Prikaz bolesnika

Gospodin Č.A., rođen 1946. godine, umirovljeni stolar, BMI 29.4

Obiteljska anamneza: majka je bolovala od šećerne bolesti i arterijske hipertenzije, umrla je u 68- oj godini života. Otac je bio pušač, umro je od Ca pluća u 56- oj godini života.

Dosadašnje bolesti: prijelom potkoljenice u 40-oj godini života koji je saniran konzervativno. Unatrag devet godina dijagnosticirana je arterijska hipertenzija, a prije pet godina šećerna bolest i dislipidemija, u skrbi je izabranog liječnika obiteljske medicine. Nema zaduhu ili anginozne bolove uz uobičajene životne aktivnosti. Žali se na klaudikacijske tegobe u mišićima potkoljenica uz hodnu prugu po ravnom do 400 m.

Funkcije uredne osim nikturije 1-2x. Puši u prosjeku 15 cigareta na dan. Alkoholna pića konzumira prigodno u manjim količinama. Od medikamenata uzima ramipril 5 mg, metformin 2x1000 mg, acetilsalicilnu kiselinu 100 mg i simvastatin 40 mg.

Iz nalaza: HbA1c 6.3%, GUK 7.2 mmol/l, mikroalbuminurija u jednokratnom urinu 22 mg, ukupni kolesterol 4.9 mmol/l, LDL kolesterol 3.3 mmol/l, HDL kolesterol 0.98 mmol/l, trigliceridi 1.8 mmol/l, kreatinin 96 µmol/l, K 4.5 mmol/l, AST 35 U/l, ALT 32 U/l

Dopplersko segmentalno mjerenje arterijskih tlakova: ASPI i SPI obostrano 0.9-0.81-0.7 što ukazuje na obostrano blažu arterijsku insuficijenciju donjih ekstremiteta.

Doppler karotida: suženje lijeve unutrašnje karotidne arterije (ACI) 45-50%.

Ergometrija: 100W, 4.9 MET-a, 72% teoretskog maksimuma, test je prekinut zbog klaudikacijskih tegoba. Pri dostignutom stupnju opterećenja, test koronarne rezerve je klinički i EKG-ski negativan.

Kontinuirano mjerenje arterijskog tlaka (KMAT): prosječan RR 138/86 mm Hg, danju 146/90, noću 132/79 mm Hg.

Ima li ovaj bolesnik izražen rizični KV profil i jesu li postignuti ciljevi u liječenju?

Bolesnik zasigurno ima izražen rizični profil: prekomjerna tjelesna težina, višegodišnja arterijska hipertenzija, dislipidemija, pušenje, klinički verificirana difuzna aterosklerotska bolest (arterijska insuficijencija donjih ekstremiteta, suženje lijeve ACI), dob.

Šećerna bolest je prema nalazu HbA1c zadovoljavajuće regulirana uz dijetu i metformin u dnevnoj dozi od 2000 mg.

Arterijska hipertenzija nije dobro regulirana prema nalazu KMAT-a i komorbiditetu - potrebno je povisiti dnevnu dozu ramiprila do 10 mg.

Nakon dva mjeseca od korekcije terapije, došlo je do pune normalizacije arterijskog tlaka uz 2x5 mg ramiprila.

Dislipidemija NIJE dobro regulirana! Iako su vrijednosti ukupnog kolesterola < 5 mmol/l, LDL kolesterol je 3.3 mmol/l, a radi se o vrlo rizičnom bolesniku za kojeg vrijede strožiji kriteriji sekundarne prevencije! Stoga je u navedenom slučaju bilo potrebno korigirati terapiju.

Jedna racionalna mogućnost je simvastatin 40 mg zamijeniti s atorvastatinom u dozi od 40 mg (ekvipotentne doze; simvastatin 40 mg = atorvastatin 20 mg).  

Nakon 3 mjeseca od uvođenja atorvastatina u dozi od 40 mg postignute su ciljne vrijednosti LDL- i ukupnog kolesterola: ukupni kolesterol 3.8 mmol/l, LDL kolesterol 2.1 mmol/l, HDL kolesterol 1.0 mmol/l, trigliceridi 1.6 mmol/l. Nije bilo porasta koncentracije jetrenih enzima.

Daljnje preporuke

1. Redukcija tjelesne težine cca 3-4 kg/6 mjeseci uz smanjeni kalorijski i unos soli, povećati rekreativnu tjelesnu aktivnost.

2. Postupno smanjiti pušenje uz krajnji cilj potpuno prestati pušiti

3. Medikamentna terapija; metformin (Gluformin Pliva) 2x1000 mg, ramipril (Prilen Pliva) 2x5 mg, ASK 100 mg, atorvastatin (Atorvox Pliva) 40 mg.

4. Kontrola kompletnih laboratorijskih nalaza barem 2x godišnje.

5. Kontrolni Doppler karotida, segmentalnih arterijskih tlakova donjih ekstremiteta i ergometrija (procjena koronarne rezerve jer se radi o dijabetičaru gdje je povećana učestalost nijeme ishemije miokarda!) barem 1x godišnje.