Uvod

Pandemija novog respiratornog virusa, dezigniranog kao COVID-19 odnosno SARS-CoV-2, u posljednjih je pola godine poprimila neviđene razmjere koje za posljedice imaju ne samo promjene u funkcioniranju zdravstvenih sustava nego i promjene u društvenom i gospodarskom životu praktički u cijelom svijetu.

U okviru prilagodbe zdravstvenog sustava na pandemiju, trebalo je pozornost posvetiti brojnim elementima, ponajprije spriječiti brzo i nekontrolirano širenje bolesti u općoj populaciji i pripremiti se za veliki broj respiratorno ugroženih pacijenata, ali isto tako onemogućiti zarazu zdravstvenog osoblja i bolesnika u ustanovama koje zbrinjavaju COVID-19 suspektne i pozitivne pacijente, omogućiti brzu i pouzdanu dijagnostiku SARS-CoV-2 infekcije, ali i omogućiti rano prepoznavanje respiratorno ugroženih pacijenata. Rezultat su aktualne epidemiološke mjere koje za sada pokazuju dobar rezultat u kontroli širenja bolesti; bolničke zdravstvene ustanove organizirale su posebne izolacijske odjele za suspektne i/ili pozitivne pacijente, neke bolnice uvele su samostalno testiranje na prisutnost virusne RNA RT-PCR (engl. real-time polymerase chain reaction) iz briseva sluznica. Usprkos tome, vrijeme obrade uzorka, čak i u bolnicama koje samostalno izvode pretragu, je relativno dugo (najmanje 4 ─ 5 sati, a često dulje), a posebno u bolnicama koje uzorke šalju u drugu ustanovu, kada se nalaz često čeka i dulje  od 24 sata.

Osim uzimanja brisa, nužno je svim pacijentima učiniti i ostalu uobičajenu obradu, laboratorijsku i radiološku, posebno u bolesnika s izraženim respiratornim simptomima. Prilikom organizacije radiološke obrade, pojavljuje se kao poseban problem pitanje kako smanjiti mogućnost zaraze osoblja i kontaminaciju prostora pri obradi suspektnih i/ili pozitivnih pacijenata. Odvajanje posebnih dijagnostičkih kapaciteta za suspektne pacijente samo je dio rješenja jer samo manji broj pacijenata može biti pozitivan, a bez detaljne dekontaminacije prostora nakon svakog pacijenta postoji mogućnost zaraze suspektnih, a i negativnih pacijenata od suspektnih, koji će se pokazati kao pozitivni. Objektivna je dakle potreba za dijagnostičkom metodom koja može brzo i učinkovito prepoznavati bolesnike s jače izraženom plućnom patologijom, tj. kandidate za respiratornu potporu.

Patološka i patohistološka slika COVID-19 pneumonije uključuje alveolarni edem, dok je upalna komponenta mrljasta i blaga; moguća su područja reparacije s hiperplazijom pneumocita i zadebljanjem intersticija. U uznapredovalim slučajevima, javlja se slika gravitacijskih konsolidata, sličnih onima u ARDS-u, s hemoragijom, nekrozama, kongestijom alveola, edemom i fibrozom. Standardne RTG snimke mogu pokazati bilateralne infiltrate različitog intenziteta, a u bolesnika s blagim oblicima bolesti nema infiltrata na plućima. U usporedbi s RT-PCR metodom, CT pluća svakako je brži, a i osjetljiviji u prepoznavanju bolesnika s plućnom patologijom te je u Kini čak bio prihvaćen kao superioran RT-PCR testiranju (1); Svjetska zdravstvena organizacija prihvatila je tipičan CT nalaz kao dijagnostički kriterij. Tipični radiološki znakovi na CT snimci uključuju: bilateralne infiltrate tipa zrnatog stakla i konsolidate, posebno u donjim režnjevima te periferne, subpleuralne zone konsolidacije (2, 3). Fokalne i centralne zone konsolidacije i infiltrata tipa zrnatog stakla atipični su, iako ne previše rijetki nalazi na CT-u (3).

Ultrazvuk pluća

Ultrazvuk pluća u zadnjih se desetak godina etablirao kao brza, efikasna i klinički vrlo korisna pretraga koja se izvodi uz krevet bolesnika, izvodi je najčešće sam liječnik koji zbrinjava pacijenta, neinvazivna je, bez komplikacija i lako se ponavlja (4). Zbog svega je ultrazvuk pluća postao široko rasprostranjen, prvenstveno u intenzivnim jedinicama, a također i u hitnim prijamima. Osnova primjene ultrazvuka u dijagnostici pluća su promjene artefakta koji stvaraju pluća zahvaćena patološkim procesom u usporedbi sa zdravim plućima. Posebno je ultrazvuk pluća osjetljiv na promjene u subpleuralnom prostoru. U zdravim su plućima alveole ispunjene zrakom te se zvučni val u potpunosti reflektira od visceralne pleure – na granici tkiva/tekućine i zraka u alveolama. Reverberacija refleksije zvučnih valova s pleure rezultira nizom jednako udaljenih linija paralelnih s pleuralnom površinom, tzv. A-linije (Slika 1).

U slučaju pleuralne, alveolarne i intersticijske patologije pluća prestaju biti apsolutni reflektor zvučnog vala te se u plućima pojavljuje niz vertikalnih artefakta koji su posljedica promjena u subpleuralnom plućnom tkivu, a općenito se nazivaju B-linijama (slika 2).

U posljednje vrijeme definiraju se različite kategorije B-linija sa svrhom da se diferencira različita subpleuralna patologija. Poseban su fenomen u slučaju izrazite intersticijske patologije, a odsustvu konsolidacije tzv. bijela pluća - fuzija većeg broja vertikalnih artefakta koji se prepoznaju kao homogena subpleuralna ehogena zona (Slika 3).

Konsolidacija pluća rezultira ultrazvučnom slikom koja podsjeća na sliku solidnih organa (Slika 4).

Ultrazvučni nalazi pluća u COVID-19 infekciji

U COVID-19 pneumoniji moguće je vizualizirati B-linije (čija je kvantiteta u korelaciji s težinom bolesti), fenomen bijelih pluća (zapravo konfluirane B-linije) i konsolidaciju pluća. Dodatni je patološki nalaz karakterističan za pneumoniju uzrokovanu COVID-19, nalaz zona subpleuralnih konsolidata (slika 5), kada se gubi kontinuitet pleuralne linije te pleuralna linija izgleda kao da je dio „odgrizen“. Bilo koji od ovih fenomena može biti prisutan ili odsutan, a mogu se javljati i različiti fenomeni u različitim regijama pluća koja pregledavamo.

Uzevši u obzir da je distribucija plućne patologije u COVID-19 pacijenata dominantno periferna, za očekivati je visoku osjetljivost ultrazvuka pluća u prepoznavanju plućne patologije u ovoj populaciji. Zaista, osjetljivost ultrazvuka slična je osjetljivosti CT-a (5, 6). Nažalost, niti jedan patološki nalaz koji se može identificirati ultrazvukom, kao niti jedna kombinacija nalaza nije specifična za virusnu pneumoniju općenito, pa tako i za COVID-19 pneumoniju. Primjerice, B-linije osim u intersticijskoj pneumoniji mogu biti prisutne u kongestivnom popuštanju lijeve klijetke, pneumonitisu, atelektazi, kontuziji pluća, infarktu pluća, intersticijskim bolestima pluća, ARDS-u, neoplazmama i dr. (7). Zbog toga je zabluda, mišljenje da UZV pluća može biti korišten za dijagnostiku COVID-19 infekcije. Ipak, ultrazvuk će u pacijenata s respiratornim simptomima, brzo i učinkovito prepoznati pacijente s intersticijskom, alveolarnom ili pleuralnom patologijom, bez obzira na uzrok, a takve je bolesnike moguće označiti kao one povišenog rizika; isto tako, odsustvo plućne patologije ultrazvučnim pregledom pacijenta izuzima iz skupine rizičnih te je moguće planirati otpust i kućno liječenje, čak i ako je bris pozitivan na SARS-CoV2.

Prednosti i nedostaci primjene ultrazvuka pluća u bolesnika sa suspektnom ili dokazanom COVID-19 infekcijom pregledno su prikazani u Tablici 1. Uzevši u obzir i prednosti i nedostatke, lako je zaključiti da ultrazvuk pluća u ovoj populaciji može imati značajan doprinos u ranom otkrivanju i praćenju respiratorno ugroženih pacijenata.

Tablica 1. Prednosti i nedostaci UZV pluća u dijagnostici SARS-CoV2

Prednosti	Nedostaci
Odlična osjetljivost i u ranim fazama bolesti Jednostavnost i dostupnost opreme Primjenjivost uz krevet bolesnika Jednostavno ponavljanje pretrage (omogućuje praćenje bolesnika) Izbjegavanje ionizirajućeg zračenja Smanjivanje mogućnosti širenja infekcije (lako čišćenje opreme između pregleda)	Nalaz nije specifičan Potrebna specifična edukacija Ovisnost o izvođaču Relativna nestandardnost pretrage Nestandardnost dokumentiranja nalaza Otežana kvantifikacija promjena

Odabir i čišćenje ultrazvučnog uređaja i sonde

Bilo koji ultrazvučni uređaj, koji se koristi u hitnoj i/ili intenzivnoj medicini, pogodan je za pregled pleure/pluća. Ipak, s obzirom na potrebu čišćenja uređaja i sonde, najbolje je izabrati što jednostavniji uređaj, bez tipkovnice i bez mnogo sklopki, kliznih ili okretnih regulatora. Zbog toga bi pri odabiru ultrazvučnog uređaja logičan izbor bio uređaj koji se sastoji od tablet računala i (bežično ili žičano spojene) sonde. Ovakav je sustav lako prenosiv, jednostavan za korištenje i vrlo se lako čisti između dvije primjene.

Pri odabiru ultrazvučne sonde, najbolje je izabrati mikrokonveksnu sondu, koja se može dobro pozicionirati između rebara. Konveksna sonda, kojom je ipak opremljena većina ultrazvučnih uređaja, sasvim zadovoljava potrebe pri ultrazvučnom pregledu pluća. Može poslužiti i linearna sonda, pa čak i sektorska, iako je s njima pregled nešto teže izvoditi.

Uređaj i sondu u uvjetima suspektne COVID-19 infekcije, nužno je u cijelosti prebrisati dezinfekcijskim sredstvom. Najbolje je primijeniti dezinfekcijske vlažne maramice, no brisanje dezinfekcijskom tekućinom također je adekvatno. Nakon brisanja nužno je, u skladu s uputama za izabrano dezinfekcijsko sredstvo, pričekati određeno vrijeme kako bi dezinfekcija bila učinkovita. Kako bi se izbjegla mogućnost prijenosa infekcije, cijeli uređaj i sondu potrebno je prebrisati prije i nakon pregleda pacijenta.
Uređaje tipa tablet/sonda moguće je u cijelosti „obući“ u jednokratne zaštitne omotače, što dodatno smanjuje mogućnost kontaminacije.

Iskustva s ultrazvukom pluća u COVID-19 suspektnih i COVID-19 pozitivnih pacijenata u OHBP KBC Zagreb

U Objedinjenom hitnom bolničkom prijemu KBC Zagreb, ultrazvuk pluća standardna je pretraga u dispnoičnih pacijenata te se često primjenjuje kao prva slikovna pretraga, a ponekad i jedina (u slučaju pleuralnog izljeva i potrebe za evakuacijom). Suočeni s epidemijom COVID-19, OHBP je podijeljen u izolacijski dio, namijenjen pacijentima kod postoji sumnja na COVID-19 infekciju. Prilikom zbrinjavanja ovih bolesnika, od ulaska do otpusta ili prijema u bolnicu, osoblje koristi punu osobnu zaštitnu opremu, a svima se na početku pregleda uzima bris ždrijela i nazofarinksa za RT-PCR analizu na SARS-CoV2 RNA. U okviru kliničke obrade, svim bolesnicima s respiratornim simptomima (kašalj, zaduha, bol u prsima) učinimo i UZV pluća. S obzirom na način na koji je organizirana medicinska služba u Zagrebu, kada većina visoko suspektnih bolesnika biva usmjerena u Kliniku za infektivne bolesti, vjerojatnost COVID-19 infekcije u našoj je populaciji relativno niska, čak i u pacijenata koji se prezentiraju respiratornim simptomima: od prvih 240 testiranih bolesnika, samo je 6 bilo pozitivno na RT-PCR testu. Svih 6 bolesnika imalo je pozitivan nalaz ultrazvuka pluća, sukladan s COVID-19 pneumonijom. Međutim, većina ostalih bolesnika, također je imala na ultrazvuku nalaz koji može biti sukladan s COVID-19 pneumonijom. Čak i ukoliko analizu ograničimo samo na pacijente koji su bili febrilni (>38 ˚C) i imali respiratorne simptome ili bili hipoksemični (N=188), većina (N=175, 93%) pacijenata imala je pozitivan nalaz ultrazvuka. Ovaj podatak argument je za tvrdnju da je ultrazvuk iako izuzetno osjetljiv, visoko nespecifičan.

U populaciji u kojoj je vjerojatnost infekcije relativno niska, ultrazvuk zapravo ne pridonosi bitno prepoznavanju bolesnika s COVID-19 infekcijom. Studije u kojima se CT pluća (sukladno i UZV pluća) pokazao kao superioran RT-PCR testiranju, učinjene su u populaciji izuzetno visoke prevalencije infekcije ili samo na pozitivnim pacijentima. Stoga je potrebno sa zrnom soli promatrati ultrazvuk pluća kao dijagnostički alat. Ostaje nedvojbena činjenica da je ultrazvuk jednostavan, brz, osjetljiv i reproducibilan u dijagnostici plućne patologije općenito pa ga kao takvog i treba koristiti u COVID-19 suspektnih pacijenata, ali i u svih respiratornih pacijenata.

Literatura

1. Fang Y, Zhang H, Xie J, Lin M, Ying L, Pang P, et al. Sensitivity of Chest CT for COVID-19: Comparison to RT-PCR. Radiology. 2020:200432.
2. Cheng Z, Lu Y, Cao Q, Qin L, Pan Z, Yan F, et al. Clinical Features and Chest CT Manifestations of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in a Single-Center Study in Shanghai, China. AJR American journal of roentgenology. 2020:1-6.
3. Lee EYP, Ng MY, Khong PL. COVID-19 pneumonia: what has CT taught us? The Lancet Infectious diseases. 2020;20(4):384-5.
4. Lichtenstein DA, Malbrain M. Lung ultrasound in the critically ill (LUCI): A translational discipline. Anaesthesiology intensive therapy. 2017;49(5):430-6.
5. Ye X, Xiao H, Chen B, Zhang S. Accuracy of Lung Ultrasonography versus Chest Radiography for the Diagnosis of Adult Community-Acquired Pneumonia: Review of the Literature and Meta-Analysis. PloS one. 2015;10(6):e0130066.
6. Lichtenstein DA. Lung Ultrasound (in the Critically Ill) Superior to CT: the Example of Lung Sliding. Korean journal of critical care medicine. 2017;32(1):1-8.
7. Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein DA, Mathis G, Kirkpatrick AW, et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive care medicine. 2012;38(4):577-91.