Što je to glavobolje uzrokovana prekomjernim uzimanjem lijekova?

Tegobe vezane uz glavobolje uzrokovane prekomjernom uporabom lijekova (GUPUL) sve se češće pojavljuju u ambulantama liječnika obiteljske medicine (LOM). GUPUL je također poznat pod nazivom povratneaglavobolje, glavobolja izazvana lijekovima ili glavobolja zbog zlouporabe lijekova. Sami pojmovi kao što su „povratna, izazvana i zloupotreba“ daju nam uvid u srž, odnosno u uzrok tegoba. Definicija GUPUL-a navodi da je to glavobolja koja se javlja 15 ili više dana mjesečno kod pacijenata kod kojih je već poznato da pate od dijagnoze glavobolje, a koji koriste terapiju za glavobolju više od 10 do 15 dana mjesečno (ovisi o vrsti lijekova koje pacijent uzima) i to u razdoblju od tri ili više mjeseci (1). Radi se o tzv. sekundarnoj glavobolji. 

Uloga liječnika obiteljske medicine

LOM je u jedinstvenom položaju da preuzme mjere potrebne za holističko blagostanje svojih pacijenta, iako to često znači reći „ne“ njihovim željama i zahtjevima.

Liječnici obiteljske medicine su oni koji se nalaze na prvoj crti u svakom zdravstvenom sustavu. Kod njih se najčešće rješava velika većina zdravstvenih tegoba, bili oni akutni, kronični, epidemiološki ili pandemijski. LOM se nalazi u jedinstvenom položaju zbog lagane dostupnosti, mogućnosti da primijeti, reagira i prati zdravstveno stanje svojih pacijenata. Na taj način omogućuje se najbolja zdravstvena zaštita za pacijente. Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) definira zdravstvo kao „stanje potpunog fizičkog, duševnog i socijalnog blagostanja“ i upravo uzimanje svih tih triju faktora u obzir stvara okvir za holistički pristup, koji je onaj što izdvaja liječnike iz primarnog zdravstva od ostalih zdravstvenih djelatnika.

Budući da se kroz ambulante liječnika obiteljske medicine filtriraju svi lijekovi i uputnice prema sekundarnom zdravstvu i ljekarnama, LOM je u jedinstvenom položaju da preuzme mjere potrebne za holističko blagostanje svog pacijenta, iako to često znači reći „ne“ željama i zahtjevima svojih pacijenata. Pacijentima s utvrđenom dijagnozom glavobolje se za vrijeme izdavanja lijekova može primijetiti postoji li pretjerana konzumacija ili zlouporaba tih lijekova. Učestalo traženje privremene nesposobnosti za rad ili „bolovanja“ zbog dijagnoze glavobolje još je samo jedan od načina otkrivanja GUPUL-a u ambulantama LOM-a. Pacijenti su skloni samovoljno povećavati doze i/ili povećavati učestalost uzimanja svojih lijekova protiv glavobolje bez konzultacije sa svojim liječnikom obiteljske medicine, te na taj način mogu nesvjesno povećati učestalost i intenzitet glavobolja stvarajući tako začarani krug koji se sastoji od uzimanja velike količine lijekova koji onda dovode do povećane učestalosti glavobolja (2). Pandemija iz koje smo upravo izašli je samo pogoršala situaciju oko nekontroliranog uzimanja raznih lijekova koji se koriste za liječenje glavobolje.

Kako dijagnosticirati GUPUL?

Najmanji rizik za nastanak GUPUL-a stvaraju triptani/ergotamin, zatim nesteroidni antireumatici, acetilsalicilna kiselina i paracetamol. Najveći potencijal za razvoj GUPUL-a imaju kombinirani analgetici koji sadrže opijate ili barbiturate.

Prije dobivanja dijagnoze GUPUL-a, najčešće dijagnoze su migrenske glavobolje (65%), tenzijske glavobolje (27%) i mješovite/druge glavobolje (8%) (3). GUPUL se najčešće javlja u osoba u dobi od 30 do 50 godina, s većom učestalošću kod žena u odnosu na muškarce, u rasponu od 3 do 4 naprema 1 (4). Prevalencija u svijetu je oko 1% u odrasloj populaciji te 0,5% kod adolescenata. Oko jedna trećina pacijenata s kroničnom glavoboljom ispunjava kriterije za GUPUL. Poremećaj se češće javlja kod ljudi koji pate od migrenskih glavobolja. Zbog velike mogućnosti kupnje analgetika u slobodnoj prodaji (bez recepta ) i istodobno korištenje tih lijekova u kombinaciji s lijekovima koji se propisuju na recept dolazi do kombinirane primjene lijekova u liječenju glavobolje. Ta kombinacija najčešće sadrži: nesteroidne antireumatike, paracetamol, opioide, triptane, acetilsalicilnu kiselinu,  ergotamin i kombinirane pripravke koji uz paracetamol sadržavaju propifenazon, kofein i kodeinfosfat. Prekomjerno kronično konzumiranje tih lijekova dovodi do GUPUL-a, a svaki od njih nosi svoj potencijal za razvoj GUPUL-a. Najmanji rizik stvaraju triptani/ergotamin, zatim nesteroidni antireumatici, acetilsalicilna kiselina i paracetamol. Najveći potencijal za razvoj GUPUL imaju kombinirani analgetici koji sadrže opijate ili barbiturate (5). Broj tableta u 70 % pacijenta s GUPUL-om iznosi prosječno 5 dnevno (6). U Europi su triptani najčešći uzrok razvoja GUPUL-a (10).

Otkrivanje GUPUL-a se u ambulantama obiteljske medicine odnosi na reviziju učestalosti izdavanja analgetika zbog glavobolje, učestalosti traženja bolovanja od strane pacijenta zbog glavobolje, a kao najvažnija metoda probira koristi se uzimanje anamnestičkih podataka.

GUPUL se u početku pojavljuje postepeno. Pacijenti se za vrijeme pregleda često žale na povećanu učestalost i intenzitet glavobolje. Upravo je povećanje u učestalosti glavobolje glavna dijagnostička karakteristika da bi se dijagnosticirao GUPUL. Simptomi koji se još mogu javiti u tom poremećaju su mučnina, proljev, povraćanje, suzenje očiju kao i psihički simptomi u vidu sniženog raspoloženja, depresije i anksioznosti. Važan je i fizički pregled kako bi se moglo isključiti pogoršanje uzrokovano nekim drugim uzrocima. Kao diferencijalna dijagnoza GUPUL-a u obzir dolazi bilo koji oblik svakodnevne kronične glavobolje, prijašnje traume glave ili neki neurološki i psihički razlozi. Pacijentima se savjetuje vođenje dnevnika glavobolje u kojem se navodi više faktora kao što su učestalost, intenzitet glavobolje te koji i koliko se lijekova koristi za kupiranje bolova. Detaljno vođenje dnevnika glavobolje uveliko olakšava postavljanje dijagnoze GUPUL-a. Tijek razvoja GUPUL-a je duže vremensko razdoblje u kojem se prekomjerno koristi određena terapija; npr. 1,7 godina prekomjernog korištenja triptana do 4,8 godina prekomjerenog korištenja nesteroidnih antireumatika (7). Upravo to dugotrajno i učestalo korištenje određenih lijekova koje izdaje liječnik obiteljske medicine, omogućuje mu da to primijeti i da posumnja na moguć razvoj GUPUL-a.

Kako spriječiti i liječiti GUPUL?

Prevencija je prvi i najvažniji način borbe protiv GUPUL-a, a provodi se edukacijom samog pacijenta o posljedicama prekomjernog i učestalog uzimanja raznih vrsta lijekova protiv glavobolje.

Prevencija je prvi i najvažniji način borbe protiv razvoj GUPUL-a. Poremećaj se može spriječiti edukacijom samog pacijenta oko mogućeg ishoda vezanog uz prekomjerno ili učestalo uzimanje raznih vrsta lijekova za glavobolju (8). Kako je već spomenuto, LOM se nalazi u jedinstvenom položaju zbog dostupnosti i mogućnosti da primijeti, reagira i prati zdravstveno stanje svojih pacijenata. Upravo taj specifični položaj stavlja prevenciju pod domenu LOM-a. Da bi izbjegli stvaranje ovisnosti kod pacijenata koji redovno uzimaju lijekove protiv akutne glavobolje, LOM treba pratiti i ograničiti učestalost uzimanja lijekova, npr. analgetike na manje od 15 dana mjesečno, a triptane na manje od 10 dana mjesečno (9). Da bi LOM ograničio određenu terapiju potrebno je znati i moći reći „ne“ željama i zahtjevima svojih pacijenta uz objašnjenje koje pacijent razumije.

U slučaju da je unatoč prevencijskim mjerama ipak došlo do razvoja GUPUL-a postoji nekoliko načina liječenja. Withdrawal ili detoksikacija je metoda u kojoj se postupno smanjuje i ukida uzimanje lijekova radi kojih je nastao GUPUL. To se može obaviti ambulantno ili u bolničkom sustavu, u Klinikama specijaliziranim za odvikavanje od lijekova. Da bi se odlučilo koji je modalitet ispravan potrebno je uzeti u obzir motivaciju pacijenta, duljinu trajanja prekomjerne uporabe, vrstu prekomjerno korištenih lijekova, te moguće prethodne pokušaje i uspjehe detoksikacije, kao i komorbiditetna zdravstvena stanja (11). Za pacijente s visokom motivacijom koji su kratkotrajno prekomjerno koristili jednostavne analgetike najbolja metoda izbora za liječenje je ambulantna detoksikacija (12). Kod bolesnika s dugotrajnim prekomjernim korištenjem složenijih analgetika kao što su opiodi i/ili barbituati, te onih koji su već prije neuspješno ambulantno pokušavali prestati uzimati analgetike najbolji izbor je bolničko liječenje, posebno ako kod pacijenta postoje psihijatrijski komorbiditeti (13).

Drugi načini liječenja GUPUL je bridging odnosno korištenje privremene odnosno tranzicijske terapije za vrijeme ukidanja prethodnog lijeka. Lijekovi iz skupine nesteroidnih antireumatika kao što su naproksen i indometacin pokazali su se vrlo korisnim kao izbor u smanjenju simptoma u postupku odvikavanja (14, 15). Liječenje počinje na dva moguća načina. Jedan je da se pacijent prebaci na lijek iz druge skupine u odnosu na primarni zloupotrebljeni analgetik, a taj „novi“ lijek se ne bi smieo koristiti dulje od dva dana u tjednu. Drugi način je postpeno smanjenje doze lijekova u skladu sa smanjenjem frekvencije javljanja glavobolje (5). U oba slučaja cilj je smanjiti učestalost glavobolje, a pacijent se uz to postupno odvikava od lijeka zloporabe. Unatoč prebacivanju na lijek iz druge skupine ili postupnog ukidanja nepoželjnog lijeka kod pacijenta se mogu javiti simptomi sustezanja, odnosno odvikavanja kao što su glavobolja, mučnina, povraćanje, hipotenzija, tahikardija, poremećaji spavanja i anksioznost. U tom slučaju mogu se koristiti simptomatski lijekovi za smanjenje tih simptoma, kao što su antiemetici, kortikosteroidi, anksiolitici, antipsihotici i miorelaksansi, ovisno o izraženim simptomima (16, 17).

Zaključak

Zaključno se može reći da je GUPUL sve češća pojava u ambulantama liječnika obiteljske medicine. Pandemija uzrokovana infekcijom COVID-19 je zbog nepovoljnih uvjeta praćenja pacijenta putem redovitih dolazaka u ambulante LOM-ova dovela do pogoršanja u kontroli kod korištenja analgetika i smanjila compliance (suradljivost ) pacijenta. Učestalo i redovno uzimanje više lijekova (analgetika) u slobodnoj prodaji i miješanje tih lijekova s lijekovima izdanim putem recepta, a bez konzultacije s LOM-om, svakodnevna je borba u ambulantama liječnika obiteljske medicine. Unatoč navedenim činjenicama LOM je i dalje u najpogodnijem položaju da primijeti, reagira i prati zdravstveno stanje svojih pacijenata. Primarni zadatak LOM-a je edukacijom prevenirati razvoj određenih poremećaja, što uključuje i GUPUL. Ako se GUPUL ipak razvije, LOM ga treba dijagnosticirati i pravodobno na njega reagirati. Simptomi kao što su mučnina, povraćanje, anksioznost, povećana učestalost glavobolje zajedno s anamnestičkim podatkom o prekomjernom/učestalom korištenju lijekova protiv glavobolje trebali bi probuditi sumnju u moguć razvoj GUPUL-a. LOM mora znati kada uputiti pacijenta s GUPUL-om u sekundarni zdravstveni sustav kod specijalista za liječenje glavobolja (neurolog). GUPUL urušava cjelokupno zdravlje pacijenta, njegovo socijalno i radno funkcioniranje pa kao takav ima izniman nepovoljan utjecaj na kvalitetu života pacijenta kao i negativan utjecaj na njegovu okolinu.  

Literatura

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (HIS) The International Classification of Headache Disorders, 3^rd edition. Cephalagia 2018:1-211. DOI: 10.1177/03331102417738202
2. Vandenbussche N, Laterza D, Lisicki M, Lloyd J, Lupi C, Tischler H, Toom K, Vandervorst F, Quintana S, Paemeleire K, Katsarava Z. Medication-overuse headache: a widely recognized entity amidst ongoing debate. J Headache Pain. 2018 Jul 13;19(1):50.
3. Da Silva AN, Lake AE. Clinical aspects of medication overuse headaches. Headache. 2014 Jan;54(1):211-7. [PubMed]
4. GBD 2016 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017 Sep 16;390 (10100):1345-1422. [PMC free article] [PubMed]
5. Medication-overuse Headache, NIH, Michelle A. Fischer; Arif Jan. July 4, 2022.
6. Bigal ME, Rapoport AM, Sheftell FD, Tepper SJ, Lipton RB. Transformed migraine and medication overuse in a tertiary headache centre--clinical characteristics and treatment outcomes. Cephalalgia 2004;24(6):483-90. DOI: 10.1111/j.1468-2982.2004.00691.x.
7. Limmroth V et al. Neurology 2002; 59(7):1011-42
8. Rapoport AM. Medication overuse headache: awareness, detection and treatment. CNS Drugs. 2008;22(12):995-1004. [PubMed]
9. Mikhaylova M, Goldstein L. Current Understanding and Management Of Medication-overuse Headache. Pract Pain Manag. 2012;12(5).
10. Kristofferson ES, Lundqvist C. Ther Adv Drug Saf. 2014;5(2):87-99
11. Vandenbussche, N., Laterza, D., Lisicki, M. et al. Medication-overuse headache: a widely recognized entity amidst ongoing debate. J Headache Pain 19, 50 (2018). https://doi.org/10.1186/s10194-018-0875-x
12. Créac’h C, Frappe P, Cancade M et al (2011) In-patient versus out-patient withdrawal programmes for medication overuse headache: a 2-year randomized trial. Cephalalgia 31:1189–1198. https://doi.org/10.1177/0333102411412088
13. Evers S, Jensen R, European Federation of Neurological Societies (2011) Treatment of medication overuse headache??Guideline of the EFNS headache panel. Eur J Neurol 18:1115–1121. https://doi.org/10.1111/j.1468
14. Pascual J, Berciano J. [Daily chronic headache in patients with migraine induced by abuse of ergotamine-analgesics: response due to a protocol of outpatient treatment]. Neurologia. 1993 Aug-Sep;8(7):212-5. [PubMed]
15. Saper JR, Da Silva AN. Medication overuse headache: history, features, prevention and management strategies. CNS Drugs. 2013 Nov;27(11):867-77. [PubMed]
16. Rossi P, Jensen R, Nappi G, Allena M; COMOESTAS Consortium. A narrative review on the management of medication overuse headache: the steep road from experience to evidence. J Headache Pain 2009;10(6):407–17. DOI: 10.1007/s10194-009-0159-6. Erratum in: J Headache Pain 2010;11(1):85.
17. Russell MB, Lundqvist C. Prevention and management of medication overuse headache. Curr Opin Neurol 2012;25(3):290–5. DOI: 10.1097/WCO.0b013e328352c431.