Uvod

Vitamin D ubraja se u vitamine topive u mastima, no prema većini karakteristika i njegovoj steroidnoj strukturi radi se o hormonu. Njegov najvažniji metabolički učinak je regulacija mineralne gustoće kosti i homeostaze kalcija putem crijevne apsorpcije te prevenciji osteomalacije i rahitisa, no neupitan je višestruki učinak na brojne organske sustave, budući da se receptori vitamina D nalaze u tkivima većine organa i organskih sustava. S obzirom na to da je prehrana minoran izvor vitamina D (manje od 20% dnevnih potreba), primarni način njegove sinteze je putem kože iz endogenog kolesterola, pod utjecanje UVB zračenja. Deficit vitamina D postao je javnozdravstveni problem diljem svijeta u svim dobnim skupinama, čak i u zemljama sunčanog podneblja, bilo zbog nedovoljnog izlaganja kože sunčevim zrakama, bilo zbog životnog stila, kulturalnih običaja ili zbog geografskog položaja, te danas govorimo o "pandemiji" nedostatka vitamina D. Epidemiološke studije pokazale su visoku prevalenciju deficita vitamina D. Podaci iz Europe pokazuju da je osoba s deficijencijom, odnosno vrijednostima vitamina D ˂ 50 nmol/L čak 40,4%, a ispod 30 nmol/L 13%. Zbog svega navedenog od velike je važnosti definirati sigurnu i maksimalnu dnevnu dozu suplementacije vitaminom D.

Preporučena vrijednost vitamina D i probir

Deficit vitamina D postao je javnozdravstveni problem diljem svijeta u svim dobnim skupinama, čak i u zemljama sunčanog podneblja, te danas govorimo o "pandemiji" nedostatka vitamina D.

Preporučena vrijednost vitamina D za opću populaciju je 75-125 nmol/L, ispod 75 nmol/L smatra se manjkom odnosno insuficijencijom, ispod 50 nmol/L nedostatkom ili deficitom, a vrijednost ispod 30 nmol/L teškim deficitom vitamina D.

Što se tiče probira, ne preporučuje se rutinsko određivanje vitamina D u općoj populaciji. Odrediti ga treba u osoba koje su sklone deficitu vitamina D ili bi mogle imati dobrobitne učinke od terapije, kao što su osobe s osteoporozom, kroničnom bubrežnom bolešću, jetrenom insuficijencijom, malapsorpcijom (cistična fibroza, upalne bolesti crijeva, pacijenti nakon barijatrijske kirurgije), hiperparatireoidizmom, koji uzimaju lijekove koji mogu utjecati na metabolizam vitamina D (kao što su glukokortikoidi, antiepileptici ili kolestiramin), osobe s autoimunim bolestima (multipla skleroza, reumatoidni artritis), trudnice i dojilje, osobe u institucijama, sa stanjima udruženim sa smanjenim izlaganjem suncu, stariji od 65 godina, osobe s granulomatoznim bolestima (tuberkuloza, sarkoidoza), anoreksijom nervozom, karcinomima (posebice dojke, debelog crijeva i prostate), osobe sa šećernom bolešću tip 2 i pretile osobe (BMI ≥30 kg/m²).

Dobrobiti suplementacije vitaminom D

Adekvatna razina vitamina D poboljšava imunološki odgovor i udružena je s nižim rizikom pojave akutnih respiratornih infekcija.

Najvažniji učinak vitamina D je na koštani sustav. S obzirom na to da je esencijalan za apsorpciju kalcija iz crijeva i održavanje mineralne gustoće kostiju, adekvatna razina dovodi kod djece do prevencije rahitisa, a u odraslih redukcije rizika od fraktura i osteoporoze. Stoga se primjena vitamina D uz adekvatan unos kalcija smatra ključnim u liječenju osteoporoze i postizanju maksimalnog učinka bisfosfonata.

Što se tiče imunološkog sustava, poznato je da vitamin D ima važnu ulogu u stečenoj imunosti i djeluje kao imunomodulator. Adekvatna razina vitamina D poboljšava imunološki odgovor i udružena je s nižim rizikom pojave akutnih respiratornih infekcija, a najviše dobrobiti od suplementacije imaju oni s razinom vitamina D manjom od 25 nmol/L. Također se smatra da bi suplementacija vitaminom D mogla biti adjuvantna terapija u liječenju sustavne upale u nealkoholnom steatohepatitisu.

Kada je riječ o autoimunim bolestima, neke opservacijske studije pokazale su povezanost između niske razine vitamina D i rizika od razvoja multiple skleroze, šećerne bolesti tip 1 i upalnih bolesti crijeva.

Optimalna doza vitamina D

Optimalna doza suplementacije vitaminom D varira ovisno o čimbenicima kao što su dob, tjelesna težina, početna razina vitamina D i individualne potrebe. Osobe koje imaju insuficijenciju trebat će inicijalno veće doze da bi postigle optimalnu razinu, nakon čega treba slijediti doza održavanja. Osobe koje su adekvatno izložene sunčevim zrakama trebat će manje doze vitamina D u odnosu na one koji imaju ograničeno izlaganje suncu zbog geografske lokacije, godišnjeg doba ili životnog stila. Određena medicinska stanja, koja utječu na apsorpciju ili metabolizam, kao što su malapsorpcija ili debljina, mogu zahtijevati već doze suplementacije.

Doze vitamina D u prevenciji insuficijencije vitamina D

Dojenčad: preporučuje se 400 IU vitamina D dnevno, od prvog dana života.

Djeca i adolescenti: doze suplementacije koje se preporučuju su 600-1000 IU na dan.

Zdrava populacija bez drugih čimbenika rizika: preporučuje se primjena vitamina D u dozi od 800 IU do 2000 IU dnevno u zimskim mjesecima (studeni do travnja).

Stariji od 65 godina, s obzirom na smanjenu sintezu vitamina D putem kože, preporučuje se primjena 800-2000 IU tijekom cijele godine. Ista se doza preporučuje i ženama u postmenopauzi u liječenju osteoporoze.

Osobe koje borave u institucijama ili oni s ograničenom mogućnošću boravka na otvorenom, preporučuje se primjena 800-2000 IU, a mogli bi imati dobrobiti od većih doza, u rasponu od 1000 do 4000 IU.

Žene koje planiraju trudnoću trebale bi uzimati 800-2000 IU vitamina D, uz nastavak suplementacije tijekom trudnoće i dojenja.

U određenim stanjima, kao što su malapsorpcija (u sklopu cistične fibroze, upalne bolesti crijeva ili nakon barijatrijske kirurgije) te u pretilosti (BMI ≥ 30 kg/m²) i osoba s tamno pigmentiranom kožom preporučuju se veće doze vitamina, do 4000 IU.

Maksimalna dnevna doza i sigurnost

Unatoč bojazni od intoksikacije, primjena vitamina D smatra se sigurnom.

Dok je adekvatna doza vitamina D esencijalna za zdravlje, ekscesivan unos može voditi hipervitaminozi D (vrijednost vitamina D iznad 250 nmol/L), a toksični učinci se opažaju pri vrijednosti vitamina D većoj od 375 nmol/L. Zato je uspostavljanje maksimalnog dnevnog limita krucijalno da bi se prevenirali neželjeni događaji. Unatoč bojazni od intoksikacije, primjena vitamina D smatra se sigurnom. Gornja granica dozvoljenog dnevnog unosa je 4000 IU, a tek će primjena 50000 IU dnevno tijekom više mjeseci rezultirati intoksikacijom. Izuzetak je jednokratna primjena mega-doza vitamina D (više od 150000 IU kao jednokratni bolus jednom godišnje ili svakih šest mjeseci) zbog povećanog rizika od pada i posljedičnih prijeloma, kao što je pokazano u jednoj studiji u osoba bez deficijencije vitamina D. Neke studije su također pokazale da upotreba visokih doza vitamina D može biti povezana s akutnim porastom markera koštane reapsorpcije i posljedičnim negativnim kliničkim ishodima.

Suplementacija vitaminom D u osoba s hipovitaminozom D

U osoba s pretilošću, s obzirom na to da se vitamin D pohranjuje u masnome tkivu, doza kolekalciferola bi trebala biti 2 do 3 veća u odnosu na osobe s normalnim indeksom tjelesne težine.

Doziranje vitamina D ovisi o prirodi i težini nedostatka. U normalnim okolnostima svakih 100 IU povećat će razinu vitamina D za 1,75 – 2,5 nmol/L.

Da bi se dostigla razina vitamina D iznad 75 nmol/L predlaže se doza kolekalciferola od 3000 IU do 10000 IU dnevno (prosječno 5000 IU dnevno) ili ekvivalentna tjedna doza tijekom jednog do dva mjeseca, a potom doza održavanja od 1500 IU do 2000 IU.

Nedavno objavljene randomizirane studije u odraslih s niskom razinom vitamina D (ispod 50 nmol/L) primjena kolekalciferola dnevno (u dozi od 10000 IU 8 tjedana, nakon čega slijedi 1000 IU dnevno 4 tjedna), tjedno (50000 IU tijekom 12 tjedana) ili svaki drugi tjedan (100000 IU svaki drugi tjedana tijekom 12 tjedana) pokazalo je jednaku učinkovitost i postiže porast vitamina D iznad 75 nmol/L u 93% slučajeva bez neželjenih štetnih događaja.

Može se eventualno primijeniti i doza kolekalciferola od 100000 IU do 150000 IU jednokratno, a potom doza održavanja od 2000 IU dnevno.

U osoba s pretilošću, s obzirom na to da se vitamin D pohranjuje u masnome tkivu, doza kolekalciferola bi trebala biti 2 do 3 veća u odnosu na osobe s normalnim indeksom tjelesne težine. Doza od 6000-10000 IU vitamina D dnevno tijekom 8 tjedana omogućit će najbolji porast serumskog vitamina D iznad 75 nmol/L, uz dozu održavanja 3000-6000 IU. Iste doze se preporučuju i kod osoba s malapsorpcijom, kao i kod onih koji uzimaju lijekove koji utječu na metabolizam vitamina D.

Praćenje učinka terapije

Ovisno o kliničkim značajkama, određivanje vitamina D nakon tri do šest mjeseci od početka terapije može biti korisno, posebice u zimskim mjesecima, da bi se provjerila učinkovitost terapije. Ako se primijenila početno visoka doza, kontrola vitamina D treba biti učinjena nakon jednog do dva mjeseca. Nakon postizanja ciljne vrijednosti, ako nema značajnih čimbenika rizika (kao malnutricije ili promjena tjelesne težine) nije potrebno više kontrolirati razine vitamina D.

Zaključak

Iako vitamin D kontrolira ne samo homeostazu koštanog sustava, već ima i ulogu u mnogim ekstraskeletnim tkivima i organima, njegov nedostatak vrlo je učestao diljem svijeta. Oralna primjena kolekalciferola je sigurna i preferirana opcija u suplementaciji vitaminom D u općoj populaciji i većini kliničkih stanja. Njegovo pažljivo doziranje važno je da bi se postigla maksimalna učinkovitost i minimizirao rizik udružen s ekscesivnim unosom.

 

Literatura

1. Ramasamy, I, et al. Vitamin D metabolism and guidelines for vitamin D supplementation. Clin Biochem Rev 41 (3)2020: 103-126.
2. Pludowski,P.et al.Clinical Practice in the Prevention, Diagnosis an Treatment of Vitamin D Deficnecy: A Cental and eastern European Expert Consensus Statement. Nutrients 2022.14, 1483.
3. Bouillon, R.et al. Skeletal and ekstraskeletal action of vitamin D: Current evidence and outstanding questions. Endocr.Rev.2019,40,1109-1151.
4. Pilz, S.et al. Vitamin D testing and treatment: A narrative review of current evidence: Endocr Connect.2019,8, R27-R43.
5. Bouillon, R.et al. The health effects of vitamin D supplementation: evidence from human studies.Nature reviews Endocrinology. 2022 (18), 96-110
6. Burnett-Bowie, S.M. et al. Recommendations on screening for asymptomatic vitamin D deficiency in adults. The Challenge for clinicians continues. JAMA 2021,325,1401-1402.
7. Krist, A.H.et al. Screening for vitamin D deficinecy in adults: US preventive services task force recommendations statement, JAMA 2021,325,1436-1442.
8. Palacios, C.et al. Is vitamin D deficiency a major global public health problem? J Steroid Biochem Mol Biol 2014;144:138-45.
9. Holick, M.F, et al. Evaluation, treatment and prevention of vitamin D deficienty: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin. Endocrinol. Metab. 2011, 96, 1911-1930.
10. Rossini, M, et al. Guidelines for the diagnosis, prevention and management of osteoporosis, Reumatismo 2016. 68, 1-39.
11. Veronese, N, et al. Vitamin D status in anorexia nervosa: A meta-analysis. Int.J.Eat.Disord.2015,48,803-813.
12. Gatti, D, et al, Strong relationship between vitamin D status and bone mineral density in anorexia nervosa, Bone 2015,78,212-215.
13. Rhead, B.et al. Mendelian randomization shows a causal effect of low vitamin D on multiple sclerorsi ris. Neural Genet. 2016.
14. Manousaki, D.et al. Vitamin D levels and rsik of type 1 diabetes: a Mandelian randomisation study. Plos Me.18, 2021.
15. Reinhold, V. Vitamoin D supplemetation: cholecalciferol, calcifediol and calcitriol. Europ J of Clin Nutr.2020, 74:1493-1497.
16. Bilezikian, J.P.et al.Viotamin D : dosing, levels, form and route of administration: Does ine dose approach fit all? Reviews in Endoc and Mtab Disorders. 2021, 22:1201-1218.
17. Huang, J.D. et al. Circulating  25-hydroxyvitamin D level and prognosis of lung cancer patients: A systematic review and meta-analysis, Bull.Cancer 2017,104,675-682.
18. Kahwati,L.C. et al. Screening fot vitamin D deficiency in adults: Update evidence report and systematic review for the US preventive service task force. JAMA 2021, 325,1443-1463.
19. Jansen, R.B.et al. The effect of oral loading doses of cholecalciferol on the serum concentration of 25-OH-vitamin D. Int.J.Vitam.Nutr.Res.2014, 84, 45-54.
20. Fassio, A.et al. Pharmacokinetics of oral cholecalfiferol in healty subjects with vitamin D deficiency: A randomized Open-label Study. Nutrients 2020, 12, 1553.
21. Vimaleswaran, K.S. et al. Causal relationship between obesity and vitamin D status: Bi-directional Mendelian randomization analysis of multiple cohorts.Plos Med.2013, 10,e1001383.
22. Minisola, S.et al. Replenishment of vitamin D status:Theoretical and pratical considerations. Hormones 2019, 18,3-5.
23. Sanders,K.M. et al. Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: A randomized controlled trial. JAMA 2010,303,1815-1822.
24. Rossini, M.et al. Dose-dependent short-term effects of single high doses of oral vitamin D3 on bone turnover markers. Calcif.Tissue Int. 2012,91,365-369.
25. Rossini,M.et al. Short-term effects on bone turnover markers ofa single high dose of oral vitamin D3. J.Clin.Endocrinol.Metab.2012, 97,E622-E626.
26. Licata, A et.al. The role of vitamin D deficiency in liver disease. To supplement or not supplement? Nutrients 2021, 13,4014.
27. D. Vranešić Bender i sur. Smjernice za primjenu vitamina D, Liječ Vjesn 2016;138:121–132