Uvod

Kronična bubrežna bolest je u sve većem porastu u našoj populaciji, ali također i sama kronična bubrežne bolest je uzrok arterijske  hipertenzije. Možemo reći da su usko povezane i nekada je teško reći je li arterijska hipertenzija uzrok ili posljedica kroničnog bubrežnog zatajenja.

Bitno je što prije otkriti pacijente s arterijskom hipertenzijom i kroničnom bubrežnom bolesti i započeti liječenje zbog kasnijih komplikacija i razvoja kardiovaskularnih bolesti, jer pacijenti s kroničnom bubrežnom bolesti imaju visok kardiovaskularni rizik.

Nekoliko činjenica o arterijskoj hipertenziji:

• Arterijska hipertenzija je trajno povišenje krvnoga tlak preko 140/90mmHg.
• Arterijska hipertenzija je uz šećernu bolest jedan od trenutno vodećih uzroka kronične bubrežne bolesti, javlja se otprilike u 80-85% pacijenta s KBB.
• 40% svjetske populacije pati od arterijske hipertenzije i globalna prevalencija raste.
• Prema trenutnim podacima smatra se da 1,13 milijarda ljudi u svijetu ima arterijsku hipertenziju, a taj broj bi mogao biti do 2025. godine 1,5 milijarde ljudi.
• Problem je što je tek 50% osoba s hipertenzijom otkriveno, od toga polovica liječena, a ipak mali dio je postigao ciljne vrijednosti krvnoga tlaka.
• U Hrvatskoj ima oko 37% osoba s hipertenzijom, ali tek jedna trećina pacijenta je dobro regulirana.

Što je kronično bubrežno zatajenje?

Kronično bubrežno zatajenje je gubitak bubrežne funkcije koji traje dulje od 3 mjeseca, a obilježen je smanjenjem glomerularne filtracije (GFR) manje od 60ml/min/1,72 m² uz porast kreatinina uz razvoj komplikacija (anemije, sekundarnog hiperparatireoidizma).

Jedan od ranih simptoma bubrežnog zatajenja je albuminurija.

Ukoliko se ne liječi postupno dolazi do završnog stadija bubrežnog zatajenja i potrebe za liječenjem dijalizom ili transplantacijom bubrega.

Arterijska hipertenzija u kroničnoj bubrežnoj bolesti

Dugoročno povećanje krvnoga tlaka, pa i visoko normalne vrijednosti tlaka, tijekom godina dovode do oštećenja krvnih žila i razvija hipertenzivne nefropatije.

Arterijska hipertenzija i kronična bubrežna bolest su usko povezane.

Dugoročno povećanje krvnoga tlaka, pa i visoko normalne vrijednosti tlaka, tijekom godina dovode do oštećenja krvnih žila i razvija hipertenzivne nefropatije. Kronična bubrežna bolest može dovesti do razvoja arterijske hipertenzije povećanim zadržavanjem natrija i vode. Povišenim vrijednostima krvnoga tlaka kod bolesnika s kroničnim bubrežnom bolesti koji nisu na dijalizi se smatraju vrijednosti preko 120/80 mmHg.

Kod transplantiranih pacijenta se vrijednosti krvnoga tlaka preko 130/80mmHg smatraju povišenim. Arterijska hipertenzija kod transplantiranih pacijenta je povezana s lošijim preživljenjem grafta i povišenim kardiovaskularnim rizikom što dovodi i do kraćeg preživljenja samoga pacijenta.

Dodatni čimbenici koji pridonose razvoju arterijske hipertenzije kod kronične bubrežne bolesti

Osim smanjenog izlučivanja natrija i zadržavanje vode kod kroničnog bubrežnog zatajenje dolazi do povećane aktivnosti renin-angiotenzinskog sustava, osobito u pacijenta s vaskularnom bolešću jer je ishemija snažan poticaj za lučenje renina. Pojačana aktivnost simpatičkog živčanog sustava dovodi do hipertenzije. Sekundarni hiperparatireoidizam podizanjem koncentracije intracelularnog kalcija može dovesti do vazokonstrikcije i tome razvoja hipertenzije. Liječenje anemije s eritropoetinom ponekad dovodi do razvoja hipertenzije. Kod pacijenta s bubrežnim zatajenjem i uremijom poremećena je i sinteza dušikovog oksida, a time i vazodilatacija.

Dijagnostika arterijske hipertenzije

Bolesnike treba uputiti na redovno mjerenje i praćenje krvnog tlaka, a oni sami mogu voditi dnevnik samokontrole tlaka.

Kod dolaska na prvi pregled potrebno je educirati pacijenta o pravilnom mjerenju krvnog tlaka. Važno je educirati i o izboru dobrog tlakomjera čija veličina manžete odgovara pacijentu.

Bolesnike treba uputiti na redovno mjerenje i praćenje krvnog tlaka, a oni sami mogu voditi dnevnik samokontrole tlaka.

Kao zlatni standard praćenja hipertenzije savjetuje se učiniti KMAT (kontinuirano mjerenje arterijskog tlaka kroz 24h), posebno kod sumnje na hipertenziju „bijelog ogrtača“, sekundarnu hipertenziju, nesuradljivost pacijenta i kod svake promjene terapije.

KMAT nam omogućava bolji uvid u profil krvnog tlaka pacijenta, „dipping“ status, varijabilnost tlaka tijekom 24-satnog praćenja, jutarnjih skokova tlaka, omogućuje nam praćenje trajanja učinka antihipertenzivne terapije.

KMAT je i jači prediktor završnog stadija kroničnog bubrežnog zatajenja i kardiovaskularnih bolesti i smrti. Pacijenti s kroničnim bubrežnim zatajenjem često mjerenjem KMAT-om imaju izoliranu sistoličku hipertenziju i ne pokazuju noćni pad tlakai klasificirani su kao „nondiperri“.

Liječenje arterijske hipertenzije kod pacijenta s kroničnim bubrežnim zatajenjem koji nisu na dijalizi

Promjena životnih navika pacijenta je bitna za liječenje hipertenzije.

Potrebno je smanjiti svakodnevni unos soli u prehrani na manje od 2 grama na dan (prema trenutnom KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) smjernicama). Pacijentima je to,ali bilo bi poželjno smanjiti unos soli na manje od 5g dnevno. Uz redukciju soli i pravilnu prehranu pacijentima trea savjetovati redovitu fizičku aktivnost, prestanak pušenje i smanjenje unosa alkoholnih pića.

Lijekovi u liječenju hipertenzije

U prvoj liniji savjetuje se kod pacijenta s kroničnom bubrežnom bolesti uvestiACE inhibitora ili ARB-ova, posebno ako pacijent ima i šećernu bolest i/ili proteinuriju.

Prema trenutnim smjernicama bitno je što prije započeti liječenje uz održavanje ciljnih vrijednosti krvnoga tlaka < 120/80 mmHg.

Pristup liječenju mora biti individualan prema svakom pacijentu ovisno o njegovim komorbiditetima (šećerna bolesti, zatajivanje srca, fibrilacija atrija, preboljeli infarkt miokarda, KOPB, periferna vaskularna bolest …).

Često su potrebna dva ili više antihipertenziva za regulaciju arterijske hipertenzije.

U prvoj liniji savjetuje se kod pacijenta s kroničnom bubrežnom bolesti uvestiACE inhibitora ili ARB-ova, posebno ako pacijent ima i šećernu bolest i/ili proteinuriju.

Potrebno je redovno pratiti bubrežne funkcije zbog mogućeg početnog pogoršanja, te je potreban oprez kod pacijenta koji su skloni hiperkalemiji.

Dvojna kombinacija ACE + ARB se ne preporuča.

U slučaju nereguliranih vrijednosti krvnoga tlaka savjetuje se uvođenje dvojne antihipertenzivne terapije, kombinacija ACE ili ARB-ova s blokatorima kalcijskih kanala ili diuretika.

Dodavanje diuretika je poželjno kod pacijenta sa sklonošću hipervolemiji, posebno kardiološkim pacijentima kod kojih je poželjan i beta blokator u slučaju zatajivanja srca ili fibrilacije atrija. Diuretici djeluju povoljno zbog smanjenja tekućine i soli. Tiazidski diuretici postaju manje učinkoviti kada dolazi do smanjenja GFR-a < 30 ml/min.

U završnim stadijima kronične bubrežne bolesti prednost imaju diuretici Henleove petlje - furosemid, torasemid. Spironolakton je potrebno propisivati s oprezom zbog sklonosti hiperkalemiji.

Kod neregulirane arterijske hipertenzije često radi potrebe bolje kontrole uvodimo u terapiju urapidil i moksonidin.

Kod pacijenta s transplantiranim bubregom prednost se daje dihidropiridinskim blokatorima kalcijskih kanala ili ARB-ovima, uz održavanje RR < 130/80 mmHg.

Liječenje arterijske hipertenzije kod pacijenta na dijalizi

Kod pacijenata na kroničnom programu hemodijalize ciljne vrijednosti krvnoga tlaka su < 140/80 mmHg prije samog postupka dijalize.

Pacijenti na kroničnom programu hemodijalize su ipak posebna skupina bolesnika koji zahtijevaju malo drugačiji pristup liječenju arterijske hipertenzije.

Ciljne vrijednosti krvnoga tlaka su < 140/80 mmHg prije samog postupka dijalize, jer vrijednosti tlaka tijekom samog postupka se mijenjaju te često dolazi do hipotenzije ili hipertenzivne reakcije.

Postizanje ciljnih vrijednosti krvnoga tlaka pokušava se postići dostizanjem „suhe tjelesne težine“ tj izbjegavanjem hipervolemije i smanjenjem donosa tekućine između redovnih dijaliza. Potrebno je smanjiti unos soli, prilagoditi samo postupak dijalize pacijentu, ali ipak veći dio pacijenata zahtjeva medikamentozno liječenje arterijske hipertenzije. Kao i kod drugih bolesnika odabir antihipertenziva mora biti individualan tj. treba dati antihipertenziv ovisno o prisutnosti drugih komorbiditeta (dijabetes, zatajivanje, srca, angina pektoris, KOPB, periferna vaskularna bolest…).

Prema „Up to date“ preporukama kao lijek prvog izbora navodi se beta blokator (atenolol) zbog primijećenog manjeg kardiovaskularnog rizika. Potreban je oprez radi bradikardije. Kao druga linija liječenja preporuča se blokator kalcijskih kanala (amlodipin) zbog njegove učinkovitosti i blagotvornog učinka na kardiovaskularne ishode u bolesnika na dijalizi. Kao treća linija liječenja preporuča se ACE ili ARB s dobrim učinkom na regulaciju tlaka i kardiovaskularne rizike. Ali zbog razvoja hiperkalemije, hipotenzije i djelovanjem na smanjenje lijekova za stimulaciju eritropoeze i moguću alergijsku reakciju kod pacijenta liječenih dijalizatorom AN69 potrebna je oprez kod ove skupine lijekova.

Kod određenog dijela pacijenta potrebno je dodavanje urapidila i moksonidina jer ranije navedenim skupinama lijekova često ne postižemo dobru regulaciju krvnoga tlaka. Minoksidil nam ostaje kao zadnja linija liječenja uz oprez zbog razvoja perikardnog izljeva.

Spomenula bih doksazosin (blokator alfa receptora) koji se ne izlučuje dijalizom, a može se kombinirati s drugim antihipertenzivnim lijekovima.

Liječenje rezistentne hipertenzije

U rijetkim slučajevima rezistentne arterijske hipertenzije kada ne uspijevamo medikamentozno regulirati krvni tlak kao opcija liječenja dolazi u obzir renalna denervacija. Renalna denervacija je zahvat koji se sastoji od radiofrekventne ablacije simpatičkih živaca renalne arterije.

Zaključak

Arterijska hipertenzija je nakon šećerne bolesti vodeći uzrok kroničnog zatajenja bubrega zbog čega je potrebno vrlo rano otkriti i pratiti pacijente da se spriječi napredovanje bolesti do stadija dijalize.

Savjetuje se što prije započeti liječenje uz održavanje ciljnih vrijednosti krvnog tlaka te individualan pristup liječenju uzimajući u obzir i druge komorbiditete pacijenta.

Kao zlatni standard praćenje koristiti KMAT.

Najvažnija je edukacija pacijenata o promjeni stila života, ali i redovnom uzimanju terapije, postizanje suradljivosti pacijenta i redovno uzimanje antihipertenzivne terapije.

Literatura

1. Tomson CRV, Cheung AK, Mann JFE, Chang TI, Cushman WC, Furth SL, Hou FF, Knoll GA, Muntner P, Pecoits-Filho R, Tobe SW, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M, Tonelli M, Cheung M, Earley A, Ix JH, Sarnak MJ. Management of Blood Pressure in Patients With Chronic Kidney Disease Not Receiving Dialysis: Synopsis of the 2021 KDIGO Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2021 Sep;174(9):1270-1281. doi: 10.7326/M21-0834.
2. Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, Furth SL, Hou FF, Ix JH, Knoll GA, Muntner P, Pecoits-Filho R, Sarnak MJ, Tobe SW, Tomson CRV, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M, Tonelli M, Cheung M, Earley A, Mann JFE. Executive summary of the KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021 Mar;99(3):559-569. doi: 10.1016/j.kint.2020.10.026.
3. Babitt JL, Eisenga MF, Haase VH, Kshirsagar AV, Levin A, Locatelli F, Małyszko J, Swinkels DW, Tarng DC, Cheung M, Jadoul M, Winkelmayer WC, Drüeke TB; Conference Participants. Controversies in optimal anemia management: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Conference. Kidney Int. 2021 Jun;99(6):1280-1295. doi: 10.1016/j.kint.2021.03.020.
4. Up to date. Dostupno na: https://www.uptodate.com/contents/search
5. Prof. dr. sc. Nikolina Bašić Jukić i suradnici. Hemodijaliza. 2018 godine, Medicinska naklada.