ili više od:
	niske doze IKS	niske doze IKS+LABA	srednje visoke doze IKS+LABA	oralni kortikosteroidi (najniža doza)
	LTRA	srednje visoke doze IKS	LTRA	anti IgE
		niske doze IKS + LTRA	SR teofilin
		niske doze IKS + SR teofilin		SABA

Tablica preuzeta iz časopisa Medicus 2011: 20(2): 181-185.

Legenda: SABA – simpatomimetici kratkog djelovanja, LABA – simpatomimetici dugog djelovanja, IKS – inhalacijski kortikosteroidi, LTRA – antagonisti leukotrijenskih receptora

Temeljna terapija u stupnjevima 2-4 istaknuta debljim slovima je terapija prvog izbora. Niže navedeni lijekovi u 2. i 3. stupnju su manje učinkoviti alternativni odabiri. Niže navedeni lijekovi u 4. stupnju i lijekovi u 5. stupnju dodaju se prema potrebi lijekovima prvog izbora za 4. stupanj.

Vrste inhalera

Primjena lijekova u terapiji astme najefikasnija je putem inhalacije. Međutim, ukoliko se inhalacija nepropisno izvodi dolazi do povećanog odlaganja lijeka u orofarinksu i povećane učestalosti neželjenih efekata. Čak 75% pacijenata nepravilno koristi inhalere.

Danas na tržištu postoji tri tipa uređaja za inhalacije: nebulizeri- inhalatori ili elektroraspršivači, MDI (metered-dose pressurized inhaler) - inhaler aerosola ili raspršivač fiksnih doza te DPI (dry powder inhaler) - inhaler suhog praha ili raspršivač praškastog lijeka.

MDI (pressurized metered dose inhaler) - inhaler aerosola (raspršivač fiksnih doza)

Raspršivači fiksnih doza kojima se udiše lijek koji se nalazi u aerosolu imaju uobičajenu skraćenicu MDI (engl. metered dose inhaler). MDI koji sadrže β-agoniste ili kortikosteroide postali su temelj liječenja astme. Ove pumpice sadrže potisni plin. Uslijed visokog tlaka unutar spremnika, aktiviranjem MDI oslobađa se pojedinačna doza lijeka. Upotreba ovih MDI zahtijeva dobru koordinaciju aktiviranja MDI i udisaja.

Glavna pogreška pri korištenju MDI-a je prebrzo udisanje, potrebno je udisati sporom i dubokom inhalacijom. Mana MDI inhalera je nedostatak brojača doza i zbog potisnog plina mogu izazvati kašalj. MDI je još uvijek tip inhalera koji se najviše propisuje unatoč tome što ga veliki dio bolesnika ne koristi pravilno. Statistički podaci govore da čak 72% astmatičara ne koristi pravilno MDI ako im nisu dane upute, a 48% ih koristi krivo i kad su im dane upute za pravilno korištenje. Pravilnom primjenom MDI čak 1/3 doze lijeka ne dopire do pluća. Tu je važno preporučiti bolesniku, ukoliko izostaje pravilna koordinacija udaha i pritiska, da se koriste komore za inhaliranje (spaceri).

Etape pravilnog korištenja:

- Protresti pumpicu.

- Izdahnuti iz pluća zrak sve do granice nelagode.

- Staviti pumpicu u usta.

- Započeti polagan, dubok i snažan udah te istovremeno pritisnuti inhaler.

- Udahnuti do granice nelagode i zadržati zrak 5-10 sekundi. Lagano izdahnuti.

- Ukoliko je propisano još jednom ponoviti.

- Isprati usta vodom.

*za ciklenozid vrijedi postupak primjene, osim zadnjeg upozorenja - kod primjene ciklonozida nije potrebno usta ispirati sa vodom.

Inhaler s aerosolom koji se aktiviraju udisajem BAI (breath activated inhaler)

Otkriće BAI-a, odnosno dahom aktiviranog inhalera predstavlja važan napredak u tehnologiji MDI uređaja.

Inhalatori koji se aktiviraju na dah slični su MDI jer se doza lijeka dozira pomoću potisnog plina. U inhalerima je potisni plin HFA (hidrofluoroalkan) koji je ekološki prihvatljiv. Ti inhaleri su korisni u bolesnika koji imaju teškoća s koordinacijom ili probleme pri korištenju MDI.

Qvar Autohaler

Qvar Autohaler je inhaler s aerosolom koji se aktivira udisajem.

Autohaler je udahom aktivirani inhaler kod kojeg je eliminirana potreba koordinacije inhalacije i aktivacije lijeka. Pri tom načinu upotrebe bolesnik jednostavno skine poklopac, podigne polugicu i potom udahne lijek. U ovom obliku, lijek dolazi u ultra sitnim česticama, čime se postiže značajno bolja penetracija lijeka.

Etape pravilnog korištenja:

- Otvorite poklopac i podignite polugu da stoji uspravno.

- Izdahnite.

- Stavite inhaler u usta i okružite ga usnama, udahnite polagano i duboko.

- Zadržite dah oko 10 sekundi i polako izdahnite.

- Spustite polugu i zatvorite poklopac.

Pravilno korištenje Autohalera dostupno je na portalu http://www.plivazdravlje.hr/astma/autohaler

Tablica. MDI na hrvatskom tržištu

Inhaler	Aktivna supstancija
Klasični MDI	salbutamol; salmeterol; flutikazon; ipratropij bromid; flutikazon+salmeterol
MDI s ultrafinim česticama	Beklometazondipropionat; ciklenozid; beklometazondipropionat + formoterol

DPI (dry powder inhaler) - inhaler suhog praha (raspršivač praškastog lijeka)

DPI – dry poweder inhaler u njemu su sitnije čestice lijeka obično pomiješane s krupnijim česticama laktoze koje služe kao nosač lijeka. Svi DPI se koriste udisajem koji treba biti snažan i brz. U ovakvom spremniku lijek nije pod pritiskom. DPI rješava i problem koordinacije spomenut kod MDI. Pošto je za aktivaciju potreban snažan udah, ovi oblici nisu pogodni za djecu i starije kronično iscrpljene plućne bolesnike.

Za razliku od MDI-a gdje su razlike u vanjskom izgledu i načinu promjene vrlo male, kod DPI-a postoje velike razlike u izgledu uređaja i načinu primjene lijeka.

Loša strana DPI-a je nekooperabilnost bolesnika, ne mogu se koristiti putem komora.

Etape pravilnog korištenja:

- Diskus se otvori tako da se jednom rukom drži vanjski dio, a palac druge ruke stavi u utor za palac i gura od sebe dok se ne čuje „klik“.

- Diskus se stavi pored usta i pomakne ručica dok se ne čuje „klik“.

- Diskus se još uvijek drži dalje od usta i izdahne do granice nelagode.

- Nastavak staviti u usta i udahnuti naglo i duboko.

- Odmaknuti diskus i zadržati dah oko 10 sekundi, polagano izdahnuti.

- Zatvoriti diskus. Staviti palac u utor i okrenuti prema sebi dok se ne čuje klik.

- Isprati vodom usta.

Novolizer – lijek se ne nalazi pod pritiskom, lijek izlazi snagom udaha (aktivira se, okine udisajem).

Etape pravilnog korištenja:

- Držati vodoravno, primiti za utore sa strane i skinuti poklopac.

- Pritisnuti na crveno dugme dok se ne čuje „klik“, indikator promijeni boju iz crvene u zelenu, opustiti crveno dugme.

- Izdahnemo do granice nelagode.

- Nastavak staviti u usta i udahnuti naglo i duboko, dok se ne čuje „klik“, a indikator se ponovno promijeni u crvenu.

- Zadržati zrak oko 10 sekundi i polako izdahnuti.

- Zatvoriti novolizer.

- Isprati usta vodom.

Tablica. DPI u Hrvatskoj

Inhaler	Aktivna supstancija
diskus	salmeterol+flutikazon
turbohaler	formoterol+budezonid
novolizer	budezonid

Atomizatori

Atomizatori su uređaji za doziranje aerosola. Sastoje se od maske za lice kroz koju se dozira struja zraka ili kisika koja sadržava finu maglicu otopine lijeka (obično bronhodilatatora). Često se koriste u hitnim slučajevima za brzo liječenje bolesnika koji ima napadaj astme, ali su primjenjivi i za kućnu upotrebu.

Komore (spaceri)

Nekim pacijentima je komplicirana njihova upotreba, skuplja je od samog MDI-a, komora je velika, treba ju čistiti, može se primijeniti samo doza po doza i nije prihvaćena od strane bolesnika.

Ukoliko pacijent nije u stanju pravilno upotrijebiti dozirni inhaler, kao što je slučaj kod male djece, ili ima problema s koordinacijom pritiska i udaha, poput starijih osoba, ili pak kod visoke iritabilnosti dišnih putova, preporučuje se korištenje pomagala tvz. spacera. To su pomagala koja olakšavaju udisanje lijekova kod osoba koji imaju malu snagu udisaja ili teškoće pri primjeni. Radi se o plastičnim rezervoarima koje bolesnik jednim krajem stavlja u usta, a u drugi stavlja pumpicu. Udisanjem iz komore i izdisajem kroz nos maksimalno se povećava količina lijeka koji ulazi u pluća. Za primjenu ovih komora nije potrebna koordinacija. Primjenom komore reducira se orofaringealni depozit, popravlja se depozit u plućima, a primjena je dobra za akutnu egzacerbaciju. Ipak, nekim pacijentima je komplicirana njihova upotreba, skuplja je od samog MDI-a, komora je velika, treba ju čistiti, može se primijeniti samo doza po doza i nije prihvaćena od strane bolesnika.

Volumatic

Volumatik je zračna komora za odrasle i djecu iznad 5 godina.

Pravilna primjena volumatika:

- Protresti inhaler, skinuti pokopac, staviti usnik u otvor na volumatik.

- Staviti nastavak za usta i obuhvatiti ga usnama.

- Uspraviti inhaler i pritisnuti da se oslobodi jedna doza lijeka.

- Duboko izdahnuti, a zatim udahnuti sporo i duboko i zadržati dah 2-3 sekunde.

- Ponovno izdahnuti, te udahnuti zadržavajući dah oko 5 sekundi.

- Sačekati oko 10 sekundi do unošenja druge doze lijeka.

Babyhaler

Babyhaler je komora za djecu do 5 godina.

Pravilna upotreba babyhalera:

- Prije upotrebe provjeriti jesu li oba plava zalistka ispravna. Odrasla osoba pritisne masku babyhalera na svoja usta i pažljivo udiše i izdiše, time se provjerava pomiču li se zalistci pravilno. Kod svakog udisaja treba se pomicati vanjski, a kod izdisaja unutrašnji zalistak.

- Protresti inhaler, skinuti poklopac.

- Staviti usnik inhalera u držač na babyhaleru.

- Potrebno je babyhaler držati vodoravno i pritisnuti na inhaler da se oslobodi jedna doza.

- Postaviti masku preko usta i nosa djeteta i držati dok dijete ne udahne 5-10 puta, oko 15 sekundi.

- Ako je potrebno dati dvije doze, postupak treba ponoviti.