Sumanuti poremećaj

Sumanuti poremećaj je poremećaj karakteriziran prisustvom jedne (ili više) sumanute ideje u trajanju najmanje jedan mjesec ili dulje. Unutar recentne klasifikacije DSM-V svrstan je u Spektar psihotičnih poremećaja u poglavlje Shizofrenija spektar i drugi psihotični poremećaji. Postoji kontinuum prema shizoreniji kao i prema shizoafektivnom poremećaju te zato govorimo o spektru poremećaja. U važećoj MKB-10 naziva se perzistirajući sumanuti poremećaj (F22).

Naziv paranoje spominje se već u Staroj Grčkoj te u Platonovim radovima, a znači ''mimo razuma, mimo duše''. U Heirothovoj klasifikaciji iz 1818.g. označuje ludost ili bezumlje. Emil Kraepelin u svojoj klasifikaciji razlikuje paranoična stanja od paranoje, pod kojom podrazumijeva postepeni razvoj trajnog stanja sa sistematiziranim dominantno paranoidnim idejama, ali bez neophodnog defekta na planu afekta, mišljenja i funkcioniranja. Pomiče je prema psihozi, shizofreniji, ali s boljom kliničkom slikom i funkcioniranjem.

Glavna karakteristika osobe koja boluje od sumanutog poremećaja

Sumanuta ideja je zabluda nepristupačna korekciji.

Glavna karakteristika osobe koja boluje od sumanutog poremećaja je uvjerenje da nije bolesna što utječe na kompleksnost terapijskog izazova uz snažan utjecaj na mogućnost uspostavljanja terapijskog odnosa. U prilog takovog vjerovanja bolesnika doprinosi činjenica da takovo stanje ne dovodi do značajnog utjecaja na funkcioniranje, a ponašanje ne mora biti bizarno.

Epidemiologija

Životna prevalencija procijenjena je na 0,2% te nije nađena razlika u odnosu na spol. Najčešći tip je persekutorni (proganjajući), a kod ljubomornog subtipa veća je učestalost kod osoba muškog spola. Prema nekim istraživanjima najčešći je sumanuti poremećaj karakteriziran infestacijom parazitima dok je persekutorni na drugom mjestu. Češće se postavlja dijagnoza u osoba srednje i starije dobi, obolijevaju kasnije nego shizofreni pacijenti. Srednja dob obolijevanja je oko 45 godina.

Etiologija

Funkcionalnost osobe nije značajno narušena i ponašanje ne mora biti bizarno. Socijalna i bračna djelatnost više je oštećena od intelektualne i radne djelatnosti.

Još uvijek je nepoznata, no postoji niz teorija o mogućim uzrocima:

• Psihodinamske – izostanak majčine stimulacije što vodi u deprivaciju osjećaja sigurnosti, nesposobnost etabliranja bazičnih uvjerenja; fragilni ego – rezultira oštećenjem samopouzdanja, osjećaja gubitka, kontrole, straha, tjeskobe; sumnjičav stav kroz život, hipersenzibilne osobe; najčešće obrane – projekcija, reaktivna formacija i negacija. Freudove teorije o agresivnosti, konverziji ambivalencije između ljubavi i mržnje
• Biološke – genetska predispozicija; utječe na limbički sistem i bazalne ganglije kod intaktnog kortikalnog funkcioniranja
• Obiteljska dinamika – hladni, kritizirajući, udaljeni roditelji, perfekcionisti
• Neurobiološki – dopamin, serotonin, noradrenalin
• Socijalne – socijalna izolacija, imigranti – jezična barijere, osobe oštećena sluha i vida, starija populacija

Dijagnoza

Procjena intenziteta i neadekvatnosti ponašanja – može postojati realna podloga, no intenzitet doživljaja i uznemirenost, tenzija i anksioznost ukazuju na sumanutu prirodu.

Dijagnoza sumanutog poremećaja postavlja se na temelju psihijatrijskog intervjua tijekom kojeg se eksploriraju simptomi koji zadovoljavaju dijagnostičke kriterije prema recentnoj klasifikaciji za postavljanje dijagnoze.

Laboratorijske pretrage i fizikalan pregled uz poseban osvrt na somatske ili psihičke poremećaje koji mogu diferencijalno dijagnostički doći u obzir.

Isključivanje intoksikacije, zlouporabe ili ovisnosti o psihoaktivnim tvarima.

Simptomi i znakovi bolesti

Značaj heteroanamneze.

Erotomanski tip – karakteriziran idejom da je druga osoba zaljubljena u nju

Grandiozni tip – karakteriziran uvjerenjem da osoba posjeduje velik (no neprepoznat) talent ili da je nešto važno otkrio

Ljubomorni tip – karakteriziran idejom da mu je partner nevjeran

Persekutorni tip – karakteriziran idejom da ga prate, prisluškuju, da je otrovan ili drogiran ili opstruiran u postizanju svojih dugoročnih ciljeva

Somatski tip – karakteriziran idejom koja se odnosi na tjelesne osjete, senzacije i funkcioniranje (npr. da emitiraju smrdljiv miris, da su infestirani insektima ili parazitima po koži, da im dio tijela ne funkcionira…)

Miješani tip – nema dominantne sumanute ideje

Nespecificiani tip – ne može se definirati dominantna sumanuta ideja

Često prisutni socijalni, obiteljski i radni problemi kao rezultat sumanutih ideja. Česta disforičnost, ljutnja i agresivno ponašanje osobito kod persekutornog, ljubomornog i erotomanskog tipa.

Često šalju tužbe, pisma vladi, česti problemi sa zakonom osobito kod ljubomornog i erotomanskog subtipa.

Osobe sa somatskim tipom – nepotrebni medicinski zahvati i postupci.

Diferencijalna dijagnoza

Obuzeto prisilni poremećaj, delirij, neurokognitivni poremećaj, psihotični poremećaj uvjetovan drugim zdravstvenim stanjem, lijekovima-psihoaktivnin supstancama induciran psihotični poremećaj, shizofrenija i shizofreniformni poremećaji, depresivni poremećaj, bipolarni afektivni poremećaj, shizoafektivni poremećaj, paranoidni poremećaj ličnosti.

Kratkotrajan i prolazan odnos deluzija u odnosu na promjene raspoloženja.

Deluzije isključivo za vrijeme promijenjenog raspoloženja više zadovoljavaju kriterij bipolarnog poremećaja s psihotičnim simptomima.

Razlika prema shizofreniji – odsustvo karakterističnih simptoma prisutnih u aktivnoj fazi shizofrenije (halucinacije mogu postojati, no nisu značajne i u odnosu su na temu sumanute ideje).

Komorbiditeti

• Oslabljen sluh, snažni psihosocijalni stresori (imigracija) i nizak socioekonomski položaj – sklonost razvoju Sumanutog poremećaja,
• Češće kod njih velike depresivne epizode (depresija nakon početka upadljivih sumanutih uvjerenja),
• Može biti povezan s: opsesivno-kompulzivnim poremećajem, poremećajem sheme vlastitog tijela, paranoidnim, shizoidnim ili Izbjegavajućim poremećajem ličnosti,
• Trauma glave, abuzus psihoaktivnih tvari.

Neke zanimljivosti

Sumanuti poremećaj predstavlja velik terapijski izazov, a što dodatno komplicira odsustvo terapijske alijanse zbog izrazito manjkavog uvida pacijenta u svoje stanje.

• Fregolijeva deluzija ili Fregolijev sindrom - osoba ima sumanuto vjerovanje da je osoba (obično stranac) zapravo neka osoba koja je prerušena u osobu u obitelji pacijenta, ili da jedna ili više osoba u obitelji, obično „progonitelji“ koji slijede pacijenta konstantno mijenjaju svoj izgled. Pacijent vjeruje da je stranac ili osoba koja se prerušava fiziološki identična poznatoj osobi (koja u tom trenutku nije prisutna), iako percipira da je izgled stranca različit od tipičnog izgleda poznate osobe. Deluzijski misidentifikacijski sindrom.
• Capgrasova deluzija - intermetamorfoza (vjerovanje da ljudi mijenjaju identitete međusobno dok zadržavaju izgled), te subjektivni dvojnici „dopplegangeri“.
• Lycanthropy – vjeruje da je vukodlak.
• Otardov sindrom – osjećaj da je izgubio sve (organe).
• Heutoscopy – vjeruje da ima dvojnika

Liječenje

Prvi korak u liječenju je postavljanje točne dijagnoze. Potrebno je razmotriti o eventualnim diferencijalnim dijagnozama te liječiti primarni uzrok (npr. Pakinsonovu bolest te razvoj deluzija u sklopu Parkinsonovne bolesti – razvijaju ideje ljubomore spram čega su učinkoviti agonisti dopamina). Ukidanje dopaminske medikacije vodi u parcijalnu remisiju u odnosu na psihotične simptome.

Često je sumanuta ideja refrakterna na terapiju, no cilj je poboljšati kvalitetu života, reducirati razinu tjeskobe, poboljšati socijabilnost i adekvatno funkcioniranje.

Psihofarmakoterapija

Klozapin poboljšava kvalitetu života. Recentna istraživanja ukazuju na podjednaku učinkovitost i antipsihotika druge generacije.

Prva linija psihofarmakološkog liječenja sumanutog poremećaja su antipsihotici, a  prema recentnim istraživanjima i antipsihotici prve i i druge generacije. Većina istraživanja ukazuju na važnost klozapina u liječenju sumanutog poremećaja.

Prijašnja istraživanja u prvi izbor su stavljali antipsihotike prve generacije, no, poglavito pimozida i to osobito kod somatskog subtipa. Pimozid više nije lijek izbora zbog njegovih brojnih nuspojava kao što su ekstrapiramidni simptomi, prolongacija QTc intervala i interakcije s drugim lijekovima. Pimozid može biti lijek izbora kod mlađih pacijenata kao monoterapija u nižim dozama.

Od antipsihotika druge generacije jednaku učinkovitost u liječenju su pokazali risperidon, olanzapin i kvetiapin kao i aripiprazol.

Dugodjelujući antipsihotici su pokazali superiorniju učinkovitost u liječenju sumanutog poremećaja i smanjili potrebu za dodatnom terapijom antidepresivima i benzodiazepinima. Evidentirano je značajno smanjenje skora i pozitivnih, a osobito negativnih simptoma na PANSS-u (ljestvica pozitivnih i negativnih simptoma). Osobito je značajna njihova primjena zbog specifičnog manjkavog uvida i kritičnosti te odsustva terapijske alijanse kod pacijenta koji boluju od sumanutog poremećaja

Terapija izbora kod sumanutog poremećaja u komorbiditetu s depresivnim poremećajem su i antidepresivi uz antipsihotike. Mnogi od tih pacijenata žale se na simptome iz depresivnog kruga. Učinkoviti su se pokazali inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) i inhibitori ponovne pohrane serotoina i noradrenalina (SRNI).

Augmentacija stabilizatorima raspoloženja kao što su litij, valproat i karbamazepin pokazala je pozitivan terapijski učinak.

Psihoterapijske metode

Osim psihofarmakoterapije vrlo značajna terapijska intervencija su psihoterapija, kognitifno bihevioralna terapija (KBT) fokusirana na različite aspekte deluzija (anksioznost, neispravna uvjerenja, pristranost u zaključivanju).

Prognoza

Prognoza je bolja uz medikaciju te terapijsku suradnju, alijansu. Gotovo 50 % pacijenata ima potpuni oporavak; kod više od 20 % njih dolazi do smanjenja simptoma, a kod manje od 20 % simptomi perzistiraju. Bolja prognoza je u korelaciji s višim socijalnim stausom i radnim funkcioniranjem, ranijim početkom bolesti (prije 30 godina), ženskim spolom, iznenadnim početkom simptoma i kraćim trajanjem prije početka liječenja.

Literatura

1. American Psychiatric Association : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2013.
2. O'Connor K, Stip E, Pélissier MC, Aardema F, Guay S, Gaudette G, et al. Treating delusional disorder: a comparison of cognitive-behavioural therapy and attention placebo control. La Revue Canadienne de Psychiatrie 2007;52(3):182-90.
3. Foster C, Startup H, Potts L, Freeman D. A randomised controlled trial of a worry intervention for individuals with persistent persecutory delusions. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry 2010;41:45-51.
4. Fear C. Recent developments in the management of delusional disorders. Advances in Psychiatric Treatment2013;19:212-20.
5. Munoz-Negro JE, Gomez-Sierra JG, Peralta V, Gnzalez- Rodriguez A, Cervilla JA. A systematic review of studies with clinician-rated scales on the pharmacological treatment delusional disorder.  International Clinical Psychchopharmacology 2020;35:129-136.
6. Roudsari MJ, Chun J, Manschrek TC. Current Tretments for Delusional Disorder. Curr Treat Options Psych 2015;2:151-167.
7. Manschrek TC, Khan NL. Recent advances in he Treatment of Delusional Disorder.  Can J Psychiatry 2006;51:114-119.
8. Kulkarni  R, Arasappa R, Prasad M K, Zutshi A, Chand PK, Murthy P, Philip M, Muralidharan K. Risperidone versus olanzapine in the acute treatment of Persistent Delusional Disorder: A retrospective analysis. Psychiatry Res 2017;253:270-273.
9. Kulkarni KR, Arasappa R, Prasad KM, Zutshi A, Chand PK, Muralidharan K, Murthy P. Clinical Presentation and Course of Persistent Delusional Disorder: Data From a Tertiary Care Center in India .  Prim Care Companion CNS Disord 2016 ;18(1).
10. Cuevas-Yust C, Delgado-Ríos P, Escudero-Pérez S. Cognitive-behavioural therapy and recovery of a delusional dysmorphophobia case. Psicotherma 2017 ;29(1):23-28
11. Seeman MV. Pathological Jealousy: An Interactive Condition. Psychiatry  2016;79(4):379-388
12. De Berardis D, Brucchi M, Serroni N, Rapini G, Campanella D, Vellante F, Valchera A, Fornaro M, Iasevoli F, Mazza M, Lucidi G, Martinotti G, di Giannantonio M. Cotard's Syndrome after breast surgery successfully treated   with aripiprazole augmentation of escitalopram: a case report.
13. Garg A, Sinha P, Jyrwa S. Aripiprazole in difficult-to-treat delusional disorder with co-morbid epilepsy. Psychiatry Clin Neurosci  2014 Sep;68(9):721-2
14. Currell EA, Werbeloff N, Hayes JF, Bell V. Cognitive neuropsychiatric analysis of an additional large Capgras delusion case series. Cogn Neuropsychiatry. 2019 Mar;24(2):123-134. [PMC free article] [PubMed]
15. Kalayasiri R, Kraijak K, Mutirangura A, Maes M. Paranoid schizophrenia and methamphetamine-induced paranoia are both characterized by a similar LINE-1 partial methylation profile, which is more pronounced in paranoid schizophrenia. Schizophr Res. 2019 Jun;208:221-227. [PubMed]
16. Kataoka H, Sugie K. Delusional Jealousy (Othello Syndrome) in 67 Patients with Parkinson's Disease. Front Neurol. 2018;9:129. [PMC free article] [PubMed]
17. Kelly BD. Love as delusion, delusions of love: erotomania, narcissism and shame. Med Humanit. 2018 Mar;44(1):15-19. [PubMed]
18. Faden J, Levin J, Mistry R, Wang J. Delusional Disorder, Erotomanic Type, Exacerbated by Social Media Use. Case Rep Psychiatry. 2017;2017:8652524. [PMC free article] [PubMed]
19. Nordahl TE,Salo R, Leamon M . Neuropsychological Effects of Chronic Methamphetamine Use on Neurotransmitters and Cognition: A Review  . The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience  2003;15:317-325.