Uvod

Tenzijska glavobolja je najrašireniji je neurološki poremećaj u svijetu, a karakteriziraju je ponavljajuće glavobolje blagog do umjerenog intenziteta, obostrane lokalizacije, s osjećajem pritiska ili stezanja i bez pogoršanja rutinskom tjelesnom aktivnošću (1). Kao i migrena, tenzijska glavobolja je primarna glavobolja, a za razliku od migrene, tenzijsku glavobolju ne prate dodatni simptomi poput fotofobije, fonofobije i mučnine (2). Prevalencija u općoj populaciji je u rasponu između 30 % do 78 % (2) i javlja se češće u žena  (1,2:1 žene vs muškarci) ali je taj omjer niži od omjera tipičnog za migrenu (3:1 žene vs muškarci) (1).  

Dijagnoza tenzijske glavobolje

Dijagnoza se temelji na povijesti glavobolje i isključivanju alternativnih dijagnoza, s kliničkim kriterijima prema Međunarodnoj klasifikaciji poremećaja glavobolje, treće izdanje (2). Prema učestalosti glavobolje, tenzijsku glavobolju možemo podijeliti na epizodnu i kroničnu. Epizodna tenzijska glavobolja se nadalje klasificira kao rijetka epizodna tenzijska glavobolja, s frekvencijom u prosjeku <1 dana mjesečno  (<12 dana godišnje) i kao česta epizodna tenzijska glavobolja, frekvencijom u rasponu 1-14 dana mjesečno tijekom >3 mjeseca (≥12 i <180 dana godišnje) i kod kojih trajanje glavobolje može biti u rasponu 30 min-7 dana. Kronična tenzijska glavobolja javlja se ≥15 dana mjesečno (≥180 dana godišnje) a trajanje glavobolje može biti satima, danima ili neprekidno (2). U dijagnostici tenzijskih glavobolja može pomoći vođenje dnevnika glavobolje, kojim se prati frekvencija i duljina trajanja glavobolja (1,2).

Patofiziologija tenzijske glavobolje

Patofiziološki mehanizmi tenzijske glavobolje uključuju genetske čimbenike, periferne mehanizme (miofascijalne i u manjoj mjeri vaskularne) koji dovode do periferne senzitizacije nociceptora te centralne mehanizme koji uključuju središnju senzitizaciju nociceptivnih putova i promijenjenu descendentnu modulaciju boli i koji su uključeni u transformaciju iz epizodne u kronični oblik tenzijske glavobolje. Svi oblici tenzijske glavobolje mogu biti povezani s osjetljivošću perikranijalne muskulature (2).

Teret bolesti

Komorbiditeti kao što su anksioznost i depresija utječu na učestalost i težinu napada tenzijske glavobolje.

Glavobolje negativno utječu na kvalitetu života bolesnika i tako stvaraju ekonomski teret cijelom društvu (3,4). Tenzijska glavobolja je rangirana kao drugi najčešći uzrok kroničnih bolesti i ozljeda globalno (5). Prema podatcima iz 2017., tenzijska glavobolja je uzrokovala 7,1 milijuna godina života s onesposobljenošću u svijetu. Za usporedbu, podatci iz iste godine bilježe 47,2 milijuna godina života s onesposobljenošću uzrokovanih migrenom u svijetu (6).

Kod bolesnika s tenzijskom glavoboljom često se javljaju komorbiditeti: anksioznost, depresija i poremećaji spavanja, uključujući i nesanicu (7-11), a depresija i anksioznost također su povezani s učestalošću i težinom napada tenzijske glavobolje (12). Gotovo 90 % pacijenata s tenzijskom glavoboljom ima pridružene bolove u vratu (13), a oko 80 % ima bolove u donjem dijelu leđa (14). Podatci iz studija pokazuju da je jednogodišnja prevalencija česte epizodne tenzijske glavobolje bila 56 % kod bolesnika s migrenom (15).

Liječenje tenzijske glavobolje

Liječenje tenzijske glavobolje trebalo bi biti prilagođeno svakom pojedincu i može uključivati farmakološku terapiju te nefarmakološke intervencije. Vrlo je važno educirati pacijente o zdravom načinu života i tjelovježbi,  upravljanju stresom te okidačima za razvoj tenzijske glavobolje (1). Najčešći okidači za razvoj tenzijske glavobolje mogu biti: poremećaji spavanja, izloženost suncu, stres, dehidracija, konzumacija alkohola, putovanja, boravak na visokim nadmorskim visinama, intenzivna fizička aktivnost ili napor (16) .

Farmakološka terapija tenzijske glavobolje može se podijeliti na akutno (simptomatsko) i preventivno liječenje, pri čemu kod izbora lijeka iz obje skupine treba voditi računa o komorbiditetima (1).

Simptomatsko liječenje tenzijske glavobolje

Jednostavni analgetici i nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAIL) su osnova simptomatskog liječenja tenzijske glavobolje.

Simptomatsko liječenje je potrebno za blage do jake glavobolje ili kada glavobolje utječu na svakodnevno funkcioniranje pacijenta (1).    

Jednostavni analgetici i nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAIL) su osnova simptomatskog  liječenja tenzijske glavobolje. Smjernice radne grupe Europske federacije neuroloških društava (EFNS-TF) za liječenje tenzijskih glavobolja preporučuju oralnu upotrebu acetilsalicilatne kiseline i paracetamola u akutnom liječenju tenzijske glavobolje s razinom preporuke A, kao i oralnu primjenu nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAIL) ibuprofena, ketoprofena, naproksena i diklofenaka (17).  Paracetamol u dozi od 1000 mg vjerojatno je manje učinkovit od NSAIL, ali ima bolji profil želučanih nuspojava (1,18). Kombinirani analgetici koji sadrže kofein učinkovitiji su od jednostavnih analgetika ili NSAIL , ali imaju veći potencijal za razvoj glavobolja uzrokovanih prekomjernim uzimanjem lijekova (GUPUL) (1,19). EFNS-TF smjernice preporučuju oralnu primjenu kombiniranih analgetika s kofeinom za akutno liječenje tenzijske glavobolje s razinom preporuke B (17). Triptani, miorelaksansi i opioidi se ne bi trebali koristiti u akutnom liječenju tenzijske glavobolje (1,17).

Preventivno liječenje tenzijske glavobolje

Preventivno liječenje preporučuje se pacijentima s čestim epizodnim i kroničnim tenzijskim glavoboljama, ako postoje specifični komorbiditeti (kao što su depresija ili fibromijalgija), ako simptomatsko liječenje nije učinkovito ili ako glavobolja onemogućava pacijenta u svakodnevnom funkcioniranju (1,17).

Kada je potrebno profilaktičko liječenje, EFNS-TF smjernice preporučuju započeti s nefarmakološkim terapijama, osim ako pacijent preferira farmakološku terapiju (17).

Preventivno ne farmakološko liječenje tenzijske glavobolje

Edukacija o zdravim životnim navikama može biti od koristi svim pacijentima s tenzijskom glavoboljom. Nefarmakološke terapije i intervencije u okviru preventivnog liječenja bolesnika s tenzijskom glavoboljom, za koje postoje dokazi o dobrobitima su: bihevioralne terapije, fizikalne i okupacione terapije te promjene životnog stila uključujući i higijenu spavanja. Nefarmakološke terapije treba izabrati prema preferencijama pacijenata i u situacijama u kojima su neke farmakološke opcije kontraindicirane (kao što je tijekom trudnoće ili dojenja). One se mogu koristiti istodobno s farmakološkim terapijama (uključujući simptomatske i/ili profilaktičke) ili kao samostalne terapije (1).  

Preventivno farmakološko liječenje tenzijske glavobolje

Učinak preventivnog liječenja potrebno je procijeniti nakon 6 mjeseci, a mjera uspjeha je smanjenje frekvencije glavobolje ≥50 %.

Kao prvu opciju preventivnog farmakološkog liječenja tenzijske glavobolje EFNS-TF smjernice preporučuju amitriptilin, s razinom preporuke A (17). Njegov analgetski učinak je povezan s inhibicijom ponovne pohrane noradrenalina, antagonizmom N-metil-d-aspartat (NMDA) receptora i blokadom natrijevih i kalijevih ionskih kanala (1, 20). Uobičajene nuspojave terapije amitriptilina uključuju pospanost, povećanje tjelesne težine, suha usta, vrtoglavicu, znojenje, zatvor, palpitacije, tahikardiju (20).

Mirtazapin i venlafaksin su, u preventivnom liječenju tenzijske glavobolje,  prema smjernicama preporučeni s razinom preporuke B, pri čemu mirtazapin ima nešto veći broj studija (1,17). Navedene lijekove treba uzeti u obzir ako amitriptilin nije učinkovit ili se ne podnosi (17).

Mehanizam djelovanja mirtazapina kao blokatora serotoninskih 5HT2A i 5HT2C te noradrenergičkih α2 receptora u preventivnom liječenju tenzijske glavobolje vjerojatno uključuje inhibicijski descendentni noradrenergički i serotoninergički put (1,21). Nuspojave mirtazapina koje se mogu očekivati su: somnolencija, sedacija, povećanje tjelesne mase (1,22), međutim mirtazapin ima bolji profil podnošljivosti od amitriptilina te bi se mogao preporučiti u određenim subpopulacijama pacijenata s potrebom za preventivnim liječenjem tenzijske glavobolje, kao što su stariji pacijenti (1).  

Kao i kod mirtazapina, mehanizam djelovanja venlafaksina, inhibitora ponovne pohrane serotonina i noradrenalina, u preventivnom liječenju tenzijske glavobolje nije sasvim razjašnjen, ali lijek djeluje neovisno o komorbiditetu depresije i mehanizam je vjerojatno sličan onom kod mirtazapina (17).

Kod terapije venlafaksinom mogu se očekivati mučnina, suhoća usta i glavobolja kao najčešće nuspojave (17,23).  Mirtazapin i venlafaksin nemaju indikaciju za preventivno liječenje tenzijske glavobolje u odobrenim sažetcima svojstava lijeka u Hrvatskoj, za razliku od amitriptilina (20,22,23).

Učinak preventivnog liječenja potrebno je procijeniti nakon 6 mjeseci, a mjera uspjeha je smanjenje frekvencije glavobolje ≥50 %. Smjernice također sugeriraju da se prekid preventivnog liječenja treba pokušati svakih 6-12 mjeseci, kako bi se vidjelo je li se glavobolja vraća ili pogoršava (17).

Prekomjerna uporaba lijekova i GUPUL u bolesnika s tenzijskom glavoboljom

Glavobolja uzrokovanih prekomjernom uporabom lijekova (GUPUL) nastaje uslijed česte i pretjerane uporabe svih vrsta analgetika u simptomatskoj terapiji glavobolja.

Smjernice navode da bi zdravstveni radnici uključeni u skrb bolesnika s glavoboljom trebali biti svjesni rizika razvoja glavobolja uzrokovanih prekomjernom uporabom lijekova (GUPUL) uslijed  česte i pretjerane uporabe svih vrsta analgetika u simptomatskoj terapiji glavobolja (17).

Prekomjerna uporaba lijekova za simptomatsko liječenje glavobolje i glavobolja uzrokovana prekomjernom upotrebom lijekova (GUPUL) mogu se pojaviti kod osoba s tenzijskom glavoboljom, iako u manjoj prevalenciji nego kod pacijenata s migrenom: do 20 % pacijenata s GUPUL-om imaju tenzijsku glavobolju kao temeljnu primarnu glavobolju (25,26,27,28) dok je kod migrene to i do 80 % pacijenata (29). Faktori rizika za razvoj GUPUL-a su: visoka frekvencija glavobolja, komorbidna anksioznost i depresija, korištenje simptomatskih lijekova za liječenje glavobolje.  U strategiji liječenja pacijenata s tenzijskom glavoboljom i pridruženim GUPUL-om potrebno je: educirati pacijente, prekinuti prekomjerno korištenih lijekova u sklopu odvikavanja i uvesti preventivno liječenje uključivo i liječenje potencijalnih komorbiditeta (30,31). Uključivanje preventivne terapije kod bolesnika s tenzijskom glavoboljom i pridruženim GUPUL-om na početku odvikavanja povećava mogućnost izlječenja GUPUL-a (32).

Literatura

1. Ashina S, Mitsikostas DD, Lee MJ i sur. Tension-type headache. Nat Rev Dis Primers. 2021 Mar 25;7(1):24. doi: 10.1038/s41572-021-00257-2. .
2. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018 Jan;38(1):1-211. doi: 10.1177/0333102417738202.
3. Rossi P, Faroni JV, Nappi G. Short-term effectiveness of simple advice as a withdrawal strategy in simple and complicated medication overuse headache. Eur J Neurol. 2011 Mar;18(3):396-401. doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.03157.x. ;
4. Westergaard ML, Hansen EH, Glümer C, Olesen J, Jensen RH. Definitions of medication-overuse headache in population-based studies and their implications on prevalence estimates: a systematic review. Cephalalgia. 2014 May;34(6):409-25. doi: 10.1177/0333102413512033.
5. GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016 Oct 8;388(10053):1545-1602. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31678-6. Erratum in: Lancet. 2017 Jan 7;389(10064):e1.
6. Deuschl G, Beghi E, Fazekas F i sur. The burden of neurological diseases in Europe: an analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Public Health. 2020 Oct;5(10):e551-e567. doi: 10.1016/S2468-2667(20)30190-0.
7. Ashina S, Bendtsen L, Buse DC, Lyngberg AC, Lipton RB, Jensen R. Neuroticism, depression and pain perception in migraine and tension-type headache. Acta Neurol Scand. 2017 Nov;136(5):470-476. doi: 10.1111/ane.12751.
8. Ødegård SS, Sand T, Engstrøm M, Zwart JA, Hagen K. The impact of headache and chronic musculoskeletal complaints on the risk of insomnia: longitudinal data from the Nord-Trøndelag health study. J Headache Pain. 2013 Mar 12;14(1):24. doi: 10.1186/1129-2377-14-24.
9. Ødegård SS, Engstrøm M, Sand T, Stovner LJ, Zwart JA, Hagen K. Associations between sleep disturbance and primary headaches: the third Nord-Trøndelag Health Study. J Headache Pain. 2010 Jun;11(3):197-206. doi: 10.1007/s10194-010-0201-8. ).
10. Kim J, Cho SJ, Kim WJ, Yang KI, Yun CH, Chu MK. Insomnia in tension-type headache: a population-based study. J Headache Pain. 2017 Sep 12;18(1):95. doi: 10.1186/s10194-017-0805-3.
11. Song TJ, Cho SJ, Kim WJ, Yang KI, Yun CH, Chu MK. Anxiety and Depression in Tension-Type Headache: A Population-Based Study. PLoS One. 2016 Oct 26;11(10):e0165316. doi: 10.1371/journal.pone.0165316.
12. Mitsikostas DD, Thomas AM. Comorbidity of headache and depressive disorders. Cephalalgia. 1999 May;19(4):211-7. doi: 10.1046/j.1468-2982.1999.019004211.x.
13. Ashina S, Bendtsen L, Lyngberg AC, Lipton RB, Hajiyeva N, Jensen R. Prevalence of neck pain in migraine and tension-type headache: a population study. Cephalalgia. 2015 Mar;35(3):211-9. doi: 10.1177/0333102414535110.
14. Ashina S, Lipton RB, Bendtsen L i sur. Increased pain sensitivity in migraine and tension-type headache coexistent with low back pain: A cross-sectional population study. Eur J Pain. 2018 May;22(5):904-914. doi: 10.1002/ejp.1176.
15. Lyngberg AC, Rasmussen BK, Jørgensen T, Jensen R. Has the prevalence of migraine and tension-type headache changed over a 12-year period? A Danish population survey. Eur J Epidemiol. 2005;20(3):243-9. doi: 10.1007/s10654-004-6519-2.
16. Pellegrino ABW, Davis-Martin RE, Houle TT, Turner DP, Smitherman TA. Perceived triggers of primary headache disorders: A meta-analysis. Cephalalgia. 2018 May;38(6):1188-1198. doi: 10.1177/0333102417727535.
17. Bendtsen L, Evers S, Linde M, Mitsikostas DD, Sandrini G, Schoenen J; EFNS. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache - report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2010 Nov;17(11):1318-25. doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.03070.x.
18. Russell MB, Saltyte-Benth J, Levi N. Are infrequent episodic, frequent episodic and chronic tension-type headache inherited? A population-based study of 11 199 twin pairs. J Headache Pain. 2006 Jun;7(3):119-26. doi: 10.1007/s10194-006-0299-x.
19. Ostergaard S, Russell MB, Bendtsen L, Olesen J. Comparison of first degree relatives and spouses of people with chronic tension headache. BMJ. 1997 Apr 12;314(7087):1092-3. doi: 10.1136/bmj.314.7087.1092.).
20. Amitriptilin sažetak opisa svojstava lijeka. Dostupan na:  https://www.halmed.hr/. Datum pristupa: 1. 12. 2023.
21. Bendtsen L, Jensen R. Mirtazapine is effective in the prophylactic treatment of chronic tension-type headache. Neurology. 2004 May 25;62(10):1706-11. doi: 10.1212/01.wnl.0000127282.90920.8c.
22. Mirtazapin sažetak opisa svojstava lijeka. Dostupan na https://www.halmed.hr/. Datum pristupa: 1. 12. 2023.
23. Venlafaksin sažetak opisa svojstava lijeka. Dostupan na https://www.halmed.hr/. Datum pristupa: 1. 12. 2023.
24. Katsarava Z, Jensen R. Medication-overuse headache: where are we now? Curr Opin Neurol. 2007 Jun;20(3):326-30. doi: 10.1097/WCO.0b013e328136c21c.
25. Lyngberg AC, Rasmussen BK, Jørgensen T, Jensen R. Prognosis of migraine and tension-type headache: a population-based follow-up study. Neurology. 2005 Aug 23;65(4):580-5. doi: 10.1212/01.wnl.0000172918.74999.8a.
26. Diener HC, Dodick D, Evers S i sur. Pathophysiology, prevention, and treatment of medication overuse headache. Lancet Neurol. 2019 Sep;18(9):891-902. doi: 10.1016/S1474-4422(19)30146-2.).
27. Bottiroli S, Allena M, Sances G i sur; COMOESTAS Consortium. Psychological, clinical, and therapeutic predictors of the outcome of detoxification in a large clinical population of medication-overuse headache: A six-month follow-up of the COMOESTAS Project. Cephalalgia. 2019 Jan;39(1):135-147. doi: 10.1177/0333102418783317.
28. Monteith TS, Oshinsky ML. Tension-type headache with medication overuse: pathophysiology and clinical implications. Curr Pain Headache Rep. 2009 Dec;13(6):463-9. doi: 10.1007/s11916-009-0075-0.
29. Find NL, Terlizzi R, Munksgaard SB i sur; COMOESTAS Consortium. Medication overuse headache in Europe and Latin America: general demographic and clinical characteristics, referral pathways and national distribution of painkillers in a descriptive, multinational, multicenter study. J Headache Pain. 2015;17:20. doi: 10.1186/s10194-016-0612-2.
30. Diener HC, Antonaci F, Braschinsky M i sur. European Academy of Neurology guideline on the management of medication-overuse headache. Eur J Neurol. 2020 Jul;27(7):1102-1116. doi: 10.1111/ene.14268.
31. Grande RB, Aaseth K, Benth JŠ, Lundqvist C, Russell MB. Reduction in medication-overuse headache after short information. The Akershus study of chronic headache. Eur J Neurol. 2011 Jan;18(1):129-37. doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.03094.x.
32. Carlsen LN, Munksgaard SB, Nielsen M i sur. Comparison of 3 Treatment Strategies for Medication Overuse Headache: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2020 Sep 1;77(9):1069-1078. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.1179.