Uvod

Za daljnje razmatranje ostaje pitanje je li COVID-19 infekcija i eventualno cijepljenje možebitni neovisni čimbenik za razvoj ozbiljne kardiovaskularne patologije.

Poznato je da su kardiovaskularne bolesti (KVB) najčešći uzrok smrti u svijetu, češće i od malignih i bilo kojih drugih bolesti. Čimbenici rizika za razvoj KVB-a su hipertenzija, debljina, šećerna bolest, poremećaj metabolizma lipida, nikotinizam, kronična bubrežna bolest i svakako pozitivna obiteljska anamneza.

U vrijeme pandemije COVID-19 infekcije broj bolesnika s akutnim koronarnim sindromom (AKS) nije bio manji, no bolesnici sa simptomima AKS-a su ipak rjeđe dolazili u bolnicu nego prije/poslije pandemije. Virus, uzročnik koronavirusne bolesti 2019. postavio je nove izazove u liječenju koronarne bolesti srca iz više razloga. COVID-19 primarno zahvaća respiratorni sustav, ali može uzrokovati i kardiovaskularne komplikacije poput infarkta miokarda, miokarditisa, šoka, aritmija i kao najgore posljedice - smrti. Dijagnostika i liječenje bolesnika s AIM-om tijekom epidemije je bilo otežano zbog protuepidemijskih mjera koje su se provodile s ciljem zaustavljanja transmisije na bolesnike i medicinsko osoblje, no i zbog straha bolesnika da će se zaraziti dolaskom u bolničke ustanove. U preporukama Europskoga kardiološkog društva naglašeno je pridržavanje dosadašnjih smjernica za liječenje AIM-a s ciljem što ranije i uspješne reperfuzije, ali uz obavezno korištenje zaštitne opreme, kako za osoblje tako i za bolesnika. Na morbiditet i mortalitet koronarnih bolesnika može utjecati strah od bolnica dovodeći do produženja vremena od početka simptoma do prvoga medicinskoga kontakta. Za vrijeme epidemije važno je educirati bolesnike i omogućiti im izravni kontakt i komunikaciju s liječnikom/kardiologom s ciljem korekcije terapije, poticanja na zdrav način života te prepoznavanja alarmirajućih simptoma Također, bilo je bolesnika koji su, neovisno o prisutnim čimbenika rizika, dobili AKS poslije preboljele COVID-19 infekcije. Ostaje za budućnost daljnje razmatranje je li COVID-19 infekcija i eventualno cijepljenje možebitni neovisni čimbenik za razvoj ozbiljne kardiovaskularne patologije, odnosno srčanog udara kao najozbiljnije komplikacije.

Prikaz slučaja

Primarnim PCI-om pri se otvara arterija, ugrađuje stent i uspostavlja protok u arteriji koja je bila začepljena.

Bolesnik, 58 godina, poznanik, zadnjih se 10-ak godina liječi zbog hipertenzije i poremećaja metabolizma lipida. Od čimbenika rizika je i dugogodišnji nikotinizam, puši već duži niz godina dnevno 20 cigareta. Uz terapiju ramiprilom 5 mg i rosuvastatinom 20 mg vrijednosti krvnog tlaka i lipidogram su u granicama normale; jedanput godišnje se javlja na redovite kardiološke kontrole, uključujući neinvazivnu kardiološku dijagnostiku i laboratorijske krvne nalaze. Ultrazvuk srca je od početka bez ozbiljnije patomorfologije pa ga nije bilo potrebito ponavljati svake godine; zadnja kontrola bila je u jesen 2021.

Početkom siječnja 2022. zove me na mobilni telefon te javlja da je došao s puta iz Rima i da ima potvrđenu COVID-19 infekciju te pita za lijekove koje inače uzima. Jasna preporuka je da nastavi uzimati svoju dosadašnju terapiju. Dva tjedna kasnije opetovano zove na mobitel i javlja da je COVID-19 infekcija prošla i da je tlak uredan, ali da unazad 2 sata ima lagane bolove u sredoprsju, navodi da je htio provjeriti sa mnom ozbiljnost navedenih smetnji i vjeruje da to nije ništa, ali ipak traži liječničku preporuku. Na moj savjet dolazi u hitnu službu KB Sveti Duh. Slijedeći poziv na moj mobitel je od dežurnog kardiologa jer sam taj dan bio u pripravnosti za zbrinjavanje akutnog koronarnog sindroma tijekom 24h i najavljuje mi da je u hitnoj službi bolesnik s akutnim ST elevacijskim infarktom lateralne regije.

Po dolasku u operacijsku salu, jasno je da se radi o mom poznaniku koji upravo ima opisani srčani udar. Bolesnik je prije ulaska u salu dobio odgovarajuću medikamentoznu pripremu, učinjen je i orijentacijski UZV srca koji je bio u skladu s razvojem akutnog infarkta miokarda lateralne regije, no očuvane sistoličke funkcije.

U inavzivnom kardiološkom laboratoriju smo učinili uspješnu primarnu perkutanu koronarnu intervenciju arterije cirkumflekse (pPCI ACx) s implantacijom jedne potpornice/stenta (DES-a). Proceduralni i postproceduralni tijek protječu uredno. Bolesnik je tijekom daljnje hospitalizacije ritmološki i hemodinamski stabilan. Poslije 3 dana bolesnik je otpušten na kućno liječenje s terapijom:

• prasugrel 10 mg tbl kroz 1 godinu
• acetilsalicilna kiselina 100 mg dnevno
• ramipril 5 mg tbl
• atorvastatin 80 mg tbl
• nebivolol 1,25 mg tbl
• pantoprazol 20 mg tbl
• ishrana s manje soli i masnoća
• prestanak pušenja

Dolazi na kontrolni pregled, bez tegoba, kontrolni lipidogram uredan, no LDL 1,8 mmol/L. Ergometrija uredna; prestao je pušiti cigarete.

Terapija ostaje ista, no umjesto atorvastatina – atovastatin/ezetimib 80/10 mg tbl.

Kontrola prije par dana, LDL 1,4 mmol/L, ergometrija uredna – negativan test koronarne rezerve, bolesnik se osjeća odlično.

Rasprava

Bolesnici s ozbiljnom kliničkom slikom COVID-19 infekcije često imaju porast troponina kao pokazatelja miokardne lezije, što ne treba odmah povezati s razvojem akutnog koronarnog incidenta.

Većina bolesnika koji su inficirani sa SARS-CoV-2 virusom su asimptomatski ili imaju tek blaže simptome. Postoji određeni broj bolesnika koji imaju već preboljeli akutni koronarni incident, a veliki broj je onih koji imaju prisutne rizične čimbenike za razvoj koronarne bolesti. Važno je napomenuti da bolesnici sa ozbiljnom kliničkom slikom COVID-19 infekcije (npr. pneumonija, akutni respiratorni distres sindrom, akutno zatajivanje bubrega) često imaju porast troponina kao pokazatelja miokardne lezije, što ne treba odmah povezati s razvojem akutnog koronarnog incidenta, jer su to stanja koja također mogu povisiti ovaj laboratorijski nalaz. Utvrđeno je, praćenjem na velikom broju bolesnika, da što je bolesnik teži i ima više komplikacija COVID-19 bolesti, to je veća mogućnost da će imati porast troponina, odnosno miokardnu ozljedu, a da to nije infarkt miokarda. Bitno je da većina bolesnika s COVID-19 bolesti, uključujući i one teže, nema simptome niti znakove koji bi ukazivali na akutni koronarni sindrom (AKS). Jasno je da je COVID-19 infekcija učinila bolesnike nesigurnijim za dolazak u bolnicu na pregled, što zbog osjećaja vlastite nesigurnosti i straha od nastanka razvoja infekcije, što iz ekstremne opterećenosti zdravstvenog sustava.

Zaključak

Nema jasnih dokaza da je COVID-19 kardiotropni virus, odnosno da direktno može uzrokovati smrt miocita.

Lezija miokarda može nastati na tri različita načina:

Tip 1 srčanog udara nastaje kao kritična stenoza ili okluzija. U tom slučaju najčešće nastaje infarkt miokarda sa ST elevacijom (engl. ST elevation myocardial infarction – STEMI) koji se optimalno liječi urgentnim – primarnim PCI-om pri čemu se otvara arterija, ugrađuje stent i uspostavlja protok u arteriji koja je bila začepljena. Prema važećim smjernicama ESC-a, ako se u 120 minuta od postavljanja dijagnoze STEMI-a ne može realizirati primarni PCI, tada se bolesnicima, ako nemaju apsolutne kontraindikacije, primjenjuje fibrinolitička terapija. U slučaju neuspješne fibrinolize, bolesnika je potrebno odmah uputiti na PCI, a u slučaju uspješne fibrinolize potrebno je to učiniti unutar 24 sata.

Drugi način na koji može nastati lezija miokarda u sklopu COVID-19 infekcije je nesrazmjer između potrošnje miokarda i opskrbe miokarda što je onda infarkrt miokarda tipa 2, a prezentira se kao infarkt miokarda bez ST elevacije (engl. NSTEMI). U slučaju značajne, ali neookluzivne stenoze koronarne arterije koja se mogla i akutno pogoršati uslijed destabilizacije koronarne bolesti, najvažnija je terapija opet primarni PCI.

Treći, najvažniji način na koji nastaje lezija miokarda u sklopu COVID-19 bolesti je miokarditis, koji je ozbiljna i potencijalno fatalna komplikacija bilo koje viroze koja može dovesti do kardiogenog šoka i smrti. U sklopu COVID-19 infekcije klinička slika miokarditisa gotovo je uvijek praćena i respiratornim simptomima te sistemskim upalnim odgovorom. Do sada su u literaturi opisani pojedinačni slučajevi, međutim, nema jasnih dokaza da je COVID-19 kardiotropni virus, odnosno da direktno može uzrokovati smrt miocita. Ako se na temelju kliničke prezentacije, dinamike EKG-a i razine/dinamike troponina zaključi da bolesnik ima AKS, tada bi trebalo u nekom vremenskom okviru učiniti koronarografiju.

Neovisno o COVID-19 infekciji, kardiovaskularni mortalitet je i dalje prisutan u neumanjenom broju i poznato je da je poneki bolesnik zbog nedolaska u bolnicu imao ozbiljnije izražen kardiovaskularni morbiditet. Najvažnije je upravo doći što prije u bolnicu kod razvoja AKS-a da bi se čim prije pristupilo invazivnom kardiološkom zahvatu u operacijskoj sali i tako ne samo spasio život nego i kvaliteta života.

Literatura

1. Madjid M, Safavi-Naeini P, Solomon SD, Vardeny O. Potential Effects of Coronaviruses on the Cardiovascular System: A Review. JAMA Cardiol 2020;10.1001/jamacardio.2020.1286. DOI:10.1001/ jamacardio.2020.1286.
2. Tam CF, Cheung KS, Lam S i sur. Impact of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak on ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Care in Hong Kong, China. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2020;13(4):e006631. DOI:10.1161/CIRCOUTCOMES.120.006631
3. Shi S, Qin M, Shen B i sur. Association of Cardiac Injury With Mortality in Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol 2020;5:802−10. DOI:10.1001/jamacardio.2020.0950
4. Bansal M. Cardiovascular disease and COVID-19. Diabetes Metab Syndr. 2020;14(3):247−50. DOI:10.1016/j.dsx.2020.03.013 
5. Musher DM, Abers MS, Corrales-Medina VF. Acute Infection and Myocardial Infarction. N Engl J Med 2019;380:171−6. DOI:10.1056/ NEJMra1808137.
6. Bonow RO, Fonarow GC, O’Gara PT, Yancy CW. Association of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) With Myocardial Injury and Mortality. JAMA Cardiol 2020;10.1001/jamacardio.2020.1105. DOI:10.1001/jamacardio.2020.1105.
7. Thygesen K, Alpert J. S, Jaffe A. S i sur. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J 2018;40: 237–69. DOI:10.1093/eurheartj/ehy462
8. Ibanez B, James S, Agewall S i sur. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018;39:119−77. DOI:10.1093/eurheartj/ehx393.
9. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A i sur. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019;40:87−165. DOI:10.1093/eurheartj/ehy394.
10. Society of Cardiology, European. ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic. 2020