Sažetak

Liječenja raka prostate tijekom pandemije COVID-19 pretrpjelo je, kao i u slučaju drugih bolesti, značajne promjene. Jedinstvenost ovih promjena ogleda se u činjenici da je pogođen čitav svijet i da su se zdravstveni sustavi, pa tako i briga za onkološke bolesnike, morali prilagoditi novonastaloj situaciji. Dostupnost zdravstvenih ustanova, liječnika i drugog zdravstvenog osoblja kao i mogućnost provođenja liječenja varirali su u čitavom svijetu ovisno o epidemiološkoj situaciji. U samom početku pandemije svi zahvati, osim najhitnijih, bili su odgođeni zbog prihvata i zbrinjavanja bolesnika s COVID-19. Taj je period pandemije za dio bolesnika obilježila odgoda liječenja raka prostate, poglavito kirurškog, čime je stvoreno veliko psihološko opterećenje i za bolesnike i za liječnike. U zemljama koje su pandemiju stavile pod kontrolu postupno popuštanje protuepidemijskih javnozdravstvenih mjera rezultiralo je normalizacijom zdravstvene skrbi i nastavkom redovitog liječenja onkoloških bolesnika.

Uvod

U Europskoj uniji je za 2020. predviđena stopa mortaliteta od raka prostate 10,0/100 000, s ukupno oko 78 800 umrlih (1). Američko društvo za rak (American Cancer Society) procijenilo je da će u SAD-u tijekom 2020. biti 191 930 novih slučajeva i 33 330 umrlih od raka prostate (2). Planovi Europskog urološkog društva (EAU) su za 2020. uključivali podizanje razine svijesti o potrebnoj zajedničkoj akciji na nivou Europske unije te je objavljena „bijela knjiga“ o raku prostate s ciljem poticanja specifičnih aktivnosti za rak prostate u okviru Europskog plana za rak o kojem bi se raspravljalo u Europskom parlamentu. Međutim, brzo širenje COVID-19 početkom godine iz Kine u Europu prekinulo je mnoge planirane aktivnosti i suočilo nas s novim izazovima skrbi za onkološke bolesnike u okolnostima pandemije. 

Izbijanje koronavirusne bolesti 2019. (COVID-19), uzrokovane SARS-CoV-2, diljem svijeta dovelo je do uvođenja brojnih protuepidemijskih javnozdravstvenih mjera s ciljem ograničavanja širenja infekcije. Ove su mjere u različitom opsegu i intenzitetu (ovisno o zemlji) uključivale socijalno distanciranje, zatvaranje međudržavnih granica potom i lokalna ograničenja kretanja i bavljenja uobičajenim djelatnostima. Važan cilj bio je i sprječavanje širenja zaraze u zdravstvene ustanove jer je takav obrazac širenja u nekim zemljama doveo do eksplozivnog skoka broja zaraženih među najranjivijom populacijom – bolesnim i starijim osobama. Dodatno je zaraza među zdravstvenim djelatnicima uzrokovala značajno smanjenje broja djelatnika koji bi trebali skrbiti o bolesnicima te su u tim zemljama zdravstveni sustavi bili prenapregnuti i prijetio je njihov slom. Posljedično tome diljem svijeta aktivnosti zdravstvenih službi bile su usmjerene na COVID-19, dok su drugi zdravstveni programi, uključujući i skrb za onkološke bolesnike, privremeno usporeni ili zaustavljeni (3). Skrb za onkološke bolesnike, iako ne svugdje u jednakom opsegu i trajanju, u razdoblju pandemije trpjela je teškoće vezane uz:

• kasnije ili odgođeno rano otkrivanje

• slabiju dostupnost slikovnih pretraga, biopsija i druge dijagnostike

• nedostupno ili nepravodobno liječenje, prekide liječenja ili gubitak kontinuiteta liječenja

• nedovoljnu palijativnu skrb

• izostanak psihosocijalne podrške onkološkim bolesnicima.

Preporuke stručnih društava za liječenje raka prostate tijekom pandemije

Hrvatsko urološko društvo je u cilju pravodobne informiranosti svojih članova prilagodilo svoj rad i putem Newslettera gotovo u realnom vremenu objavilo sve dostupne smjernice u liječenju, redom kako su se pojavljivale (4). Najprije smo svojim članovima dostavili Smjernice Britanskog društva urologa (BAUS) koje je u Europi najbrže reagiralo i svojim članovima dalo upute za rad. Nešto kasnije objavljene su i Smjernice Europskog urološkog društva za razdoblje COVID-19 i Smjernice Hrvatskog onkološkog društva (5, 6). 

Opće preporuke za onkološke bolesnike

Europsko društvo za medicinsku onkologiju(engl. European Society for Medical Oncology, ESMO)izdalo je opće preporuke za sve onkološke bolesnike: a) izbjegavajte gužve na mjestima; b) nosite osobnu zaštitnu opremu kad dolazite u bolnicu radi posjeta i liječenja; c) ispravno operite ruke prema preporuci Svjetske zdravstvene organizacije (SZO); d) izbjegnite kontakte s prijateljima i rođacima sa simptomima COVID-19 ili u izolaciji (7).

Hrvatsko onkološko društvo donijelo je nacionalne smjernice koje su dale okvir za skrb o onkološkim bolesnicima u našoj zemlji (5). Posebno su istaknuti bolesnici s metastatskom bolešću, oni čije je onkološko liječenje u tijeku te bolesnici kod kojih je proteklo malo vremena od imunosupresivnih posljedica provedenog onkološkog liječenja. Za takve bolesnike potrebna je posebna skrb jer je pretpostavljena teža klinička slika COVID-19 i viša stopa smrtnosti ako obole. U terapijskom djelovanju preporučeno je redovito liječenje radioterapijom uz savjet za primjenu hipofrakcionirane radioterapije kada god je to moguće, primjenu jednokratne palijativne radioterapije kada je to moguće, primjenu manje gustoće doze kod kemoterapije uz dužan oprez te primjenu imunoterapije inhibitorima kontrolnih točaka ili protutijelima u maksimalno dugačkim intervalima slijedeći upute o lijeku. Za konzultacije je preporučena telefonska ili e-mail služba. Svaki novi onkološki bolesnik i dalje bi se trebao prikazati na multidisciplinarnom timu koji bi se po potrebi trebao sastati i korištenjem komunikacijskih kanala društvenih mreža.

Specifične preporuke za bolesnike s rakom prostate

Prva iskustva u pristupu urološkim bolesnicima tijekom COVID-19 pandemije u Europi dali su talijanski autori (8). Oni su onkološke kirurške zahvate podijelili u 4 kategorije: neodgodive, privremeno odgodive, odgodive i zamjenjive drugim vidovima liječenja (8). Kirurško liječenje raka prostate preporučili su samo u slučajevima visokorizičnog, lokalno uznapredovalog raka prostate nepodobnog za zračenje. Kasnije su uslijedile preporuke koje su modificirale ovaj pristup (6).

Kirurški aspekti liječenja

Nedavni podaci sugeriraju da otprilike 20 % asimptomatskih bolesnika koji su pozitivni na COVID-19 mogu umrijeti nakon elektivne operacije (9). Zbog toga je važna ispravna selekcija i odabir bolesnika za kirurško liječenje kao i procjena rizika od njegove odgode. U pogledu kirurškog pristupa i tehnike još uvijek postoji stanoviti prijepor. Korištenje ultrazvučnih skalpela i električne opreme koja proizvodi kirurški dim nosi stanoviti rizik i za kirurški tim jer bi takav dim mogao nositi virus SARS-CoV-2.
Stoga se preporučuje sniziti postavke napajanja elektrokauterima što je više moguće.

Jedno je istraživanje utvrdilo da je nakon upotrebe električne ili ultrazvučne opreme u trajanju od 10 minuta koncentracija čestica dima kod laparoskopske kirurgije bila značajno veća od one u tradicionalnoj otvorenoj kirurgiji (9). Ne postoji konačan zaključak niti dokazi o razlikama u riziku za kirurški tim kod otvorene naspram laparoskopske operacije. Posljedično tomu EAU sekcija za robotsku kirurgiju preporučuje u svojim smjernicama da bilo koju laparoskopsku ili robotsku operaciju treba izvoditi samo kad je to nužno (10). S druge strane, minimalno invazivna operacija ima korist od kraćeg boravka u bolnici i manji rizik za pacijenta za zarazu COVID-19 u bolnici. Za vrijeme robotskih i laparoskopskih zahvata preporučljivo je održavati intraperitonealni tlak što je moguće nižim te aspirirati i filtrirati napuhani CO₂ što je moguće više prije uklanjanja troakara (10 – 12).

Onkološki aspekti liječenja

Radna grupa za procjenu rizika od odgode liječenja urogenitalnih karcinoma nedavno je objavila analizu dostupnih podataka i literature kako bi pomogla trijaži i izboru liječenja tijekom pandemije (13). Autori smatraju da muškarcima koji trebaju započeti liječenje radioterapijom isto može biti sigurno odgođeno u trajanju od 3 do 6 mjeseci uz primjenu neoadjuvantne androgene deprivacije. Hipofrakcioniranje (umjereno, od 19 do 20 frakcija iznad 3,8 – 4 tjedana ili ekstremno, pet do sedam frakcija − stereotaksični radioterapijski pristup) može umanjiti opterećenje zdravstvene skrbi i izloženost bolesnika SARS-CoV-2 do rješavanja trenutnih pritisaka na zdravstvene resurse povezane s COVID-19. Autori također smatraju da pacijentima s metastatskim rakom prostate treba započeti liječenje bez odgode, dajući prednost ciljanoj terapiji androgenskih receptora pred kemoterapijom. Upotreba glukokortikoida bi trebala biti svedena na najmanju moguću mjeru, a za bolesnike treba razmotriti dugodjelujuće injekcije androgen deprivacijske terapije (ADT). Treba napomenuti da kod primjene inhibitora androgenih receptora odnosno antiandrogena ne dijele svi autori isto mišljenje (14, 15). 

Smjernice Europskog urološkog društva za razdoblje pandemije COVID-19

Polovicom travnja 2020. objavljene su Smjernice Europskog urološkog društva (EAU) za razdoblje COVID-19 (6). U tablicama 1. – 9. prikazan je dijagnostički i terapijski pristup raku prostate tijekom pandemije prema EAU preporukama. Prema Europskom urološkom društvu svako urološko stanje podijeljeno je prema načinu dijagnostike, liječenja te praćenja u 4 različite kategorije označene s 4 boje (zelena, žuta, crvena i crna). Svaka boja predstavlja različiti stupanj hitnosti:

ZELENA BOJA − NISKI PRIORITET: Klinički učinak (progresija, metastaza ili gubitak funkcije) vrlo je malo vjerojatan ako se odgodi za 6 mjeseci.

ŽUTA BOJA − SREDNJI PRIORITET: otkazati, ali ponovno razmotriti u slučaju povećanja kapaciteta (ne preporučuje se odgađanje za više od 3 mjeseca). Klinički učinak (progresija, metastaza, gubitak funkcije organa) moguć, ali malo vjerojatan ako se odgodi za 3 mjeseca.

CRVENA BOJA − VISOKI PRIORITET: posljednji postupci koje treba otkazati te spriječiti odgodu za > 6 tjedana. Klinički učinak (progresija, metastaze, gubitak funkcije organa i smrtni slučaj) vrlo je vjerojatan ako se odgodi za > 6 tjedana.

CRNA BOJA − HITNO: ne može se odlagati više od 24 sata. Životno ugrožavajuće stanje.

Zaključak

Pojava nove koronavirusne bolesti COVID-19 unijela je nezapamćene promjene u svakodnevnom životu na globalnom nivou. Skrb o bolesnicima, a posebno onkološkim, u takvim je uvjetima predstavljala poseban izazov zdravstvenim djelatnicima. Preustroj zdravstvenog sustava ograničio je resurse u mnogim zemljama. COVID-19 pandemija primorala nas je na učenje u hodu i prilagodbu novonastaloj situaciji. Iskustva objavljena u stručnoj literaturi isprva su bila oskudna, a izostanak kvalitetnih studija uskratio nam je mogućnost donošenja odluka utemeljenih na dokazima. Smjernice stručnih društava u tom su smislu postala visokovrijedan izvor stručnog konsenzusa u primjeni pojedinih dijagnostičkih postupaka i vidova liječenja. Ipak, neke od preporuka, moguće je, bit će promijenjene ili prilagođene kako se s vremenom bude kumuliralo znanje o ovoj javnozdravstvenoj opasnosti. Zbog toga sve preporuke treba gledati u kontekstu vremena kao i lokalne epidemiološke situacije. U zemljama u kojima je epidemija pod slabijom kontrolom možda će biti moguće učiniti manje od preporučenog, dok će u zemljama s boljom epidemiološkom situacijom zdravstvena skrb za bolesnike, pa tako i one oboljele od raka prostate, moguće biti bliska standardu liječenja

Literatura

1. Carioli, G. Bertuccio P, BoffettaP, Levi F, La Vecchia C. European cancer mortality predictions for the year 2020 with a focus on prostate cancer. Ann Oncol 2020;31:650−8. DOI:10.1016/j.annonc.2020.02.009
2. Key Statistics for Prostate Cancer. Dostupno na: https://www.cancer.org/cancer/prostate-cancer/about/key-statistics.html Datum pristupa: 11. 5.2020.
3. Vrdoljak E, Sullivan R, Lawler M. Cancer and coronavirus disease 2019; how do we manage cancer optimally through a public health crisis?. Eur J Cancer 2020;132:98−9. DOI:10.1016/j.ejca.2020.04.001
4. Hrvatsko urološko društvo – arhiva. Dostupno na: http://www.uro-hud.org/arhiva. Datum pristupa: 11. 5. 2020.
5. Hrvatsko onkološko društvo. Dostupno na: http://www.hrvatsko-onkolosko-drustvo.com/. Datum pristupa:11. 5.2020.
6. Ribal M J, Cornford P, Briganti A i sur. European Association of Urology Guidelines Office Rapid Reaction Group: An Organisation-wide Collaborative Effort to Adapt the European Association of Urology Guidelines Recommendations to the Coronavirus Disease 2019 Era. Eur Urol 2020;78:21−8. DOI:10.1016/j.eururo.2020.04.056
7. European Society for Medical Oncology guidelines on cancer care during COVID-19 see. Dostupno na: https:// www.esmo.org/guidelines/ cancer-patient-managementduring-the-covid-19-pandemic Datum pristupa: 11. 5. 2020.
8. Ficarra V, Novara G, Abrate A i sur. Urology practice during the COVID-19 pandemic. Minerva Urol Nefrol 2020;72:369−75. DOI:10.23736/S0393-2249.20.03846-1
9. Lei S, Jiang F, Su W i sur. Clinical characteristics and outcomes of patients undergoing surgeries during the incubation period of COVID-19 infection. EClinicalMedicine 2020;21:100331. DOI:10.1016/j.eclinm.2020.100331
10. Mottrie A, Puliatti, S, Mazzone, E.ERUS - EAU Robotic Urology Section ERUS (EAU Robotic Urology Section) guidelines during COVID-19 emergency. Dostupno na: https://uroweb.org/wp-content/uploads/ERUS-guidelines-for-COVID-def.pdf. Datum pristupa: 29. 6. 2020.
11.  Zheng MH, Boni L, Fingerhut A. Minimally Invasive Surgery and the Novel Coronavirus Outbreak: Lessons Learned in China and Italy. Ann Surg 2020;272:e5−e6. DOI:10.1097/SLA.0000000000003924.
12. Li CI, Pai JY, Chen CH. Characterization of smoke generated during the use of surgical knife in laparotomy surgeries. J Air Waste Manag Assoc 2020;70:324−32. DOI:10.1080/10962247.2020.1717675.
13. Wallis CJD, Novara G, Marandino L i sur. Risks from Deferring Treatment for Genitourinary Cancers: A Collaborative Review to Aid Triage and Management During the COVID-19 Pandemic. Eur Urol 2020;78:29−42. DOI:10.1016/j.eururo.2020.04.063.
14. Gillessen S, Powles T. Advice Regarding Systemic Therapy in Patients with Urological Cancers During the COVID-19 Pandemic. Eur Urol 2020;77:667−8. DOI:10.1016/j.eururo.2020.03.026.
15. Di Lorenzo G. Re: Silke Gillessen Sommer, Thomas Powles. Advice for Medical Oncology Care of Urological Cancer Patients During the COVID-19 Pandemic. Eur Urol 2020;78: e10–e11. DOI: 10.1016/j.eururo.2020.04.030.