Sažetak

Postavljanje dijagnoze astme u ranoj životnoj dobi dijagnostički je izazov te se temelji uglavnom na kliničkoj procjeni, praćenju simptoma i fizikalnom statusu. Liječenje astme u djece također ima određenih specifičnosti.

Astma u djece heterogena je bolest karakterizirana varijabilnom opstrukcijom dišnih putova, upalom u dišnim putovima, bronhalnom hiperreaktivnošću i reverzibilnošću, koja može biti spontana ili nakon liječenja. Razlikuje li se astma u djece značajno od astme u odraslih, još nije potpuno razjašnjeno. Odgovor na ovo pitanje uvjetovan je boljim razumijevanjem mehanizma bolesti, a direktno uvjetuje praćenje i liječenje astme. U mnogih astmatičara bolest počinje u dojenačkoj dobi i tijekom prve godine života. Razlikovanje astme u prvim godinama života djeteta od recidivirajućeg wheezinga nije jednostavno. Astmatski fenotipovi u djece razlikuju se od „sličnih" fenotipova u odraslih. Npr. djeca s teškom astmom imaju jednaku zastupljenost spolova, često su povezana s visokim stupnjem senzibilizacije na inhalacijske alergene te obično nemaju značajnije smanjenu plućnu funkciju. Teška astma u odraslih bolesnika, za razliku od djece češća je u žena i nije povezana s težinom atopije. Postavljanje dijagnoze astme u ranoj životnoj dobi dijagnostički je izazov te se temelji uglavnom na kliničkoj procjeni, praćenju simptoma i fizikalnom statusu. Liječenje astme u djece također ima određenih specifičnosti u odnosu prema liječenju odraslih. Gotovo sva djeca mogu učinkovito rabiti inhalacijsku terapiju. Različite dobne skupine zahtijevaju i različite inhalere i pomagala za učinkovito liječenje, a izbor inhalera i pomagala mora biti individualan, prilagođen dobi djeteta.

Uvod

Astma je kronična upalna bolest koja se i u djece i u odraslih manifestira vrlo heterogenim kliničkim slikama (fenotipovima). Karakteriziraju je varijabilna opstrukcija dišnih putova, kronična upala u dišnim putovima, bronhalna hiperreaktivnost (BHR) i reverzibi1na bronhoopstrukcija. Astma je najčešća kronična bolest u djece. U djece nije uvijek jednostavno postaviti dijagnozu astme, a još teže razlikovati različite fenotipove astme. Nedvojbeno je da se astma u djece u mnogo čemu razlikuje od astme u odraslih. Problematika je složenija kod djece nego u odraslih, pa se danas povlači jasna distinkcija ekspresije bolesti u djece i odraslih. Također je poznato da se klinička slika astme mijenja s dobi djeteta. U ovom tekstu iznesene su suvremene postavke o posebnostima astme u dječjoj dobi.

Progresija astme u djece

U dijelu adolescenata može doći do remisije astme, ali tijekom života uvijek je moguć njezin relaps.

Astma je bolest koja se u većine bolesnika pojavljuje u ranoj životnoj dobi, najčešće u predškolskoj i školskoj dobi. Virusne respiratorne infekcije u djece do treće godine života često uzrokuju (>50%) epizode piskanja ili wheezinga (1, 2). U neke djece ove epizode piskanja prestaju (tranzitorno piskanje), dok se u drugih razviju trajni simptomi koji prestaju do školske dobi (primarno neatopičari) ili traju i poslije do adolescentne ili odrasle dobi (atopičari, astmatičari) (3). U dijelu adolescenata može doći do remisije astme, ali tijekom života uvijek je moguć njezin relaps (4, 5).
I kod djece i kod odraslih primijećeno je progresivno smanjenje plućne funkcije tijekom odrastanja, dok se u druge djece plućna funkcija tijekom odrastanja značajno ne smanjuje ili se počne smanjivati tek u adolescentnoj dobi (6-8). Obrazac promjene plućne funkcije, brzina progresije pogoršanja u djece s astmom te konstantnost obrasca u odrasloj dobi danas se intenzivno istražuju.
Za razliku od zdravih osoba u kojih plućna funkcija doseže maksimum u 20-im godinama života, u astmatičara je ona značajno niža uz daljnje progresivno slabljenje tijekom života (9, 10). U oko četvrtine bolesnika s astmom primijećen je značajniji gubitak plućne funkcije već u dječjoj dobi. Uočene su neke zajedničke fenotipske karakteristike takve djece: mlađa dob, muški spol, visok porast FEV1 nakon primjene bronhodilatatora, jaka eozinofilna upala u dišnim putovima (11).

Osobitosti upale u dišnim putovima djece s astmom

Upalne i strukturne promjene dišnih putova u bolesnika s astmom javljaju se već u ranoj, obično predškolskoj dobi, kada se najčešće počinju javljati i prvi simptomi disfunkcije dišnih putova.

Za razliku od odraslih, upala u dišnim putovima djece s astmom nije čest predmet istraživanja. U bronhoalveolarnom ispirku (lavatu) djece s piskanjem nađen je trostruko veći broj upalnih stanica, pretežito limfocita, polimorfonukleara i makrofaga u usporedbi sa zdravim kontrolama. Nađene su i povišene koncentracije leukotrijena B4, C4, prostaglandina E2 (12).

U nekoliko studija provedenih u djece s recidivirajućim piskanjem i astmom analizirani su bronhalni bioptati. Nađeno je zadebljanje retikularne bazalne membrane, gubitak epitelnih stanica, eozinofilna upala, promjene karakteristične za odrasle bolesnike s astmom.
Slične su promjene nađene u djece atopičara, bez izraženih simptoma astme (13, 14).

Upalne i strukturne promjene dišnih putova u bolesnika s astmom javljaju se već u ranoj, obično predškolskoj dobi, kada se najčešće počinju javljati i prvi simptomi disfunkcije dišnih putova.

U djece od 6 do 16 godina s astmom koja se teško kontrolira visokim dozama inhalacijskih kortikosteroida (ICS) nađeno je zadebljanje bazalne membrane (15). Nije nađena značajna korelacija između zadebljanja retikularne bazalne membrane i dobi djeteta, trajanja simptoma, plućne funkcije i jačine eozinofilne upale u dišnim putovima (16). U djece s perzistentnom opstrukcijom dišnih putova i astmom koja se teško kontrolirala nađen je u endobronhalnim bioptatima viši postotak CD4 + T-limfocita, u usporedbi s kontrolama (17).

Upalni biomarkeri u djece s astmom

Markeri oksidativnog stresa (izoprostani, hidrogen peroksid, aldehidi) povišeni su u kondenzatu izdaha djece s astmom, što upućuje na poremećaj ravnoteže između oksidansa i antioksidansa u astmatičara. Potvrda toga je i snižena koncentracija glutationa, antioksidansa, u djece s egzacerbacijom astme .

Određivanje frakcije izdahnutoga dušičnog oksida (FeNO) danas je i u djece i u odraslih najčešće rabljen marker upale dišnih putova. FeNO je koristan dijagnostički biljeg (marker) i prikladan marker za praćenje djece s astmom, marker suradljivosti bolesnika te ekspozicije uzročnim alergenima. Povišen FeNO može razlučiti djecu koja imaju astmu od djece koja ju nemaju (18, 19). Također, može identificirati djecu koja će imati dobar odgovor na terapiju ICS-om te djecu s većim rizikom od pojave egzacerbacije nakon prekida ili smanjenja terapije ICS-om (20, 21).

Kondenzat izdaha kojim se skuplja ohlađeni izdisaj zapravo odražava sadržaj tekućine koja oblaže dišne putove te sadržava komponente koje mogu biti biomarkeri upale u dišnim putovima (22). Markeri oksidativnog stresa (izoprostani, hidrogen peroksid, aldehidi) povišeni su u kondenzatu izdaha djece s astmom, što upućuje na poremećaj ravnoteže između oksidansa i antioksidansa u astmatičara. Potvrda toga je i snižena koncentracija glutationa, antioksidansa, u djece s egzacerbacijom astme (23, 24). Upalni medijatori kao što su cistenil-leukotrijeni mogu biti povišeni u djece s alergijskom astmom, čak i kada su na terapiji ICS-om (24). Određivanje pH kondenzata izdaha, kao i koncentracija iona (Ca, Mg, Fe) imaju stanovitu dijagnostičku valjanost u procjeni stupnja kontrole astme (22, 25, 26). Nekoliko drugih biomarkera također je povišeno u djece s astmom, uključujući broj eozinofila, eozinofilnikationski protein (ECP) u serumu, eozinofilni neurotoksin (EDN) u krvi i urinu, visoko senzitivni C-reaktivni protein (hsCRP) itd. (27, 28). U djece s recidivirajućim piskanjem mlađe od 2 godine nađena je povišena koncentracija ECP-a i cistenil-leukotrijena u nosnom aspiratu (29).

Literatura

1. LEMANSKE RF JR, BUSSE WW. Asthma: factors underlying inception, exacerbation, and disease . J Allergy Clin Immunol 2006;117:S456-61.
2. STERN DA, MORGAN WJ, HALONEN M i sur. Wheezing and bronchial hyperresponsiveness in early childhood as predictors of newly diagnosed asthma in early adulthood: a longitudinal birth-cohort study. Lancet 2008;372:1058-64.
3. SLY PD, BONER AL, BJORKSTEN B i sur. Early identification of atopy in the prediction of persistent asthma in children. Lancet 2008;372:1100-6.
4. HALAND G, CARLSEN KC, SANDVIK L, i sur. . Reduced lung function at birth and the risk of asthma at 10 years of age. N Engl J Med 2006;355:1682-9.
5. SEARS MR, GREEN JM, WILLAN AR i sur. A longitudinal, population-based, cohort study of childhood asthma followed to adulthood. N Engl J Med 2003;349:1414-22.
6. SPAHN JD, COVAR R. Clinical assessment of asthma progression in children and adults. J Allergy Clin Immunol 2008;121:548-57.
7. TAUSSING LM, WRIGHT AL, HOLBERG CJ i sur. Tucson children's respiratory study: 1980 to present. J Allergy Clin Immunol 2003;111:661-75.
8. BORREGO LM, STOCKS J, LEIRIA-PINTO i sur. Lung function and clinical risk factors for asthma in infants and young children with recurrent wheeze. Thorax 2009;64:203-9.
9. XUAN W, PEAT JK, TOELLE BG i sur. Lung function growth and its relation to airway hyperresponsiveness and recent wheeze. Results from a longitudinal population study. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1820-4.
10. LANGE P, PARNER J, VESTBO J i sur. A 15-year follow-up study of ventilatory function in adults with asthma. N Engl J Med 1998;339:1194-200.
11. COVAR RA, SPAHN JD, MURPHY JR, SZEFLER SJ. Progression of asthma measured by lung function in the childhood asthma management program. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:234-41.
12. KRAWIEC ME, WESTCOTT JY, CHU HW i sur. Persistent wheezing in very young children is associated with lower respiratory inflammation. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1338-43.
13. SAGLANI S, MALMSTROM K, PELKONEN AS i sur. Airway remodeling and inflammation in symptomatic infants with reversible airflow obstruction. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:722-7.
14. BARBATO A, TURATO G, BARALDO S i sur. Epithelial damage and angiogenesis in the airways of children with asthma. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:975-81.
15. PAYNE DN, ROGERS AV, ADELROTH E i sur. Early thickening of the reticular basement membrane in children with difficult asthma. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:78-82.
16. SAGLANI S, PAPIAOANNOU G, KHOO L i sur. Can HRCT be used as a marker of airway remodelling in children with difficult asthma? Respir Res 2006;7:46.
17. PAYNE DN, QIU Y, ZHU J i sur. Airway inflammation in children with difficult asthma: relationships with airflow limitation and persistent symptoms. Thorax 2004;59:862-9.
18. MALBERG LP, PELKONEN AS, HAAHTELA T, TURPEINEN M. Exhaled nitric oxide rather than lung function distinguishes preschool children with probable asthma. Thorax 2003;58:494-9.
19. ZEIGER RS, SZEFLER SJ, PHILLIPS BR i sur. Response profiles to fluticasone and montelukast in mild-to-moderate persistent childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2006;117:45-52.
20. ZACHARASIEWICZ A, WILSON N, LEX C i sur. Clinical use of noninvasive measurements of airway inflammation in steroid reduction in children. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:1077-82.
21. SZEFLER SJ, MITCHELL H, SORKNESS CA i sur. Management of asthma based on exhaled nitric oxide in addition to guideline-based treatment for inner-city adolescents and young adults: a randomised controlled trial. Lancet 2008 September 20;372:1065-72.
22. HUNT J. Exhaled breath condensate: An evolving tool for noninvasive evaluation of lung disease. J Allergy Clin Immunol 2002;110:28-34.
23. CORRADI M, FOLESANI G, ANDREOLI R i sur. Aldehydes and glutathione in exhaled breath condensate of children with asthma exacerbation. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:395-9.
24. ZANCONATO S, CARRARO S, CORRADI M i sur. Leukotrienes and 8-isoprostane in exhaled breath condensate of children with stable and unstable asthma. J Allergy Clin Immunol 2004;113:257-63.
25. DODIG S, ĆEPELAK I, PLAVEC D i sur. The effect of gas standardisation on exhaled breath condensate pH and pCO2. Eur Respir J 2007;30:185-7.
26. DODIG S, VLAŠIĆ Ž, ČEPELAK I i sur. Magnesium and Calcium in Exhaled Breath Condensate of Children with Asthma and Gastroesophageal Reflux Disease. J Clin Lab Anal 2009;23:34-9.
27. MOSS MH, GERN JE, LEMANSKE RF. Jr. Asthma in infancy and childhood. In: Adkinson NF, Yunginger JW, Busse WW, Bochner BS, Holgate ST. (ur.) Middleton's Allergy: Principles and Practice. 5. Philadelphia: Mosby; 2003. str. 1225-55.
28. NAVRATIL M, PLAVEC D, DODIG S i sur. Markers of systemic and lung inflammation in childhood asthma. J Asthma 2009;46:822-8.
29. Van SCHAIK SM, TRISTRAM DA, NAGPAL IS i sur. Increased production of IFN-γ and cysteinyl leukotrienes in virus-induced wheezing. J Allergy Clin Immunol 1999;103:630-6.