O astmi

Okolišni čimbenici obuhvaćaju alergene, zagađenje zraka, pušenje u trudnoći, visoke razine ozona, kao okidač za pojavu astme navodi se udisanje formaldehida, ftalati u PVC-u, izlaganje visokim dozama endotoksina itd.

Astma je kronična upalna bolest koju karakterizira preosjetljivost bronha na različite podražaje čiji je rezultat bronhospazam. Od astme boluje više od 300 milijuna ljudi u svijetu, te je najčešća u djece i mladih. Prevalencija astme raste svakih 10 godina za 50%.

Uzrok astme je kombinacija okolišnih i genetskih međudjelovanja. Okolišni čimbenici obuhvaćaju alergene, zagađenje zraka, pušenje u trudnoći, visoke razine ozona, kao okidač za pojavu astme navodi se udisanje formaldehida, ftalati u PVC-u, izlaganje visokim dozama endotoksina itd. Neke virusne dišne infekcije kao respiratorni sincicijski virus i rinovirusi mogu povećati opasnost od pojave astme. Postoji i higijenska hipoteza kojom se povećanje učestalosti astme pokušava objasniti nenamjernim učinkom smanjenog izlaganja neinfekcioznim bakterijama i virusima tijekom djetinjstva.

S razvojem astme povezano je i liječenje antibioticima u ranom djetinjstvu te porođaj carskim rezom kod kojeg izostaje kolonizacija crijeva novorođenčeta potrebnim bezopasnim bakterijama. U jednom istraživanju 2006.godine više od 100 gena bilo je povezano s razvojem astme.

Dijagnoza i terapija

Kako je kod astme prisutna upala dišnih puteva i promjenjivo suženje bronha, inhalacijskim kortikosteroidima se smanjuje upalna bolest, a simptomatskim bronhodilatatorima se trenutno smanjuje spazam bronha. Uz IKS lijek za liječenje astme propisuje se antagonist leukotrijenskih receptora – montelukast, koji se koristi kao monoterapija kod blažih oblika bolesti te uz IKS u težih oblika bolesti.

Dijagnoza astme postavlja se nakon detaljnih anamnestičkih podataka (simptomi kao epizode zapuha, sipnje, kašalj i pritisak u prsima) uz fizikalni pregled, mjerenja plućne funkcije spirometrijom ili PEF-om (peak expiratory flow) te procjene alergijskog statusa kožnom test ubodnom metodom (prick) na inhalacijske alergene.

Nakon dijagnoze propisuje se terapija koja se dijeli na temeljnu protuupalnu terapiju inhalacijskim kortikosteroidima te simptomatsku terapiju simpatomimeticima (selektivni ß2-agonisti) brzog i kratkotrajnog djelovanja - SABA (salbutamol - max. učinak unutar 30 min, a traje od 4 do 6 sati).

GINA (Global initiative for Astma), koja djeluje od 1993.godine i čije se smjernice u liječenju astme slijede i u Hrvatskoj, kao i sve ostale međunarodne smjernice, postavlja inhalacijske kortikosteroide (IKS) kao prvi lijek u liječenju trajne astme svih stupnjeva i kod djece i kod odraslih. Kako je kod astme prisutna upala dišnih puteva i promjenjivo suženje bronha, inhalacijskim kortikosteroidima se smanjuje upalna bolest, a simptomatskim bronhodilatatorima se trenutno smanjuje spazam bronha. Uz IKS lijek za liječenje astme propisuje se antagonist leukotrijenskih receptora – montelukast, koji se koristi kao monoterapija kod blažih oblika bolesti te uz IKS u težih oblika bolesti.

U svim oblicima astme se koristi SABA za uklanjanje bronhospazma, međutim ako se koristi više od 2x tjedno, to upućuje na lošu kontrolu astme te ukazuje na potrebu promjene terapije. Stoga se obično uz IKS dodaju i simpatomimetici ß2-agonisti dugog djelovanja - LABA (salmeterol, formeterol, indakaterol), koji se daju inhalacijama i djeluju oko 12 sati.

Daljnji stupnjeviti pristup liječenju astme kod još težih oblika ide uz srednje ili visoke doze IKS-a uz LABA-e i, po potrebi, antileukotrijene i retard ksantine (teofilin).

Kod najtežih oblika astme uz sve prethodno navedeno dodaju se i niske doze oralnih kortikosteroida te anti-IgE antitijela. Uz sve navedeno liječnici često propisuju antimuskarinske lijekove koji su registrirani i propisuju se u liječenju kronične opstruktivne plućne bolesti. Najznačajniji antikolinergik iz ove skupine je ipratropij koji se daje u obliku inhalacija.

Najozbiljniji nepoželjni učinak ksantina teofilina, koji se propisuje u oralnom obliku, može biti na kardiovaskularni sustav u obliku aritmija.

Osnova liječenja astme su inhalacijski lijekovi te danas na tržištu postoji više vrsta uređaja za inhalaciju:

- MDI (eng. pressurized metered dose inhaler) - inhaler aerosola (raspršivač fiksnih doza), najčešće propisivani inhaleri kojih ima najviše na tržištu. MDI inhaleri koji sadrže kortikosteroide ili ß2-agoniste postali su temelj liječenja astme .

- BAI (eng. breath-activated inhaler) - inhaler koji se aktivira udisajem. BAI predstavlja napredak u tehnologiji MDI uređaja jer kod njih nije potrebna koordinacija aktiviranja MDI i udisaja. Manje ih je na tržištu, a među njima je i Plivin QVAR Autohaler.

- DPI (dry powder inhaler) - inhaler suhog praha. U njemu su sitne čestice lijeka pomiješane s krupnijim česticama laktoze koje služe kao nosač lijeka. Udisaj treba biti snažan i brz.

Tu su još i komore (spaceri), volumatic za odrasle i djecu stariju od 5 godina te babyhaler za djecu do 5 godina.

Korištenje inhalera - pacijenti

Najčešće pogreške kod MDI inhalera su prebrzo udisanje, a potrebno je udisati sporom i dubokom inhalacijom. Pogreške se najčešće i događaju kod MDI inhalera jer se oni najviše i propisuju te se zbog nepropisnog izvođenja inhalacije većina lijeka odlaže u orofarinksu i ne dolazi do pluća.

Prethodno navedeno uglavnom su poznate činjenice te bi se mi kao ljekarnici više trebali orijentirati na podatke koji govore da čak 75% pacijenata nepravilno koristi inhalere. Tijekom mojeg desetogodišnjeg rada u ljekarni svega je par pacijenata zatražilo pomoć i upute pri korištenju inhalera; svi ostali navode da znaju kako se koriste inhaler, što, kao što sam se i sama uvjerila tijekom Plivine radionice o astmi, nije točno.

Tijekom radionice koju smo održali u ljekarni, s pacijentima smo prolazili kroz upitnike: "Imam li astmu?" i "Upitnik o kontroli astme" te smo usput na licu mjesta kontrolirali kako pacijenti koriste inhalere. Primijetili smo da više od pola pacijenata pogrešno primjenjuje inhalere.

Najčešće pogreške kod MDI inhalera su prebrzo udisanje, a potrebno je udisati sporom i dubokom inhalacijom. Pogreške se najčešće i događaju kod MDI inhalera jer se oni najviše i propisuju te se zbog nepropisnog izvođenja inhalacije većina lijeka odlaže u orofarinksu i ne dolazi do pluća.

Kod starijih bolesnika problem predstavlja i pravilna koordinacija udaha i pritiska te potisni plin koji je prisutan u inhaleru koji ponekad uzrokuje kašalj. Takvim bi se pacijentima trebale preporučiti komore za inhalaciju (tzv.spaceri).

Zbog svih ovih razloga kontrola astme u određenog broja pacijenata nije postignuta unatoč dobro propisanoj terapiji i doziranju.

Dobro kontrolirana astma je karakterizirana dnevnim simptomima ne više od 2 puta tjedno i noćnim ne više od 2 puta mjesečno.

Buduća očekivanja

Isporučena doza lijeka MDI-BAI inhalera, kao što je Qvar, koji sadrži ultra sitne čestice beklometazona koje dopiru do pluća je 50-60%, što je više nego kod ostalih inhalera.

Budućnost terapije astme je u autohalerima aktiviranim udahom kod kojih nije potrebna koordinacija inhalacije i aktivacije lijeka, lijek dolazi u ultra sitnim česticama, čime se postiže bolja penetracija lijeka.

Isporučena doza lijeka MDI-BAI inhalera, kao što je Qvar, koji sadrži ultra sitne čestice beklometazona koje dopiru do pluća je 50-60%, što je više nego kod ostalih inhalera. Kod BAI inhalera nema razlike u depozitu lijeka u dišne putove kada je lijek inhaliran sporo ili brzo, a manja je i pojava orofaringealnih naslaga.

Efikasna inhalatorna terapija dovela je do pada prevalencije astme, istovremeno nije dovela do poboljšanja kontrole astme te se u budućnosti očekuje poboljšanje same tehnologije inhalera i pojednostavljanje inhalatornih tehnika za pacijente.

Od nas ljekarnika očekuje se da zbog svoje dostupnosti pacijentima dajemo korisne i točne informacije o liječenju i prevenciji bolesti, da iz razgovora s pacijentima prepoznamo bolest, moguću neadekvantu kontrolu bolesti te, naravno, da dajemo upute o načinu upotrebe lijekova, konkretno inhalera, jer iz svega navedenog slijedi da je najčešći uzrok nekontrolirane astme nepravilna upotreba inhalera.

Za potpuni uspjeh provođenja aktivnosti za očuvanje zdravlja i prevenciju bolesti, u ovom slučaju astme, potrebna je prvenstveno dobra suradljivost sa bolesnikom i dodatna edukacija nas ljekarnika.