Parenteralni azitromicin je lijek prve linije za liječenje domicilnih pneumonija u jedinicama intenzivne medicine.

Dugo vremena već je poznato da neki uzročnici kao što su Legionella pneumophila i Chlamydophyla pneumoniae mogu uzrokovati vrlo teške pneumonije koje zbog hipokesmije zahtijevaju mehaničku ventilaciju i intenzivno liječenje (1). Osim toga, teške pneumonije mogu i do 20% bolesnika biti polimikrobijalne etiologije, uzrokovane tipičnim i atipičnim uzročnicima što varira u pojedinim razdobljima (2). Zbog potrebe djelovanja na atipične uzročnike i legionelu preporuča se u jedinicama intenzivne medicine kombinirano liječenje, najčešće beta-laktamskim antibiotikom i azitromicinom ili kinolonom. Drugi razlog je tendencija slabijem učinku prilikom monoterapije respiratornim kinolonima (3). Pošto je kod tih bolesnika oralna terapija vrlo nepouzdana zbog disfunkcije gastrointestinalnog sustava, jasno je da su potrebni parenteralni oblici antibiotika koji će djelovati na navedene patogene. Zbog navedenih razloga, azitromicin je lijek prve linije za liječenje domicilnih pneumonija u jedinicama intenzivne medicine (4).

Klinička istraživanja

Kombinacija beta-laktamskog antibiotika i makrolida standardni je pristup liječenju teških pneumonija.

Parenteralni oblik azitromicina ispitan je u nekoliko studija, među ostalim i onima provedenim u Hrvatskoj (5). Primijenjen je kao monoterapija ili u kombiniranoj terapiji. Monoterapija azitromicinom uspoređena je s cefuroksimom kao monopterapijom ili u kombinaciji s eritromicinom (6,7). Osim dokaza podjednake djelotvornosti, monoterapija azitromicinom pokazalo se da skraćuje dužinu boravka u bolnici u usporedbi s drugim preporučenim režimima, zbog mogućnosti sekvencijske terapije (prelazak s parenteralne na oralnu primjenu) (5,8). Niti jedan od 10 bolesnika s pneumokoknom pneumonijom rezistentnom na eritromicin nije umro niti je bolest progredirala. Šest od tih bolesnika liječeno je samo azitromicinom.

U našoj jedinici intenzivne medicine kombinacija parenetralnog azitromicina s ceftriaksonom standardni je početni terapijski režim liječenja teške domicilne pneumonije. Azitromicin primjenjujemo u dnevnoj dozi od 500 mg kroz pet dana. Zbog težine bolesnika rijetko je moguće prekinuti parenteralno liječenje i nastaviti liječenje oralno. Iako je ukupna doza viša nego je to uobičajeno prilikom liječenja drugih infekcija (ukupna doza 2.5 g u odnosu na 1.5 g), nuspojave su rijetke. Najčešće se uočava blaži porast aminotransferaza, ali uzročno-posljedičnu vezu je teško interpretirati kod bolesnika s multiorganskom disfunkcijom. Ne preporučamo u našim uvjetima monoterapiju azitromicinom u slučaju sumnje na bakterijemiju i sepsu, ali kod blažih oblika monoterapija je moguća. Kombinirana terapija pokazala se učinkovitijom čak i kod pneumokoknih pneumonija praćenih bakterijemijom (9), kao i kod septičnog šoka (10). Zbog toga je kombinacija beta-laktamskog antibiotika i makrolida standardni pristup liječenju teških pneumonija (11).

U posljednje vrijeme svjedoci smo primjene drugih makrolida u liječenju bolničkih pneumonija uzrokovanih rezistentim uzročnicima na makrolid. U takvim situacijama koristi se imunomodulatorno djelovanje makrolida, što je ustanovljeno i za azitromicin (12,13,14) .

Bilo bi korisno provesti slična ispitivanja s azitromicinom u liječenju pneumonija kod mehanički ventiliranih bolesnika.

Parenetralna primjena azitromcina moguća je i kod infekcija kože i mekih česti te upalnih bolesti male zdjelice. Iako većina ovih infekcija dobro odgovara na oralno uzimanje azitromicina moguća je primjena i intravenski. Kombinacija s azitromicinom pokazala se učinkovitijom od kombinacije s doksiciklinom (15).

Literatura

1. Kutlesa M, Lepur D, Daković-Rode O, Schoenwald N, Barsić B. Severe late-onset nosocomial pneumonia caused by Chlamydophila pneumoniae. Acta Clin Croat. 2009;48:179-82.
2. Torres A, Serra-Batlles J, Ferrer A, Jiménez P, Celis R, Cobo E, Rodriguez-Roisin R.Severe community-acquired pneumonia. Epidemiology and prognostic factors. Am Rev Respir Dis. 1991;144:312-8.
3. Leroy O, Saux P, Bédos JP, Caulin E. Comparison of levofloxacin and cefotaxime combined with ofloxacin for ICU patients with community-acquired pneumonia who do not require vasopressors. Chest. 2005;128:172-83.
4. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG; Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44( Suppl 2):S27-72.
5. Kuzman I, Daković-Rode O, Oremus M, Banaszak AM. Clinical efficacy and safety of a short regimen of azithromycin sequential therapy vs standard cefuroxime sequential therapy in the treatment of community-acquired pneumonia: an international, randomized, open-label study. J Chemother. 2005;17:636-42.
6. Vergis EN, Indorf A, File TM Jr, Phillips J, Bates J, Tan J, Sarosi GA, Grayston JT, Summersgill J, YU VL.Azithromycin vs cefuroxime plus erythromycin for empirical treatment of community-acquired pneumonia in hospitalized patients: a prospective, randomized, multicenter trial. Arch Intern Med. 2000;160:1294-300.
7. Plouffe J, Schwartz DB, Kolokathis A, Sherman BW, Arnow PM, Gezon JA, Suh B, Anzuetto A, Greenberg RN, Niederman M, Paladino JA, Ramirez JA, Inverso J, Knirsch CA. Clinical efficacy of intravenous followed by oral azithromycin monotherapy in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. The Azithromycin Intravenous Clinical Trials Group. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:1796-802.
8. Feldman RB, Rhew DC, Wong JY, Charles RA, Goetz MB; American Thoracic Society.Azithromycin monotherapy for patients hospitalized with community-acquired pneumonia: a 31/2-year experience from a veterans affairs hospital. Arch Intern Med. 2003;163:1718-26.
9. Baddour LM, Yu VL, Klugman KP, Feldman C, Ortqvist A, Rello J, Morris AJ, Luna CM, Snydman DR, Ko WC, Chedid MB, Hui DS, Andremont A, Chiou CC; International Pneumococcal Study Group. Combination antibiotic therapy lowers mortality among severely ill patients with pneumococcal bacteremia. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:440-4,
10. Kumar A, Zarychanski R, Light B, Parrillo J, Maki D, Simon D, Laporta D, Lapinsky S, Ellis P, Mirzanejad Y, Martinka G, Keenan S, Wood G, Arabi Y, Feinstein D, Kumar A, Dodek P, Kravetsky L, Doucette S; Cooperative Antimicrobial Therapy of Septic Shock (CATSS) Database Research Group. Early combination antibiotic therapy yields improved survival compared with monotherapy in septic shock: a propensity-matched analysis. Crit Care Med. 2010 Sep;38(9):1773-85.
11. Martin-Loeches I, Lisboa T, Rodriguez A, Putensen C, Annane D, Garnacho-Montero J, Restrepo MI, Rello J.Combination antibiotic therapy with macrolides improves survival in intubated patients with community-acquired pneumonia. Intensive Care Med. 2010;36:612-20.
12. Inai K, Iwasaki H, Naiki H, Ueda T. Azithromycin reduces tumor necrosis factor-alpha production in lipopolysaccharide-stimulated THP-1 monocytic cells by modification of stress response and p38 MAPK pathway.J Chemother. 2009;21:396-402;
13. Bosnar M, Bosnjak B, Cuzic S, Hrvacic B, Marjanovic N, Glojnaric I, Culic O, Parnham MJ, Erakovic Haber V. Azithromycin and clarithromycin inhibit lipopolysaccharide-induced murine pulmonary neutrophilia mainly through effects on macrophage-derived granulocyte-macrophage colony-stimulating factor and interleukin-1beta. J Pharmacol Exp Ther. 2009;331:104-13.
14. Marjanović N, Bosnar M, Michielin F, Willé DR, Anić-Milić T, Culić O, Popović-Grle S, Bogdan M, Parnham MJ, Haber VE. Macrolide antibiotics broadly and distinctively inhibit cytokine and chemokine production by COPD sputum cells in vitro. Pharmacol Res. 2011 (u tisku).
15. Savaris RF, Teixeira LM, Torres TG, Edelweiss MI, Moncada J, Schachter J. Comparing ceftriaxone plus azithromycin or doxycycline for pelvic inflammatory disease: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2007;110:53-60).