Uvod

Naglasak je na individualiziranom planu liječenja, u kojem aktivno sudjeluju bolesnik i njegova obitelj te interdisciplinarni tim stručnjaka.

Fibrilacija atrija je najčešća postojana srčana aritmija u općoj populaciji, za koju se danas procjenjuje da zahvaća 2 - 4% odraslih osoba. Učestalost fibrilacije atrija progresivno raste, a s obzirom na činjenicu da ova aritmija značajno povećava morbiditet i mortalitet bolesnika, možemo reći da predstavlja važan globalni zdravstveni i socioekonomski problem.

Europsko kardiološko društvo u suradnji s Europskim udruženjem za kardiotorakalnu kirurgiju objavilo je u kolovozu 2020. godine nove smjernice za dijagnozu i liječenje fibrilacije atrija. Nove smjernice, kojima su prethodile smjernice iz 2016. godine, obuhvaćaju trenutne spoznaje iz ovog područja i daju preporuke za liječenje bolesnika s fibrilacijom atrija temeljene na dokazima. Smjernice su vrlo opsežne (126 stranica, 1492 reference), stoga će u ovom članku biti istaknute samo najvažnije nove preporuke.   

Najvažnija poruka novih smjernica je integrirani, odnosno holistički, multidisciplinarni pristup bolesniku s fibrilacijom atrija, koji ima centralnu i aktivnu ulogu u procesu liječenja. Naglasak je, dakle, na individualiziranom planu liječenja, u kojem aktivno sudjeluju bolesnik i njegova obitelj te interdisciplinarni tim stručnjaka.

Dijagnoza i karakterizacija

Za dijagnozu fibrilacije atrija nužan je standardni 12-kanalni EKG zapis, odnosno jednokanalni EKG zapis aritmije trajanja minimalno 30 sekundi (nepravilni RR razmaci, bez jasno vidljivih P valova uz uvjet da atrioventrikulsko provođenje impulsa nije oštećeno).

Dijagnosticiranje fibrilacije atrija podrazumijeva evaluaciju brojnih rizičnih čimbenika kako bi se donijela odluka o strategiji liječenja, s ciljem smanjenja neželjenih kardiovaskularnih  događaja i smrtnosti te poboljšanja simptoma i kvalitete života naših bolesnika. Prije započinjanja ovako sveobuhvatnog pristupa bolesniku, nužno je potvrditi dijagnozu fibrilacije atrija (C – confirm).  Za dijagnozu fibrilacije atrija nužan je standardni 12-kanalni EKG zapis, odnosno jednokanalni EKG zapis aritmije trajanja minimalno 30 sekundi (nepravilni RR razmaci, bez jasno vidljivih P valova uz uvjet da atrioventrikulsko provođenje impulsa nije oštećeno).

Razlikujemo kliničku fibrilaciju atrija od AHRE (epizode visoke frekvencije atrija)/ subkliničke fibrilacije atrija. Pojam klinička fibrilacija atrija odnosi se na simptomatsku ili asimptomatsku epizodu fibrilacije atrija, koja je dokumentirana površinskim EKG-om. Pojam supklinička fibrilacija atrija odnosi se na epizode fibrilacije atrija ili AHRE, detektirane uvidom u memoriju implantabilnih kardiovaskularnih elektroničkih uređaja (npr. trajnih srčanih elektrostimulatora) u bolesnika kod kojih ranije nije bilo kliničke fibrilacije atrija dokazane površinskim EKG-om.

Nakon što smo postavili dijagnozu fibrilacije atrija, idući korak je karakterizacija aritmije (C – characterise). Tradicionalno smo fibrilaciju atrija klasificirali u pet tipova: primarno dijagnosticirana fibrilacija atrija (neovisno o trajanju, odnosno prisutnosti/težini simptoma), paroksizmalna fibrilacija atrija (prekinuta spontano odnosno intervencijom unutar 7 dana), perzistentna fibrilacija atrija (kontinuirano traje duže od tjedan dana, uključujući epizode prekinute kardioverzijom nakon 7 dana), dugotrajna perzistentna fibrilacija atrija (kontinuirano traje duže od 12 mjeseci u trenutku kad smo se odlučili za strategiju kontrole ritma) i permanentna fibrilacija atrija(kad bolesnik i liječnik prihvaćaju aritmiju kao trajnu). Ova klasifikacija ima značajna ograničenja, budući da uzima u obzir isključivo vremenski obrazac.  

Zbog navedenog, u novim smjernicama dolazi do promjene paradigme od klasifikacije prema strukturiranoj karakterizaciji fibrilacije atrija, odnosno uvođenja sveobuhvatnog pristupa bolesniku koji uključuje četiri domene (4S-AF shema) s implikacijama na liječenje i prognozu bolesnika. Nova preporučena 4S-AF shema  uzima u obzir procjenu rizika razvoja moždanog udara (Stroke risk), težinu simptoma (Symptom severity), opterećenje fibrilacijom atrija (Severity of AF burden) i težinu supstrata (Substrate severity). Za procjenu rizika moždanog udara koristimo CHA₂DS₂-VASc score, a za procjenu težine simptoma EHRA skalu. Opterećenost fibrilacijom atrija odnosi se na trajanje i učestalost epizoda, dok se težina supstrata odnosi na komorbiditete, kardiovaskularne rizične čimbenike i strukturne promjene atrija.  

Liječenje

Moguće je identificirati bolesnike s niskim rizikom moždanog udara (CHA₂DS₂-VASc 0 za muškarce i CHA₂DS₂-VASc 1 za žene), koji ne trebaju antikoagulantnu terapiju.

Nakon potvrde i karakterizacije fibrilacije atrija slijedi još jedan važan novitet smjernica, a to je holistički, ABC pristup liječenju (Avoid stroke/Anticoagulation, Better simptom control, Comorbidities/Cardiovascular risk factor management). Cilj ovog pristupa je strukturirano liječenje bolesnika s fibrilacijom atrija, a samim time i poboljšanje ishoda liječenja. Procjena rizika moždanog udara, odnosno uvođenje antikoagulantne terapije (Avoid stroke/Anticoagulation) je prvi temelj ABC pristupa. Kao i u prethodnim smjernicama, preporučuje se procjena rizika moždanog udara na temelju rizičnih čimbenika (CHA₂DS₂-VASc score). Tako je moguće identificirati bolesnike s niskim rizikom moždanog udara (CHA₂DS₂-VASc 0 za muškarce i CHA₂DS₂-VASc 1 za žene), koji ne trebaju antikoagulantnu terapiju. Takve bolesnike protrebno je reevaluirati unutar 4 - 6 mjeseci. Oralna antikoagulantna terapija indicirana je radi prevencije moždanog udara za muškarce koji imaju CHA₂DS₂-VASc 2 i žene koje imaju CHA₂DS₂-VASc 3. Kod muškaraca s CHA₂DS₂-VASc 1 i žena s CHA₂DS₂-VASc 2, oralnu antikoagulantnu terapiju treba individualno razmotriti. Osim bolesnika s mehaničkim srčanim zaliscima ili umjereno teškom do teškom mitralnom stenozom, prednost se daje uporabi novih oralnih antikoagulantnih lijekova (NOAC) u odnosu na antagoniste vitamina K, ako ne postoji kontraindikacija. Također, u bolesnika koji već uzimaju antagonist vitamina K, a ne mogu postići adekvatan postotak vremena u terapijskom intervalu (< 70%), preporučuje se, kao prvu opciju, zamijeniti ga nekim od novih antikoagulantnih lijekova. U slučaju kontraindikacije za dugotrajnu antikoagulantnu terapiju, može se razmotriti zatvaranje aurikule lijevog atrija. Procjena rizika krvarenja također je značajan čimbenik pri uvođenju antikoagulantne terapije (preporučuje se, kao i ranije, korištenje HAS-BLED score-a). Kod bolesnika s visokim rizikom krvarenja (HAS-BLED score 3 ili više), preporučuje se, umjesto izostavljanja antikoagulantne terapije, češća reevaluacija i zbrinjavanje promjenjivih čimbenika rizika krvarenja.

Bolja kontrola simptoma je drugi temelj ABC pristupa. Obuhvaća strategije kontrole frekvencije ili ritma uz pomoć antiaritmika, kardioverzije ili intervencijskih metoda liječenja.

Strategija kontrole frekvencije često je dovoljna za smanjenje simptoma. Farmakološka kontrola frekvencije može se postići različitim lijekovima, i premda optimalna ciljna frekvencija nije još jasno definirana, kao inicijalni cilj preporučuje se frekvencija ispod 110/min u mirovanju. Kod bolesnika koji ne odgovaraju na medikamentoznu kontrolu frekvencije ili ju ne podnose, na raspolaganju je ablacija AV čvora.

Strategija kontrole ritma odnosi se na pokušaje ponovnog uspostavljanja i održavanja sinusnog ritma. Primarna indikacija za kontrolu ritma koristeći kardioverziju, antiaritmijsku terapiju ili katetersku ablaciju je smanjenje simptoma i poboljšanje kvalitete života bolesnika. Nakon kardioverzije preporučuje se uzimanje antikoagulantne terapije kroz barem 4 tjedna, odnosno doživotno, ovisno o individualnom tromboembolijskom riziku. Novost vezana za kardioverziju je da nije nužno uvesti antikoagulantnu terapiju nakon kardioverzije u bolesnika s niskim tromboembolijskim rizikom (CHA₂DS₂-VASc 0  kod muškaraca i 1 u žena), u kojih je epizoda fibrilacije atrija trajala manje od 24 sata. Kateterska ablacija zauzima značajnu ulogu u novim smjernicama. Kod razmatranja indikacije za katetersku ablaciju uveden je pojam rizičnih čimbenika za recidiv aritmije (veličina lijevog atrija, trajanje fibrilacije atrija, arterijska hipertenzija, pretilost i drugi kardiovaskularni čimbenici rizika). Kateterska ablacija se prema novim preporukama preporučuje bolesnicima s paroksizmalnom ili perzistentnom fibrilacijom atrija nakon neuspjeha kontrole ritma antiaritmicima. Također, ona je sada prva linija liječenja za bolesnike s tahikardiomiopatijom, bez obzira na simptome. Može ju se razmotriti i kao prvu liniju liječenja kod odabranih bolesnika s paroksizmalnom i perzistentnom fibrilacijom atrija bez velikih rizičnih čimbenika za recidiv. Tijekom svih ablacijskih procedura preporučuje se kompletna električna izolacija plućnih vena, dok se druge dodatne ablacijske tehnike mogu razmotriti kod pojedinih bolesnika.

Treći temelj ABC pristupa (C - comorbidities) obuhvaća identificiranje i zbrinjavanje komorbiditeta, kardiometaboličkih rizičnih čimbenika i nezdravog životnog stila. Smjernice naglašavaju važnost redukcije tjelesne težine adipoznih bolesnika, osobito kandidata za katetersku ablaciju, striktne kontrole rizičnih čimbenika, uključujući optimalnu regulaciju arterijskog tlaka, kao i izbjegavanje okidača za fibrilaciju atrija (npr. alkohol), kako bi se smanjio rizik recidiva fibrilacije atrija te rizik moždanog udara i krvarenja.

Ostale važnije preporuke

Glavna poruka novih smjernica je sveobuhvatni, multidisciplinarni pristup bolesnicima s fibrilacijom atrija koji je sažet u akronimu „CC to ABC“ , a koji za cilj ima poboljšanje ishoda liječenja.

Slično ranijim smjernicama, sadašnje smjernice preporučuju oportunistički probir bolesnika u dobi od ≥ 65 godina i redoviti probir na AHRE u bolesnika s implantiranim kardiovaskularnim elektroničkim uređajima. Osim toga, trebalo bi razmotriti sustavni probir bolesnika s visokim rizikom moždanog udara ili starijih od 75 godina. Postoje dvije nove preporuke za oportunistički probir u novim smjernicama: za bolesnike s arterijskom hipertenzijom te one s opstruktivnom apnejom u snu.

AHRE/subklinička fibrilacija atrija sve se češće registriraju kod bolesnika s implantabilnim kardiovaskularnim elektroničkim uređajima. Preporučuje se redovito praćenje ovih bolesnika s ciljem otkrivanja eventualne progresije u kliničku fibrilaciju atrija kao i praćenje promjena tromboembolijskog rizika pojedinca (promjene CHA₂DS₂-VASc score-a). U bolesnika s dužim trajanjem AHRE epizoda (posebno ≥ 24 sata) i visokim CHA₂DS₂-VASc score-om, razumno je, u dogovoru s bolesnikom, a imajući u vidu moguću korist i štetne učinke, razmotriti uvođenje antikoagulantne terapije.

Od ostalih važnijih preporuka izdvojila bih dvije nove preporuke za bolesnike s fibrilacijom atrija i akutnim koronarnim sindromom, odnosno kroničnim koronarnim sindromom koji idu na perkutanu koronarnu intervenciju. Za one s akutnim koronarnim sindromom i nekompliciranom perkutanom koronarnom intervencijom, preporučuje se rano prekidanje acetilsalicilne kiseline (nakon tjedan dana) kao dijela trojne terapije i nastavak dvojne terapije oralnim antikoagulantnim lijekom i P2Y12 inhibitorom (prvenstveno klopidogrelom) do ukupno 12 mjeseci. Za kronični koronarni sindrom nakon nekomplicirane perkutane koronarne intervencije također se preporučuje prekid terapije acetilsalicilnom kiselinom nakon tjedan dana i nastavak dvojne terapije do ukupno 6 mjeseci, nakon čega se nastavlja monoterapija oralnim antikoagulantnim lijekom.

Zaključno, glavna poruka novih smjernica je sveobuhvatni, multidisciplinarni pristup bolesnicima s fibrilacijom atrija koji je sažet u akronimu „CC to ABC“ , a koji za cilj ima poboljšanje ishoda liječenja.

 

Literatura

1. Hindricks G, Potpara T, Dagres N et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2020;42,373-498.

2. Sepehri Shamloo A, Dagres N, Hindricks G. ESC-Leitlinien 2020 zum Vorhofflimmern. Herz. 2021;46,28–37.