Uloga ljekarnika je važna u prepoznavanju slučajeva u kojima je prisutan problem s gutanjem tableta.

Stanje se može dodatno pogoršati zbog smanjenog lučenja sline. Starijim pacijentima s disfagijom veća količina propisanih lijekova u obliku čvrstih oralnih oblika predstavlja veliki problem (1). Kako bi se povećala adherencija (pridržavanje) i na kraju i ishodi liječenja važno je u takvim slučajevima imati prikladne oblike lijekova kao što je u ovim slučajevima azitromicin u formi tableta za oralnu suspenziju (2). Uloga ljekarnika je važna u prepoznavanju slučajeva u kojima je prisutan problem s gutanjem tableta. Ljekarnik prepoznavanjem ovog problema može pomoći svojom intervencijom kako bi se liječenje adekvatno provelo.

Prikaz bolesnice koja ima problem suhoće usta zbog primjene antidepresiva

Opis slučaja

Iz razgovora saznajemo da pacijentica ima problema s gutanjem jer joj je suho u ustima, što joj dodatno stvara anksiozne epizode. Uz stalnu prisutnost suhoće usta, sada zbog upale ždrijela ima i dodatnih problema s gutanjem.

Gospođa, 58 godina, dolazi u ljekarnu podignuti svoju kroničnu terapiju za poremećaj raspoloženja. Između ostalog dobila je i antibiotik (azitromicin) za akutnu upalu ždrijela. Gospođa je alergična na penicilin. Gospođu zanima koliko su velike tablete antibiotika i koliko dana će ih morati uzimati.

Iz razgovora saznajemo da pacijentica ima problema s gutanjem jer joj je suho u ustima, što joj dodatno stvara anksiozne epizode. Uz stalnu prisutnost suhoće usta, sada zbog upale ždrijela ima i dodatnih problema s gutanjem.  Iz razgovora u ljekarni, prilikom uzimanja farmakoterapijske anamneze, saznajemo da gospođa najradije ne bi pila antibiotik i pita što bi joj drugo preporučili kako bi ublažili grlobolju.

Propisana terapija:

venlafaksin XL 75 mg; 0,0,2

zolpidem 10 mg; 0,0,1

olanzapin 5 mg; 1,1,1

lamotrigin 100 mg; 1,1,1

azitromicin 500 mg 1x1

Terapijski problemi

• Povećan rizik od smanjene adherencije
• Suhoća usta kao nuspojava antidepresiva
• Otežano i bolno gutanje zbog akutne upale ždrijela
• Strah od gutanja velikih tableta
• zolpidem i lamotrigin – interakcija stupnja značajnosti D
• zolpidem i olanzapin – interakcija stupnja značajnosti D
• olanzapin i lamotrigin – interakcija stupnja značajnosti C
• olanzapin i venlafaksin – interakcija stupnja značajnosti C
• olanzapin i azitromicin – interakcija stupnja značajnosti C

Ljekarničke intervencije

Kada nije moguće zamijeniti lijekove u terapiji tada se ti lijekovi trebaju uglavnom uzimati tako da se najveći učinak suhoće usta pojavi u toku dana radi prevencije pojave karijesa zbog noćne kserostomije. Lijekove treba uzimati u oblicima koji su najprikladniji za gutanje.

Pacijenticu treba informirati o nuspojavi antidepresiva u vidu suhoće usne šupljine. Neki antipsihotici imaju antikolinergični učinak i djeluju na muskarinske receptore što se manifestira u vidu suhoće usta, suhoće oka, tahikardije, opstipacije i retencije urina (3). Kada nije moguće zamijeniti lijekove u terapiji tada se ti lijekovi trebaju uglavnom uzimati tako da se najveći učinak suhoće usta pojavi u toku dana radi prevencije pojave karijesa zbog noćne kserostomije. Lijekove treba uzimati u oblicima koji su najprikladniji za gutanje. Prije primjene lijekova, usta treba ovlažiti vodom. Pomoći mogu preparati umjetne sline, nezaslađen čaj, žvakače gume i bomboni na bazi ksilitola (4). Pacijentici smo objasnili važnost korištenja antibiotske terapije. Kao pomoć kod grlobolje mogu se primjenjivati pastile ili sprejevi za grlo ili si olakšati bol korištenjem paracetamola.

S obzirom na pojavu suhoće usta kod pacijentice preporučeno je umjesto tableta azitromicina dati tablete za oralnu suspenziju čime smo olakšali način primjene lijeka, a time povećali i adherenciju i ishode liječenja (2). Pacijenticu treba savjetovati da lijek otopi u maloj količini vode (pola čaše) miješanjem do pojave fine suspenzije. Dobila je napomenu da se svaki ostatak u čaši mora resuspendirati kako bi dobila punu dozu. Liječenje traje kroz tri dana, a svaki dan je potrebno pripremiti svježu suspenziju i odmah popiti neovisno o hrani i to približno u isto vrijeme (5).

Uz terapiju azitromicinom potrebno je preporučiti i primjenu probiotika zbog česte pojave proljeva, nadutosti i mučnine. Po mogućnosti, kod ove bolesnice, treba preporučiti primjenu probiotika u tekućem obliku i napomenuti da ga uzima u razmaku od tri sata od primjene antibiotika.

• zolpidem i lamotrigin – interakcija stupnja značajnosti D
• zolpidem i olanzapin – interakcija stupnja značajnosti D

Istovremena primjena oba lijeka može povećati depresivni učinak zolpidema na središnji živčani sustav. Može se javiti omamljenost i smanjena psihomotorička funkcija. Ako je potrebna istovremena primjena tada koristiti manje doze zolpidema (5).

• olanzapin i lamotrigin – interakcija stupnja značajnosti C

Lamotrigin može povećati sedativni učinak olanzapina. Potrebno je pratiti znakove sedacije i druge znakove depresije središnjeg živčanog sustava (5).

• olanzapin i venlafaksin – interakcija stupnja značajnosti C

Olanzapin može povećati učinke venlafaksina. Potrebno je pratiti znakove serotoninske toksičnosti (promjene mentalnog statusa, neuromuskularna hiperaktivnost…) (5)

• olanzapin i azitromicin – interakcija stupnja značajnosti C

Istodobna primjena može povećati rizik od produljenja QT intervala. Potrebno je praćenje QT intervala i ventrikularne aritmije (6).

Interakcije lijekova se definiraju kao promjena učinka jednog lijeka zbog istodobne ili prethodne primjene drugog lijeka. Kod interakcije stupnja značajnosti C potrebno je pratiti bolesnika tijekom liječenja, dok je kod interakcije stupnja značajnosti D potrebno  razmisliti o prilagodbi doze lijeka (7).

Prikaz bolesnice od 11 godina sa strahom od gutanja tableta

Opis slučaja

Djevojčica stara 11 godina dolazi u ljekarnu u pratnji svoje majke podignuti antibiotik koji joj je propisala liječnica opće medicine za atipičnu upalu pluća. Prilikom donošenja propisanog antibiotika u obliku film tablete od 500 mg majka je zamolila da li bi mogla dobiti antibiotik u formi sirupa jer djevojčica još nikada nije pila tablete i boji se da ih neće moći progutati.

Iz razgovora saznajemo da djevojčica ima 53 kg.

Propisana terapija:

azitromicin film tablete 500 mg: 1x1

Terapijski problemi

• Povećan rizik od neadherencije
• Strah od gutanja tablete

Ljekarnička intervencija

Osim što se dispergira (rekonstituira) u maloj količini vode ujedno je i ugodnog okusa naranče što je djeci prihvatljivo. Potrebno je naglasiti pacijentici da se pripremljena suspenzija mora popiti odmah.

S obzirom da dijete ima više od 45 kg, terapija azitromicinom od 500 mg je adekvatna za njezinu težinu (5). Kako bismo povećali adherenciju i ostvarili ishode liječenja, preporučeno je uzimanje azitromicina u obliku tablete za oralnu suspenziju. Osim što se dispergira (rekonstituira) u maloj količini vode ujedno je i ugodnog okusa naranče što je djeci prihvatljivo (2, 5). Potrebno je naglasiti pacijentici da se pripremljena suspenzija mora popiti odmah i to svaki dan neovisno o obroku u približno isto vrijeme.

Uz primjenu azitromicina može se preporučiti primjena probiotika, u tekućem obliku ili granula za otapanje u vodi, zbog prevencije gastrointestinalnih nuspojava. Probiotik je potrebno uzeti u razmaku od najmanje tri sata od primjene antibiotika.

Zaključak

Kako bismo povećali adherenciju i ostvarili ciljeve liječenja danas na tržištu imamo tablete azitromicina za oralnu suspenziju koja je ugodnog okusa i otapa se u maloj količini tekućine (voda, sok od jabuke ili naranče). Takav oblik prihvatljiv je i starijoj populaciji koja ima problema sa gutanjem, djeci (>45 kg) i svima koji otežano gutaju zbog različitih uzroka.

Literatura

1. Logrippo i sur. Oral drug therapy in elderly with dysphagia: between a rock and a hard place! Clin Interv Aging. 2017; 12: 241–251.
2. Pepić I, Lovrić J. Izazovi razvoja oralnoga farmaceutskog oblika po mjeri bolesnika – primjer lijeka Sumamed. Medicus 2018;27(2):171-175.
3. MSD priručnik dijagnostike i terapije, Available at: http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-simptomi/disfagija, datum pristupa: 17.02.2020.
4. Uzun S, Kozumplik O, Mimica N, Folnegović-Šmalc V.  Nuspojave psihofarmaka, Medicinska naklada i Psihijatrijska bolnica Vrapče-Zagreb, Zagreb, 2005.
5. HALMED, Sažetak opisa svojstava lijeka Sumamed. Available at: http://www.halmed.hr/Lijekovi/Baza-lijekova/Sumamed-500-mg-tablete-za-oralnu-suspenziju/14329/ , datum pristupa: 17.02.2020.
6. UpToDate. Lexicomp®Drug Interactions.Available at: https://www.uptodate.com/drug-interactions/?source=responsive_home#di-druglist, datum pristupa: 18.02.2020.
7. Walker R, Edwards C. (Božikov V, Bačić Vrca V.) Klinička farmacija i terapija, Zagreb: Školska knjiga, 2004, str. 327-346.