Rizični čimbenici

Za rak prostate ima nekoliko jasno potvrđeni rizičnih čimbenika. Prvi je dob. Naime, rak prostate je iznimno rijedak prije 40-te godine života, a u pravilu se pojavljuje nakon 50-te godine života. Drugi rizični čimbenik je nasljedni faktor tj. obiteljska anamneza. Jasno je potvrđeno kako pojedini muškarac ima dva puta veći rizik za dobiti rak prostate ako u obitelji ima jednog člana s ranije dijagnosticiranim rakom prostate. U slučaju da je zabilježeno dva ili više članova obitelji s rakom prostate onda je rizik za razvoj raka prostate četiri puta veći nego kod muškarca koji u obitelji nema dijagnoze raka prostate. Zbog ovoga je i preporuka Europskog urološkog društva kako bi muškarci s obiteljskom anamnezom raka prostate trebali raditi prvu kontrolu PSA vrijednosti sa 45 godina. Treći rizični čimbenik je pripadnost crnoj rasi.

Genetski uzroci raka prostate se danas intenzivno istražuju i trenutno je nekoliko gena povezano s nasljednim oblicima raka prostate npr. BRCA1 i BRCA2 gen. Također, postoji više različitih gena za koje istražujemo povezanost s većim rizikom od razvoja raka kao i za razvoja agresivnije bolesti.

Simptomi raka prostate

Rani oblici raka prostate su u pravilu asimptomatski. Ovo je ponajprije zato što se inicijalni rak prostate razvija u perifernom dijelu žlijezde gdje nema struktura koje bi pritiskao i tako uzrokovao simptome. Najčešći rani simptomi koji se povezuju s rakom prostate su opstruktivne tegobe mokrenja poput tanjeg mlaza, osjećaja nepotpunog izmokravanja i noćnog mokrenja. Međutim, ovi simptomi su u pravilu znak benigne hiperplazije prostate (BPH) koja se razvija usporedo s rakom prostate kod ovih pacijenata. Razlog zašto BPH uzrokuje ove simptome leži u činjenici kako BPH primarno nastaje na račun uvećanja/hiperplazije prijelazne zone prostate kroz koju prolazi uretra.

U kasnijim fazama bolesti rak prostate može dovesti do simptomatologije poglavito od strane metastaza poput bolova u kostima kralježnice ili hidronefroze posljedično pritisku tumora na ušća mokraćovoda.

Dijagnostika

Rana dijagnostika raka prostate počiva na određivanju vrijednosti PSA s naglaskom kako je preporuka da se u slučaju povišene vrijednosti još jednom ponovi pretraga kako bi se potvrdila povišena vrijednost. Dogovorno, povišenim smatramo vrijednost PSA > 4 ng/ml. Druga pretraga u sklopi dijagnostike je digitorektalni pregled (DRP). DRP trebamo učiniti prilikom prvog pregleda urologa neovisno o vrijednosti PSA, a svakako i kod porasta vrijednosti PSA.

U slučaju povišene vrijednosti PSA i/ili suspektnog DRP-a indicirano je učiniti biopsiju prostate. Biopsija prostate se u pravilu radi transrektalno pod kontrolom transrektalnog ultrazvuka. Alternativno se može raditi transperinealno također pod kontrolom transrektalnog ultrazvuka. Biopsija se izvodi u lokalnoj anesteziji tzv. periprostatični blok uzimanjem 10 − 12 cilindara tkiva na uobičajenim mjestima u perifernoj zoni prostate. Ovakva biopsija se zove shematska biopsija prostate.

Danas se pokazalo kako je korisno prije biopsije učiniti multiparametrijsku magnetnu rezonanciju prostate. Ova pretraga može opisati suspektne promjene unutar prostate. Radiolog prilikom ovog pregleda suspektne zone označava pomoću PIRADS skale od 1 do 5. Kad imamo nalaz koji opisuje promjene PIRADS 3, 4 ili 5 onda ove promjene smatramo sumnjivima te je prilikom biopsije prostate preporuka uzeti dodatne ciljane cilindre iz ovih lezija. Ovakva biopsija se zove ciljana biopsija i obično se izvodi u kombinaciji sa shematskom biopsijom.

Određivanje gradusa bolesti

Nakon biopsije prostate uzeti cilindri tkiva idu na patohistološku analizu. Prilikom ove analize patolog će potvrditi ili otkloniti prisustvo raka prostate u uzetim uzorcima tkiva. Također opisati će histološku građu tumora korištenjem klasifikacije po Gleasonu. Histološka građa po Gleasonu se izražava brojevima od 1 do 5, a konačni gradus bolesti se izražava zbrojem dvije najzastupljenije komponente. Danas najmanji Gleasonov zbroj koji se može izraziti na materijalu dobivenom biopsijom prostate je 3 + 3. U Kliničkoj praksi se ova Gleasonova klasifikacija pokazala vrlo korisna jer što je veći Gleasonov zbroj to je veća agresivnost bolesti. Tako da je rak prostate Gleasonovog zbroja 4 + 4 znatno klinički agresivniji od tumora koji ima zbroj 3 + 3, a zbroj 5 + 5 predstavlja najagresivniji oblik raka prostate.

U posljednjim godinama u kliničkoj praksi se uvriježilo svrstavati rak prostate u gradusne grupe. Za pacijente u pojedinim gradusnim skupinama se pokazalo kako njihov rak prostate ima sličan klinički tijek tj. agresivnost. Ova klasifikacija znatno pomaže u donošenju odluke o liječenju.

Tablica 1. Gradusne grupe ovisno o Gleasonovom zbroju

Gradusna grupa	Gleasonov zbroj
1	≤6
2	7 (3+4)
3	7 (4+3)
4	8 (4+4 ili 3+5 ili 5+3)
5	9-10

Određivanje stadija bolesti

Rak prostate najčešće metastazira u kosti i u regionalne limfne čvorove. Bitno je napomenuti kako su koštane metastaze u pravilu osteoblastične. Ovisno o vrijednosti PSA i Gleasonovom zbroju prilikom dijagnoze prostate u određenim slučajevima potrebno je potvrditi ili isključiti metastaze izvođenjem slikovnih pretraga.

U određivanju stadija bolesti kada trebamo potvrditi ili isključiti metastaze u kostima, limfnim čvorovima i mekim tkivima preporuka je učiniti scintigrafiju skeleta i MSCT abdomena i zdjelice uz napomenu da se slike MSCT-a pogledaju u koštanom prozoru.

U slučaju kad je dostupno ili kad su scintigrafija i MSCT nedovoljno informativni moguće je učiniti PET CT. PET CT u slučaju raka prostate izvodi se s kolinom ili PSMA. Ova pretraga danas predstavlja najosjetljiviju slikovnu pretragu kojom se mogu potvrditi ili isključiti metastaze raka prostate.

Modaliteti liječenja

U liječenju raka prostate postoji niz dostupnih modaliteta liječenja.

Kod raka prostate niskog gradusa i volumena bolesti u obzir dolazi aktivni nadzor. Aktivni nadzor podrazumijeva kako se ne provodi aktivno liječenja nego se prati bolest pomoću periodičkih PSA testiranja i digitorektalnog pregleda. Po protokolu aktivnog nadzora ponavljaju se biopsije prostate tzv. protokolarne biopsije prostate. Prva protokolarna biopsija se izvodi obično oko godinu dana nakon što je ranijom biopsijom potvrđen rak prostate. A kasnije biopsije se čine svaki 3-5 godina. Kad se temeljem ovih kriterija postavi sumnja kako rak prostate napreduje preporuka je početi s aktivnim liječenjem npr. radikalna prostatektomija ili radikalna radioterapija.

U slučaju raka prostate za kojeg se smatra da je još uvijek ograničen na samu prostatu u obzir dolazi učiniti radikalnu prostatektomiju ili radikalnu radioterapiju. Radikalnu prostatektomiju moguće je učiniti otvorenim pristupom, laparoskopski ili pomoću robota. Kad je indicirana radikalna prostatektomija onda danas, ako je dostupna, robotska radikalna prostatektomija predstavlja metodu izboru za operativno liječenje raka prostate. Svi pristupi radikalnoj prostatektomiji pružaju jednaku onkološku učinkovitost. Međutim robotska radikalna prostatektomija (kao i laparoskopska) pruža prednosti minimalno invazivne kirurgije kao što su manji gubitak krvi, manja bolnost, brži oporavak, kraća hospitalizacija i raniji povratak uobičajenim radnim aktivnostima.

Kod uznapredovalije bolesti obično se odlučujemo na tzv. multimodalno liječenja kada se koristi više terapijskih opcija koje uključuju i sistemsku terapiju u vidu hormonske terapija tj. kastracije i kemoterapije obično docetakselom. Ovi oblici sistemske terapije su i osnova liječenja metastatske bolesti.

Odluka o liječenju

U odluci o liječenju treba uzeti u obzir niz parametara poput dobi pacijenta, općeg zdravlja, vrijednosti PSA, Gleasonovog zbroja i rezultata slikovnih pretraga. Obzirom kako je odluka o liječenju raka prostate dosta složena i kako je dostupan niz različitih modaliteta liječenja od kojih je kod pojedinog pacijenta opravdano i više različitih terapijskih pristupa preporuka je odluku o liječenju donijeti u sklopu multidisciplinarnog tima. U ovom timu kao primarni sudionici sudjeluju urolozi i onkolozi/radioterapeuti. Ovisno o karakteristikama bolesti kod pojedinog pacijenta ovaj tim konzultira specijaliste drugih specijalnosti poput patologa, radiologa, anesteziologa ili specijalista nuklearne medicine. Također je preporuka da na ovom timu prilikom odluke sudjeluje i sam pacijent, a ako je moguće i član obitelji.

Zaključak

Rak prostate je najčešća maligna bolest muškaraca u RH. Karakteriziran je rasponom biološke agresivnosti i nizom dostupnih terapijskih opcija. U tijeku su mnoge studije iz područja dijagnostike i terapije raka prostate koje kontinuirano donose nova saznanja i promjene u liječenju. Obzirom na navedeno danas je preporuka odluku o liječenju donijeti u sklopu multidisciplinarnog tima i provesti liječenje u centrima izvrsnosti.

Literatura

1. Croatian National Cancer Registry. Cancer incidence in Croatia 2018. Bulletin No 43. Zagreb: Croatian National Institute of Public Health; 2020.
2. Dadaev T, Saunders EJ, Newcombe PJ, Anokian E, Leongamornlert DA, Brook MN, et al. Fine-mapping of prostate cancer susceptibility loci in a large meta-analysis identifies candidate causal variants. Nat Commun. 2018;9(1):2256.
3. Estebanez-Perpina E, Bevan CL, McEwan IJ. Eighty Years of Targeting Androgen Receptor Activity in Prostate Cancer: The Fight Goes on. Cancers (Basel). 2021;13(3).
4. Kastelan Z, Hudolin T, Kulis T, Penezic L, Gidaro S, Bakula M, et al. Extraperitoneal Radical Prostatectomy with the Senhance Robotic Platform: First 40 Cases. Eur Urol. 2020;78(6):932-4.
5. Kulis T, Krhen I, Kastelan Z, Znaor A. Trends in prostate cancer incidence and mortality in Croatia, 1988-2008. Croat Med J. 2012;53(2):109-14.
6. Kulis T, Zekulic T, Alduk AM, Lusic M, Bulimbasic S, Ferencak V, et al. Targeted prostate biopsy using a cognitive fusion of multiparametric magnetic resonance imaging and transrectal ultrasound in patients with previously negative systematic biopsies and non-suspicious digital rectal exam. Croat Med J. 2020;61(1):49-54.
7. McNevin CS, Baird AM, McDermott R, Finn SP. Diagnostic Strategies for Treatment Selection in Advanced Prostate Cancer. Diagnostics (Basel). 2021;11(2).
8. Mottet N. BJ, Briers E., Bolla M., Bourke L., Cornford P., De Santis M., Henry A., Joniau S., Lam T., Mason M.D., Van den Poel H., Van den Kwast T.H., Rouvière O., Wiegel T.; members of the EAU – ESTRO – ESUR –SIOG Prostate Cancer Guidelines Panel. EAU – ESTRO – ESUR – SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Edn. presented at the EAU Annual Congress Milan 2021. Arnhem, The Netherlands: EAU Guidelines Office; 2021.
9. Rogowski P, Roach M, 3rd, Schmidt-Hegemann NS, Trapp C, von Bestenbostel R, Shi R, et al. Radiotherapy of oligometastatic prostate cancer: a systematic review. Radiat Oncol. 2021;16(1):50.
10. Schumacher FR, Al Olama AA, Berndt SI, Benlloch S, Ahmed M, Saunders EJ, et al. Association analyses of more than 140,000 men identify 63 new prostate cancer susceptibility loci. Nat Genet. 2018;50(7):928-36.
11. Wirth M, Fossati N, Albers P, Bangma C, Brausi M, Comperat E, et al. The European Prostate Cancer Centres of Excellence: A Novel Proposal from the European Association of Urology Prostate Cancer Centre Consensus Meeting. Eur Urol. 2019;76(2):179-86.
12. Ziglioli F, Maestroni U, Manna C, Negrini G, Granelli G, Greco V, et al. Multiparametric MRI in the management of prostate cancer: an update-a narrative review. Gland Surg. 2020;9(6):2321-30.