Egzacerbacija astme u djece

U djece je astma najčešće povezana s atopijom i senzibilizacijom na inhalacijske alergene. Do egzacerbacije bolesti najčešće dolazi u ranijoj životnoj dobi u sklopu akutnih, virusnih respiracijskih infekcija, a u školskoj dobi zbog izlaganja uzročnom alergenu. Izlaganje alergenu važno je za pojavu senzibilizacije, a u senzibilizirane djece za pojavu simptoma bolesti. Stvaranje IgE-protutijela specifičnih za alergen znak je senzibilizacije, a ne nužno alergijske bolesti. Od inhalacijskih alergena djeca s astmom u prvim su godinama života senzibilizirana najčešće na alergene iz kućnog okoliša (grinje iz kućne prašine, alergeni kućnih ljubimaca), a kasnije na peludne alergene, npr. na ambroziju u školskoj ili adolescentnoj dobi (30). Izlaganje okolišnim alergenima uzrokuje u senzibilizirane djece kroničnu upalu u dišnim putovima, koja se u fazama pogoršanja bolesti manifestira bronhoopstrukcijom. Bronhoopstrukcija nastaje zbog suženja lumena dišnih putova izazvanog spazmom glatke muskulature u stijenkama bronha, pojačanog lučenja sluzi i edema sluznice bronha. Osnovni patomehanizam egzacerbacije astme prikazan je na slici 1.

Konstantna ekspozicija alergenima, posebno cjelogodišnjima podupire kronične simptome te trajnu upalu u dišnim putovima izložene djece (31). Interakcija okolišnih alergena i pojava senzibilizacije na njih puno je kompleksnija. Dojenčad i djeca do 3. godine života izložena visokim koncentracijama alergena kućnih ljubimaca imala su smanjen rizik od razvoja senzibilizacije te manji rizik od kasnijeg razvoja atopijskog dermatitisa i astme. Složena interakcija okolišnih i genskih čimbenika, od kojih neki imaju i zaštitni učinak, čini se ključnom za pojavu senzibilizacije, hiperreaktivnosti dišnih putova i kasnijeg razvoja astme u djece (32, 33).

Infekcije dišnih putova, najčešće virusne te infekcije atipičnim bakterijama (Chlamydia i Mycoplasma pneumoniae) imaju važnu ulogu u patogenezi i pogoršanju astme u djece. U dojenačkoj dobi virusne infekcije, kao što su infekcije rinovirusima i respiratornimsincicijskim virusom, imaju važnu ulogu u razvoju astmatskog fenotipa. U djece atopičara virusne su infekcije češće, duže traju, manifestiraju se težom kliničkom slikom. Uzrok tomu je poremećaj imunosnog odgovora, posebno prirođene imunosti, oštećenje epitelne barijere, povećana virulentnost i replikacija virusa u atopične djece (34, 35). U djece s astmom respiratorne virusne infekcije najčešći su uzrok egzacerbacija, posjeta liječnicima primarne zdravstvene zaštite i hospitaliziranja djece s astmom (34, 36). To se odnosi poglavito na rinoviruse iako i drugi virusi poput virusa parainfluence, influence, RSV-a te koronavirusa mogu uzrokovati pogoršanje astme u djece. Kao moguće objašnjenje ovog stanja navodi se poremećaj prirođenog imunosnog odgovora koji ne može efikasno spriječiti replikaciju virusa u epitelnim stanicama dišnih putova astmatičnog djeteta (37).

Dijagnostika i diferencijalna dijagnostika u djece s astmom

Indeks predikcije astme (engl. Asthma Predictive Index), ili API temelji se na predikciji rizika od astme u djece mlađe od 3 godine s recidivirajućim epizodama piskanja. Ako je pridružen jedan od glavnih čimbenika rizika, atopijska bolest roditelja ili atopijski dermatitis u djeteta ili barem dva sporedna čimbenika (eozinofilija, alergijski rinitis, piskanje nevezano uz prehladu), može se sa značajnom sigurnošću postaviti dijagnoza astme.

Postaviti dijagnozu astme u djece dijagnostički je izazov, to veći što je dijete mlađe. Diferencijalna dijagnoza također je različita ovisno o dobi djeteta; tj. drugačija je u dojenčeta, djeteta predškolske ili školske dobi (38, 39).

U djece mlađe od 5 godina epizode piskanja i kašlja česti su, nespecifični simptomi, pa se na temelju njih ne može postaviti dijagnoza astme. Simptomi koji pobuđuju sumnju na astmu u djece ove dobne skupine ponavljane su epizode piskanja (posebno ako su češće od jednom na mjesec), piskutavo disanje i kašalj u naporu, noćni kašalj posebno nevezan uz respiratorne infekcije te sezonske varijacije piskanja. Indeks predikcije astme (engl. Asthma Predictive Index), ili API temelji se na predikciji rizika od astme u djece mlađe od 3 godine s recidivirajućim epizodama piskanja. Ako je pridružen jedan od glavnih čimbenika rizika, atopijska bolest roditelja ili atopijski dermatitis u djeteta ili barem dva sporedna čimbenika (eozinofilija, alergijski rinitis, piskanje nevezano uz prehladu), može se sa značajnom sigurnošću postaviti dijagnoza astme (40-42). U diferencijalnoj dijagnostici astme u djece do 5. godine života potrebno je isključiti rekurentne virusne respiratorne infekcije, gastroezofagealni refluks, kronični rinosinusitis, cističnu fibrozu, bronhopulmonalnu displaziju, prirođene malformacije povezane sa suženjem dišnih putova, aspiraciju stranog tijela, primarnu cilijarnu diskineziju, imunodeficijencije, prirođene bolesti srca i tuberkulozu.

Pojava simptoma u novorođenčeta, zaostajanje u rastu, recidivirajuće povraćanje ili povezanost simptoma s hranjenjem, cijanoza, nisu karakteristični simptomi astme, tj. sugeriraju drugu dijagnozu. Katkad se u djece do 5. godine života dijagnoza postavlja na temelju terapijskog odgovora. Značajno je poboljšanje simptoma nakon primjene beta-2-agonista kratkog djelovanja ili nakon uvođenja ICS-a, kao i pogoršanje nakon prekida terapije (39).
U djece školske dobi i adolescenata dijagnoza se postavlja kao i kod odraslih, temeljem simptoma, reverzibilne i varijabilne bronhoopstrukcije, potvrđene pozitivnim bronhodilatacijskim testom. Dodatno se dijagnoza može potvrđivati mjerenjem bronhalne hiperreaktivnosti ili mjerenjem upalnih markera (npr. FeNO-a) (39, 43).

 

Liječenje astme u djece

Potrebno je provoditi mjere kontrole okoliša, edukativne mjere, odgovarajuću medikamentnu terapiju te eventualno specifičnu imunoterapiju. Izbor medikamentne terapije uvjetovan je dobi djeteta, stupnjem težine i kontrole bolesti, plućnom funkcijom, postavljenim ciljevima, suradljivošću bolesnika itd.

Liječenje astme u djece, kao i kod odraslih teži postizanju potpune kontrole astme. Potpuna kontrola astme postignuta je ako dijete nema simptoma bolesti (dnevnih, noćnih i simptoma u naporu), ako nema potrebe za beta-2-agonistima kratkog djelovanja, ima normalnu plućnu funkciju i kvalitetu života djeteta usporedivu s kvalitetom života zdravih vršnjaka (bez ograničenja u fizičkim aktivnostima i bavljenju športom). U postizanju navedenog cilja bitno je izabrati liječenje koje je dostatno učinkovito, uz minimalne nuspojave. Potrebno je provoditi mjere kontrole okoliša, edukativne mjere, odgovarajuću medikamentnu terapiju te eventualno specifičnu imunoterapiju. Izbor medikamentne terapije uvjetovan je dobi djeteta, stupnjem težine i kontrole bolesti, plućnom funkcijom, postavljenim ciljevima, suradljivošću bolesnika itd. (44). Primjenjuje se prema smjernicama GINA (Global initiative for asthma) tzv. stupnjeviti pristup (http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm) (39). Osnova stupnjevitog pristupa liječenju jest izbor odgovarajućih lijekova te doza i učestalosti primjene, s ciljem postizanja optimalne ili potpune kontrole astme. Nakon postizanja kontrole bolesti može se smanjivati terapija da bi se smanjilo opterećenje lijekovima te minimizirale nuspojave liječenja. Odgovor na terapiju visoko je varijabilan, individualan, ovisan o genetskim i fenotipskim karakteristikama pojedinca (45, 46).

Posljednjih godina potiču se kliničke studije u djece kojima bi se dokumentirala učinkovitost terapije u djece. Do sada su se za brojne lijekove provodile samo kliničke studije na odraslima. O djelotvornosti u djece indirektno se zaključivalo, doze su se „prilagođavale" prema dozama za odrasle ili se nisu ni postavljale indikacije za djecu. O liječenju djece s astmom, kao i liječenju recidivirajućeg piskanja, ostala su još uvijek brojna otvorena pitanja, koja će, vjerujemo, riješiti nove kliničke studije (47). Primjena niskih doza ICS-a u djece, tijekom 2 godine, koja nemaju postavljenu dijagnozu astme, uz pozitivan API, pokazala se učinkovitom glede učestalosti egzacerbacija i potrebe za oralnim KS-om, u usporedbi s placebom. Nakon prekida terapije tijekom sljedećih godinu dana nije bilo razlike između liječene djece i djece na placebu. Autori zaključuju da terapija ICS-om može kontrolirati simptome, ali ne može zaustaviti prirodan tijek i rizik od razvoja astme (djeca s pozitivnim API-jem imaju 65% šansu da će dobiti astmu u dobi od 6 godina) (48). Slični negativni rezultati publicirani su u djece s pozitivnim API-jem na intermitentnoj terapiji ICS-om ili montelukastom (49). U djece predškolske dobi sa simptomima blagog do umjerenog piskanja tijekom virusnih respiracijskih infekcija liječenje oralnim KS-om nije bilo učinkovitije od placeba glede smanjenja dužine hospitalnog liječenja (50).

Zbrinjavanje teške astme u djece

Zadnjih godina u djece, kao i u odraslih, posebno je izdvojen fenotip astme koja se teško kontrolira i liječi, tj. teške astme. Djeca s teškom astmom za razliku od odraslih u pravilu se manifestiraju visokim stupnjem senzibilizacije na okolišne alergene, visokim upalnim markerima (npr. visokim vrijednostima FeNO-a) te visokim stupnjem reverzibilnosti nakon primjene bronhodilatacijske terapije. Teška astma u odrasloj dobi češće se javlja u žena i nije povezana sa stupnjem senzibilizacije, tj. atopijskim markerima (51, 52). Zašto se u nekih bolesnika razvije teška astma, koja zahtijeva visoke doze ICS-a ili primjenu sustavnih kortikosteroida, liječenje omalizumabom (anti-IgE biološka terapija) i/ili imunosupresivima, nije jasno. Čini se da je učinak kortikosteroida na upalne stanice i markere smanjen u bolesnika s teškom astmom (53). Na sreću, teška astma u djece susreće se značajno rjeđe nego u odraslih.

U liječenju djece s astmom vrlo je važan izbor odgovarajućeg „inhalera" i pomagala, ovisno o dobi djeteta, suradljivosti, težini simptoma itd. Svakako se u djece preferira inhalacijska terapija, jer je povezana sa značajno manje nuspojava. Gotovo svako dijete može dobivati inhalacijski pripravak, uz pomoć pomagala. Na slici 2. prikazana je primjena inhalera (pumpice) preko zračne komorice (pomagala). Izbor odgovarajućeg pomagala direktno je povezan s učinkovitošću terapije, a indirektno smanjuje rizik od nuspojava (39, 54). Primjena inhalacijske terapije preko komorice za udisanje poboljšava depoziciju lijeka u plućima te smanjuje rizik od nuspojava. U komorici se zadržavaju velike čestice koje bi se inače zadržavale u ustima, tj. u orofarinksu, čime se smanjuje pojavnost lokalnih (oralna kandidijaza) i sustavnih nuspojava (manja bioraspoloživost lijeka). Primjena inhalera s pomoću komorice za udisanje nužna je u djece tijekom egzacerbacije astme. U teškoj egzacerbaciji astme u djece preferira se primjena lijeka s pomoću raspršivača, iako i primjena s pomoću komorice može biti gotovo jednako učinkovita (54). U teškoj egzacerbaciji raspršivač ima prednost zbog mogućnosti istodobne primjene više lijekova (npr. salbutamol i ipratropij bromid) uz kisik.

 

Astma u dječjoj dobi u mnogo čemu se razlikuje od astme odraslih. Poznavanje posebnosti astme, njezino pravodobno dijagnosticiranje i liječenje nuždan su preduvjet za rast i razvoj djeteta koji je usporediv s onim u zdravih vršnjaka. Postizanje i održavanje dobre, odnosno potpune kontrole astme imperativ je i izazov za liječnike specijaliste, pa tako i liječnike primarne zdravstvene zaštite. Na slici 3. prikazan je doživljaj astme djevojčice kod koje je postignuta dobra kontrola bolesti. Tada je astma samo djelić života djeteta koji ne sputava niti ograničava razvoj njegove potpune osobnosti.

Nastavak literature:

30. PLATTS-MILLS TA. Allergen avoidance in the treatment of asthma: problems with the meta-analyses. J Allergy Clin Immunol 2008 October;122:694-6.
31. CELEDON JC, MILTON DK, RAMESY CD i sur. Exposure to dust mite allergen and endotoxin in early life and asthma and atopy in childhood. J Allergy Clin Immunol 2007;120:144-9.
32. GRUCHALLA RS, PONGRACIC J, PLAUT M i sur. Inner City Asthma Study: relationships among sensitivity, allergen exposure, and asthma morbidity. J Allergy Clin Immunol 2005;115:478-85.
33. SIMSON A, TAN VY, WINN J i sur. Beyond atopy: multiple patterns of sensitization in relation to asthma in a birth cohort study. Am J Respir Crit Care Med 2010 ;181:1200-6.
34. JACKSON DJ, GANGNON RE, EVANS MD i sur. Wheezing rhinovirus illnesses in early life predict asthma development in high-risk children. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:667-72.
35. KUSEL MM, DE KLERK NH, KEBADZE T i sur. Early-life respiratory viral infections, atopic sensitization, and risk of subsequent development of persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2007;119:1105-10.
36. JOHNSTON NW, JOHNSTON SL, NORMAN GR i sur. The September epidemic of asthma hospitalization: school children as disease vectors. J Allergy Clin Immunol 2006;117:557-62.
37. GREEN RM, CUSTOVIC A, SANDERSON G i sur. Synergism between allergens and viruses and risk of hospital admission with asthma: case-control study. BMJ 2002;30:763.
38. KUEHNI CE, FREY U. Age-related differences in perceived asthma control in childhood: guidelines and reality. Eur Respir J 2002; 20:880-9.
39. Expert Panel Report 3 (EPR3): guidelines for the diagnosis and management of asthma 2007. Dostupno: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm.
40. CASTRO-RODRIGEZ JA, HOLBERG CJ, WRIGHT AL, MARTINEZ FD. A clinical index to define risk of asthma in youngchildren with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:1403-6.
41. BRAND PL. The Asthma Predictive Index: not a useful tool in clinical practice. J Allergy Clin Immunol 2011;127:293-4.
42. CASTRO-RODRIGEZ JA. The Asthma Predictive Index: a very useful tool for predicting asthma in young children. J Allergy Clin Immunol 2010;126:212-6.
43. WRIGHT AL, STERN DA, KAUFFMANN F, MARTINEZ FD. Factors influencing gender differences in the diagnosis and treatment of asthma in childhood: the Tucson Children's Respiratory Study. Pediatr Pulmonol 2006;41:318-25.
44. BUSSE WW, LEMANSKE RF Jr. Expert Panel Report 3: Moving forward to improve asthma care. J Allergy Clin Immunol 2007 r;120:1012-4.
45. KNUFFMAN JE, SORKNESS CA, LEMANSKE RF Jr i sur. Phenotypic predictors of long-term response to inhaled corticosteroid and leukotriene modifier therapies in pediatric asthma. J Allergy Clin Immunol 2009;123:411-6. 97.
46. SZEFLER SJ, PHILLIPS BR, MARTINEZ FD i sur. Characterization of within-subject responses to fluticasone and montelukast in childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2005;115:233-42.
47. KEKLIKIAN E, SANCHEZ-SOLIS M, BONINA AJ i sur. Do risk factors for persistent asthma modify lung function in infants and young children with recurrent wheeze? Pediatr Pulmonol 2010;45:914-18.
48. GUILBERT TW, MORGAN WJ, ZEIGER RS i sur. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med 2006;354:1985-97
49. BISGAARD H, HERMANSEN MN, LOLAND L i sur. Intermittent inhaled corticosteroids in infants with episodic wheezing. N Engl J Med 2006;354:1998-2005.
50. BACHARIER LB, PHILLIPS BR, ZEIGER RS i sur. Episodic use of an inhaled corticosteroid or leukotriene receptor antagonist in preschool children with moderate-to-severe intermittent wheezing. J Allergy Clin Immunol 2008 ;122:1127-35.
51. BOSSLEY CJ, SAGLANI S, KAVANAGH C i sur. Corticosteroid responsiveness and clinical characteristics in childhood difficult asthma. Eur Respir J. 2009;34:1052-9.
52. FITZPATRIC AM, GASTON BM, ERZURUM SC, TEAGUE WG. Features of severe asthma in school-age children: atopy and increased exhaled nitric oxide. J Allergy Clin Immunol. 2006;118:1218-125.
53. BHAVSAR P, HEW M, KHORASANI N i sur. Relative corticosteroid insensitivity of alveolar macrophages in severe asthma compared with non-severe asthma. Thorax. 2008;63:784-90.
54. From the Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger, Global Initiative for Asthma (GINA) 2009. http://www.ginasthma.org.