Dijagnoza

Za postavljanje dijagnoze na ubode kukaca od kožnih se testova izvode prick (ubodni) i intrakutani test. Preporuka je da se test napravi najmanje 2 tjedana nakon reakcije na ubod kako bi se izbjeglo stvaranje lažno negativnih nalaza. Uvijek se testira i na otrov pčele i na otrov ose (bez obzira na anamnezu), jer često pacijenti ne razlikuju insekte, a također postoji mogućnost križnih reakcija.

Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze, kliničke slike, kožnih testova, ukupnih (RIST) i specifičnih (RAST) vrijednosti IgE protutijela (na otrove opnokrilaca) te provokacijskog testa. Senzibilizacija (prisutnost specifičnih IgE protutijela) može nastati i bez kliničkih simptoma (13, 14). Pacijenti su rijetko alergični na otrove obaju opnokrilaca.

Za postavljanje dijagnoze na ubode kukaca od kožnih se testova izvode prick (ubodni) i intrakutani test. Preporuka je da se test napravi najmanje 2 tjedana nakon reakcije na ubod kako bi se izbjeglo stvaranje lažno negativnih nalaza (4, 13). Uvijek se testira i na otrov pčele i na otrov ose (bez obzira na anamnezu), jer često pacijenti ne razlikuju insekte, a također postoji mogućnost križnih reakcija zbog preklapanja u nekim od alergena u otrovu insekata iz porodice pčela i osa. Teškoća u interpretaciji prick testa jest mala urtika u pozitivnim nalazima, koju je teško očitati. Intrakutani test je pouzdaniji, a radi se samo u specijaliziranim alergološkim ambulantama opremljenima svim potrebnim sredstvima za pružanje prve pomoći, jer su sistemne reakcije češće od onih u prick testu. Uz kožni test svakom se pacijentu mora odrediti ukupna i specifična IgE protutijela, radioizotopnim ili ELISA metodama te specifična IgG protutijela kako bi se mogao pratiti kasniji učinak hiposenzibilizacije. Potrebno je naglasiti da se navedeni testovi izvode tek 6-8 tjedana nakon alergijske reakcije na ubod insekta.

Postoji mogućnost pozitivne reakcije u RAST-u zbog križne reaktivnosti na otrove kukaca iz porodice osa i pčela (fosfolipaza, hijaluronidaza). Dok u dijagnostiku nije uveden osjetljiviji (CAP-System RAST, odnosno Histamine-release test) test, u oko 30% lažno pozitivnih rezultata u pacijenta koji su bili pozitivni u RAST-u na otrove i pčele i ose, tim je testom dokazano da su alergični samo na alergen otrova iz jednog opnokrilca (4, 15).

            Provokacijski se testovi sastoje od supkutanog iniciranja čistog pčelinjeg ili osinjeg otrova ili izravnim prislanjanjem insekta na kožu podlaktice ili nadlaktice. Indikacije za provokativni test jesu: nesklad između anamneze i kožnog testa, testiranje učinkovitosti imunoterapije i medikamentne terapije. Provode se isključivo u specijaliziranim ustanovama gdje postoje jedinice za intenzivnu skrb zbog mogućih nuspojava tijekom testiranja - pojavljivanja sistemnih reakcija, katkad popraćenih i gubitkom svijesti.

Liječenje reakcija na ubode kukaca ovisi o kliničkoj slici i jačini sistemnih reakcija. Samo neki pacijenti reagiraju na ponovni ubod: nakon jače lokalne reakcije 5-10% odraslih, odnosno 12% djece. Nakon umjerene sistemne reakcije 15-30%, a nakon teške sistemne više od 50% pacijenata reagira ponovnom sistemnom reakcijom (16).

Lokalne reakcije liječe se primjenjivanjem hladnih obloga i lokalnih kortikosteroida uz primjenu peroralnih antihistaminika. Za daljnju zaštitu uporabljuju se razni repelenti. Kod blagih sistemnih reakcija primjenjuju se peroralno i intramuskularno antihistaminici, a kod teških sistemnih reakcija primjenjuje se adrenalin (Epipen^®, Anapen^®, FastJekt^®) (1 mg/mL) 0,5-0,8 mg supkutano ili intramuskularno. Adrenalin se aplicira svakih 5-15 minuta, dok se bolesnikovo stanje ne normalizira. Antihistaminici i kortikosteroidi se apliciraju intramuskularno ili intravenski. Kisik (5-10 L/min) ordinira se kao i teofilin (aminofilin) u slučaju postojanja bronhospazma.

Imunoterapija na otrove kukaca

Beta-blokatori pojačavaju tip I. reakcije jer interferiraju s učinkovitošću adrenalina. Angiotenzin-konvertaza-enzimski inhibitori induciraju angioedem.

Od kasnih 70-ih godina 20. stoljeća dostupna je imunoterapija (hiposenzibilizacija) na otrove kukaca (3). Hiposenzibilizacija se primjenjuje samo u onih bolesnika koji su imali tešku sistemnu reakciju, uz pozitivne kožne testove i povišene vrijednosti specifičnih IgE protutijela, a provodi se po uobičajenim pravilima izvođenja supkutane hiposenzibilizacije (tabl. 4.). Katkad se hiposenzibilizacija primjenjuje i u bolesnika koji imaju umjerenu sistemnu reakciju, ali zbog prirode posla (pčelari, voćari, šumari, agronomi...) ubodi insekata ugrožavaju im život. U ljudi iz rizičnih skupina može se provoditi i pasivna imunoterapija davanjem specifičnih gama-globulina (pčelara), što ujedno smanjuje broj nuspojava na samu imunoterapiju. Nažalost, pripravci gama-globulina nisu komercijalno prisutni (najviše zbog ekonomskih razloga - visoka cijena!). Indikacije za imunoterapiju navedene su u tablici 4. (16).

Apsolutne indikacije za hiposenzibilizaciju jesu prethodne sistemne reakcije praćene respiratornim i/ili kardiovaskularnim simptomima i pozitivnim dijagnostičkim testovima.

Kontraindikacije su: uznapredovale imunološke i imunodeficijentne bolesti, maligniteti, teški psihički poremećaji, liječenje β-blokatorima i angiotenzin-konvertaza-enzimskim inhibitorima, slaba suradnja između liječnika i pacijenta. Trudnoća se ne smatra kontraindikacijom za početak hiposenzibilizacije, ali se ne preporučuje s njom započinjati u trudnoći (zbog nuspojava lijekova koji bi se morali rabiti tijekom pojavljivanja eventualnih nuspojava imunoterapije).

Alergijske reakcije (nuspojave) na imunoterapiju moguće su, a učestalije su na otrove pčela. U svih se pacijenata bilježe veće lokalne reakcije za vrijeme injiciranja injekcija s alergenom. Anafilaktična je reakcija najčešća 3, 7 ili 17 minuta nakon injicirana supkutane injekcije alergena, pa je stoga potrebno naglasiti da pacijenti moraju čekati najmanje 30 minuta nakon svake injekcije. U djece su alergijske reakcije tijekom imunoterapije rijetkost. Provođenje imunoterapije može se početi prije 5. godine života. Kod starijih bolesnika alergijske reakcije mogu biti opasnije, te je smrtnost veća nego u mlađih ljudi zbog postojećih kardiovaskularnih i/ili respiratornih bolesti. Beta-blokatori pojačavaju tip I. reakcije jer interferiraju s učinkovitošću adrenalina. Angiotenzin-konvertaza-enzimski inhibitori induciraju angioedem.

Liječenje hiposenzibilizacijom

Potrebno je naglasiti da svaki bolesnik koji provodi imunoterapiju, mora uz sebe nositi antialergijsku terapiju tijekom cijelog trajanja liječenja jer postoji mogućnost, unatoč provedbi imunoterapije, nastanka anafilaksije.

Liječenje na ubode insekata hiposenzibilizacijom dugotrajno je i provodi se 3-5 godina. Imunoterapija je učinkovita u čak 80-100% slučajeva (u djece 100%), što je značajno više od hiposenzibilizacije na ostale alergene (17). Rizik od pojavljivanja sistemskih reakcija za vrijeme provođenja hiposenzibilizacije jest oko 10%, pa se stoga svakog bolesnika promatra 30 minuta nakon svake injekcije alergena! Potrebno je praćenje specifičnog IgE, te IgG protutijela, 3, 6, 12, 24 i 36 mjeseci nakon početka imunoterapije. U početku su specifični i ukupni IgE visoki, a IgG nizak dok se tijekom terapije vrijednosti IgE smanjuju, a IgG raste. Imunoterapija se može prekinuti kada su kožni testovi negativani, a IgE protutijela u granicama normalnih vrijednosti ili nakon 3-5 godina kontinuirane primjene bez obzira na test. Pacijenti koji su prerano prekinuli imunoterapiju, kada su još bile povišene vrijednosti IgE-a, imaju recidiv sistemne reakcije u 25-39% (16). Svakom bolesniku s jačim lokalnim i sistemskim reakcijama kao nuspojavom tijekom imunoterapije potrebno je dati »upute« za daljnju zaštitu (tabl. 5.). Potrebno je naglasiti da svaki bolesnik koji provodi imunoterapiju, mora uz sebe nositi antialergijsku terapiju tijekom cijelog trajanja liječenja jer postoji mogućnost, unatoč provedbi imunoterapije, nastanka anafilaksije.

Alergijske reakcije na ugrize insekta

Anafilaktične su reakcije na ugrize insekta rijetkost. Insekti koji ih najčešće uzrokuju jesu Triatoma kukci i komarci te neke vrste muha koje grizu: konjska (Tabanus), jelenska (Chrysops) i ce-ce muha (Glossina). Ugrizi komarca i muha stvaraju lokalne kožne promjene, a vrlo rijetko i sistemne reakcije. Literaturni su podatci o sistemnim reakcijama, kao i o imunoterapiji na ugrize insekata ograničeni te su obično opisani prikazi pojedinih slučajeva.

Zakljujčak

Ubodi kukca uzrok su najvećega broja smrtnosti od životinjskog otrova, pa su stoga važne dobra dijagnoza (kožni test i vrijednosti IgE protutijela) i zaštita izloženih dijelova, te što prije započeti s provođenjem imunoterapije (hiposenzibilizacije). Treba naglasiti da je bolesnicima u rizičnoj skupini (atopičari, "rizična" zvanja") potrebno opetovano naglašavati da uz sebe uvijek imaju potrebnu „antišoknu terapiju" (napose supkutani adrenalin te peroralne antihistaminike, kortikosteroide). Isto tako bitne su zaštitna odjeća i protektivne kreme za izložene dijelove tijela, koje se rabe pri boravku u prirodi.

Literatura

1. Duraković Z i sur. Klinička toksikologija. Opnokrilci (hymenoptera). Poglavlje 6.2. Grafoplast, Zagreb, 2000; 427-8.
2. King P, Spangfort MD. Structure and biology of stinging insect venom allergens. Int Arch Allergy Immunol 2000; 123:99-106.
3. Ruëff F, Przybilla B, Müller U, Mosbech H. The sting challenge test in Hymenoptera venom allergy. Allergy 1996; 51:216-55.
4. Ewan PW. Insect-sting allergy u Allergy and allergic diseases. Kay AB., Blackwell Science 1997, London, Volumen 2, poglavlje 107:1693-1706.
5. Moffin JE. Allergic reaction to insect stings and bites. South Med J 2003; 96:1073-9.
6. Reisman RE. Insect stings. N Engl J Med 1994; 331:523-7.
7. Golden DB, Kagey-Sobotka A, Norman PS, Hamilton RG, Lichtenstein LM. Insect sting allergy with negative venom skin test responses. J Allergy Clin Immunol 2001; 107:897-901.
8. Mauriello PM, Barde SH, Georgitis JW, Reisman RE. Natural history of large local reactions from stinging insects. J Allergy Clin Immunol 1984; 74:494-8.
9. Golden DB, Kagey-Sobotka A, Lichtenstein LM. Survey of patients after discontinuing venom immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:385-90.
10. Yates AB, Moffitt JE, deShazo RD. Anaphylaxis to arthropod bites and stings. Immunol Allergy Clin North Am 2001; 21:635-51.
11. Reisman RE. Insect sting allergy: the dilemma of the negative skin test reactor. J Allergy Clin Immunol 2001; 107:781-2.
12. Incorvaia C, Pucci S, Pastorello EA. Clinical aspects of Hymenoptera venom allergy. Allergy. 1999; 54:50-2.
13. Hamilton RG. Diagnosis of Hymenoptera venom sensitivity. Curr Opin Allergy Clin Imunol 2002; 2:347-51.
14. Müller UR. New developments in diagnosis and treatment of hymenoptera venom allergy. Int Arch Allergy Immunol 2001; 124:447-53.
15. Ewan PW. Venom allergy. Br Med J 1998; 316:1365-8.
16. Müller U, Mosbech H. Position paper: immunotherapy with hymenoptera venoms. Allergy 1993; 48:37-46.
17. Pryzbilla B, Ring J. Hymenoptera venom allergens u Ring J, Pryzbilla B, urednici. New trends in allergy. Berlin-Springer, 1991; 335-49.