Uvod

Vodeći uzrok smrti je akutni respiratorni stres sindrom (ARDS), tijekom kojega često dolazi do oštećenja miokarda i razvoja septičkog miokarditisa.

Koronavirusna bolest 2019 (engl. Corona Virus Disease 2019, COVID-19) je primarno respiratorna bolest uzrokovana SARS-COV-2 virusom (engl. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2), sa smrtnošću koja se kreće u rasponu od 3 do 7% (usporedbe radi, smrtnost kod gripe je oko 1%)¹. Vodeći uzrok smrti je akutni respiratorni stres sindrom (ARDS), tijekom kojega često dolazi do oštećenja miokarda i razvoja septičkog miokarditisa².Osnovni mehanizam oštećenja pluća, odnosno multiorganskog zatajenja je vjerojatno „citokinska“ oluja.

Međutim, postoje radovi koji govore u prilog izravnog virusnog oštećenja miokarda putem receptora za angiotenzin-konvertirajući enzim 2, koji se u velikom broju nalaze na površini stanica pluća, srca i probavnog trakta, a putem kojih virus ulazi u stanice³.

Aritmije

Aritmije i poremećaji provođenja su također moguće manifestacije ove bolesti, iako se one javljaju u manjem broju bolesnika (3,4%)⁴. U pravilu, što je klinička slika teža, učestalost aritmije je veća (3.4 nasuprot 6.8% u korist blažih kliničkih slika)^4,5. Stanja koja pridonose pojavi aritmija su elektrolitski poremećaji, hipoksija, stanje šoka, primjena lijekova, preegzistirajuća kardiološka stanja i životna dob.

Palpitacije (zastupljene u 7,3% bolesnika) su vodeće kardiološke smetnje u bolesnika s COVID-19. U njihovoj podlozi je najčešće sinus tahikardija, koja je u većini slučajeva odraz nekog drugog stanja (temperature, boli, anksioznosti), a ne zahvaćenosti miokarda^5,6.

Stanja koja su odraz disfunkcije sinusnog čvora (npr. sinus bradikardija) i atrioventrikularnog čvora (npr. bradiaritmija ili AV blokova višeg stupnja) su moguća, ali se uočavaju rijetko.

Od poremećaja ritma najčešće se javljaju atrijske aritmije - fibrilacija i undulacija atrija, dvije aritmije koje su najzastupljenije u općoj populaciji, koje se počinju javljati u četrdesetim godinama života, da bi u sedamdesetima bile zastupljene u više od 10% promatrane populacije ^7,8.

Obje aritmije dodatno povećavaju tromboembolijski rizik kod bolesnika s COVID-19, kod kojih je taj rizik neovisno povećan i bez aritmija, osobito kod bolesnika s teškim kliničkim slikama koje često završavaju sa smrtnim ishodom (8 ─ 10%)⁹.

Ventrikulske aritmije se javljaju rjeđe od atrijskih, uglavnom u teško bolesnih osoba i to najčešće kao monomorfna ili polimorfna ventrikulska tahikardija (torsades de pointes). Te, uglavnom hemodinamski nestabilne aritmije, su često povezane s elektrolitskim disbalansom (prije svega hipokalijemijom ili hipomagnezijemijom) i polifarmakoterapijom. Jedna od prvih naznaka moguće pojave ventrikulskih aritmija je značajna, obično stečena, prolongacija korigiranog QT intervala (QTc), uočena uglavnom kod hospitaliziranih bolesnika^8,10,11. Smatra se da je prolongacija QTc intervala posljedica promjene u električnoj aktivnosti miokarda koja se obično javlja kao posljedica kombinirane medikamentozne terapije – osobito kod primjene azitromicina i hidroksiklorokina, uz preegzistirajuću kroničnu terapiju (npr. antihistaminik, sotalol, amiodaron).

Međutim, ne treba zaboraviti izvanbolničku populaciju ljudi oboljelih od COVID-19. Naime, prema epidemiološkim podacima iz Italije, u COVID-19 epidemiji značajno je porastao broj izvanbolničkih srčanih zastoja. To je vjerojatno jednim dijelom posljedica preegzistirajućih kardioloških stanja (ishemijske bolesti srca, Brugada sindrom, prirođeno dugi QTc), nedolazak bolesnika u medicinske ustanove, nedostupnost terapije ¹².

Dijagnoza

Dijagnoza aritmije se optimalno postavlja snimanjem 12 kanalnog EKG-a, ili tijekom 24-satnog monitoriranja EKG-a. Postoji široki spektar indikacija za snimanje EKG-a kao što su  subjektivne smetnje (npr. palpitacije), klinička slika (npr. presinkopa, sinkopa, stanje šoka), početak i nastavak terapije lijekovima koji djeluju proaritmijski (npr. antihistaminici, azitromicin, amiodaron), elektrolitski disbalans itd.

Terapija aritmije

U liječenju aritmija, bilo da se one javljaju u bolesnika sa SARS-COV-2 infekcijom ili ne, uvijek se treba pridržavati osnovnih algoritama/smjernica u liječenju kliničke aritmije^13,14.

U osnovi, ako je riječ o hemodinamski nestabilnim aritmijama (ventrikulske aritmije, rjeđe tahikardne forme atrijskih aritmija), pristupa se elektrokardiokonverziji i korekciji provocirajućih čimbenika (npr. elektrolitski disbalans, ishemija miokarda, prolongacija QTc intervala).

Kod hemodinamski stabilnih aritmija prednost se daje medikamentoznoj terapiji i korekciji provocirajućih čimbenika.

Kod stečenih prolongacija QTc intervala terapijski pristup ovisi o težini poremećaja. Kod blažih prolongacija preporučuje se nastavak započete terapije, uz povremeno snimanje EKG-a i laboratorijski nadzor. Kod prolongacija iznad 500 ms preporučuje se revidiranje stava liječenja uz strogo monitoriranje i korekciju elektrolitskih poremećaja (hiperkalijemije, hipomagnezijemije i slično)¹⁵.

Ako bolesnik ima prirođenu prolongaciju QTc intervala bitan je nastavak kronične terapije (beta-blokatorima) te izbjegavanje uvođenja lijekova koji dodatno prolongiraju QTc interval.

Kod bolesnika s Brugada sindromom, koji u izvanbolničkim uvjetima pridonosi povećanoj smrtnosti, treba inzistirati na strogoj primjeni antipiretika, jer febrilitet povećava rizik od polimorfnih ventrikulskih tahikardija, koje mogu rezultirati iznenadnom srčanom smrću¹⁴.

Kod fibrilacije i undulacije atrija uvijek treba voditi računa o uvođenju antikoagulantne terapije, ovisno o riziku za razvoj tromboembolijskog incidenta (CHA₂DS₂-VASc score), te prioritet dati kontroli frekvencije, a kasnije, ako to stanje bolesnika dozvoljava, težiti i uspostavi kontrole ritma¹³.

U slučaju da se aritmije i poremećaji ne mogu kontrolirati medikamentoznom terapijom u obzir dolaze i invazivni oblici liječenja kao što su ugradnja privremenog ili trajnog elektrostimulatora srca, implantabilnog kardioverter-defibrilatora te radiofrekventna ili krioablacija aritmije.

Zaključak

Kod COVID-19 bolesnika mogu se javiti svi tipovi aritmija, ali najučestalija je fibrilacija atrija, kao i u općoj populaciji. U teže bolesnih osoba zamijećen je porast hemodinamski nestabilnih aritmija, kao što su polimorfne ventrikulske tahikardije. Aritmije se dijagnosticiraju elektrokardiogramom i 24-satnim monitoriranjem elektrokardioagrama, optimalno 12-kanalnim. Osnovne postavke liječenja aritmija primjenjuju se i kod ove skupine bolesnika, kao i u općoj populaciji.

Literatura

1. Puja Mehta et al. Covid -19:consider cytokine storm syndrome and immunosuppression.Lancet. 2020; 395: 10033-1034u dolazi prva referenca
2. Gibson PG, Qin L, Puah S. COVID-19 ARDS: clinical features and differences to “usual” pre-COVID ARDS. Med J Aust 2020
3. Cafario et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2013 Sep;34(33):2636-48, 2648a-2648d.
4. Mehra MR, Desai SS, Kuy S, et al. Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19. N Engl J Med 2020.
5. Wang D at el. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020.
6. Lakkireddy DR et al. Guidance for Cardiac Electrophysiology During the Coronavirus (COVID-19) Pandemic from the Heart Rhythm Society COVID-19 Task Force; Electrophysiology Section of the American College of Cardiology; and the Electrocardiography and Arrhythmias Committee of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation. 2020.
7. Goyal P et al. Clinical Characteristics of Covid-19 in New York City. N Engl J Med. 2020
8. Issa Z et al. Clinical Arrhythmology and Electrophysiology : A Companion to Braunwald's Heart Disease. 3rd revised edition. Philadelphia. 2018. Elsevier Health Sciences Division
9. The protect. Dalteparin versus Unfractionated Heparin in Critically Ill PatientsN Engl J Med 2011; 364:1305-1314.
10. Driggin E et al. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the COVID-19 Pandemic. J Am Coll Cardiol. 2020;75(18):2352. Epub 2020 Mar 19.
11. Chorin E et al. The QT interval in patients with COVID-19 treated with hydroxychloroquine and azithromyci. Nat Med. 2020.
12. Guo T et al. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020.
13. ESC Clinical Practice Guidelines.Atrial Fibrillation (Management of) Guidelines European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962.
14. ESC Clinical Practice Guidelines. Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death Guidelines. European Heart Journal 2015.
15. https://mayoclinicproceedings.org/pb/assets/raw/Health%20Advance/journals/jmcp/jmcp (Accessed on April 02, 2020).
16. ESC Clinical Practice Guidelines. Syncope (Guidelines on Diagnosis and Managment of) European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehy037