Uvod

U usporedbi s pacijentima sa NSTEMI infarktom, pacijenti s nestabilnom anginom pektoris imaju manji rizik smrti, manju korist od intenzivne antitrombocitne terapije i manju korist od perkutane koronarne intervencije u roku od 72 h.

Klinička prezentacija akutnog koronarnog sindroma je široka te može varirati od pacijenata koji su asimptomatični do srčanog aresta i kardiogenog šoka. Vodeći simptom akutnog koronarnog sindroma je akutna nelagoda u prsištu koji pacijenti najčešće opisuju kao bol, pritisak, stezanje ili žarenje. Ekvivalent boli u prsima su simptomi zaduhe, boli u epigastriju i boli u lijevom ramenu. S obzirom na promjene u EKG-u razlikujemo dvije skupine pacijenata. Prvo su pacijenti s akutnom boli u prsima i perzistentom (> 20 minuta) ST elevacijom kod kojih se postavlja dijagnoza STEMI infarkta i indicira urgentna koronarografija. Druga skupina su pacijenti s akutnom boli u prsima ali bez perzistne (< 20 min) ST elevacije uz laboratorijski dokaz nekroze miokarda (porast ili smanjenje visokoosjetljivog troponina). Kod druge skupine pacijenata se radi o NSTEMI infarktu.

U eri korištenja visoko osjetljivog troponina smanjio se udio pacijenata s postavljenom dijagnozom nestabilne angine pektoris. Potonji pacijenti imaju dokaz ishemije miokarda u mirovanju ili minimalnom naporu bez laboratorijskog dokaza  akutne nekroze miokarda. U usporedbi s pacijentima sa NSTEMI infarktom, pacijenti s nestabilnom anginom pektoris imaju manji rizik smrti, manju korist od intenzivne antitrombocitne terapije i manju korist od perkutane koronarne intervencije u roku od 72 h.

Prikaz bolesnika

Muškarac u dobi od 70 godina se javio u noćnim satima u objedinjeni bolnički prijem Županijske bolnice Nova Gradiška zbog bolova u prsima. Bolovi  u prsima tipa žarenja su se javljali u mirovanju zadnja 3 dana nekoliko puta dnevno, trajanja 20-ak minuta. Zadnji osjećaj boli je osjetio sat vremena prije dolaska u bolnicu. Od ranijih komorbiditeta se izdvajaju dugogodišnja arterijska hipertenzija i šećerna bolest tip 2 na terapiji peroralnim hipoglikemicima. Elektrokardiografski je zabilježen sinus ritam, frekvencije 75 u minuti sa ST depresijom u lateralnim odvodima te negativnim T valovi u inferiornim odvodima. U nalazu fizikalnog pregleda nije bilo patološkog  odstupanja. U inicijalnim laboratorijskim nalazima izdvaja se blaga normocitna anemija vrijednosti hemglobina 105 g/L, kronično bubrežno zatajivanje kreatinina 180 umol/L te povišen visokoosjetljivi troponin I 250 ng/L. Učinjen je ultrazvuk srca kojim je uočena hipokinezija inferolateralne stijenke, očuvane ukupne sistoličke funkcije lijeve klijetke s istisnom frakcijom 55%. Zalisci su bili morfološki i funkcionalno bez značajnih patoloških odstupanja. Započeta je terapija acetisalicilnom kiselinom, niskomolekularnim heparinom, beta blokatorom, statinom te brzodjelujućim inzulinom. Nakon 2 h je učinjena kontrola laboratorijskih nalaza u kojim se izdvaja višestruko povišenje koncentracije visokosjetljivog troponina I u vrijednosti od 1450 ng/L te povišena koncentracija LDL kolesterola u vrijednosti od 5,4 nmol/L.

Tijekom boravka na odjelu kardiologije Županijske bolnice u Novoj Gradišci pacijent nije imao bolove u prsima. U jutarnjim satima su kolege kardiolozi iz Nove Gradiške kontaktirali interventnog kardiologa iz Opća bolnice u Slavonskom Brodu te je dogovoren premještaj radi koronarografije. Prije početka transporta započeta je intravenska hidracija s fizološkom otopinom u dozi od 1 ml/kg/h. Pacijent je oko 11 sati stigao u Opću bolnicu u Slavonskom Brodu hemodinamski i ritmološki stabilan, bez bolova u prsima. Isti dan je učinjena koronarografija desnim transradijalnim pristupom kojom je verificirna subtotalna (99%) stenoza desne koronarne arterije te visoko značajna (90%) stenoza cirkumfleksne arterije, bez zabilježenih stenoza drugih epikardijalnih koronarnih arterija. Pacijent je na stolu u angiosali dobio prasugrel 60 mg per os i enoksaparin 40 mg intravenski. Odlučeno je da je odgovorna  (culprit) lezija stenoza na desnoj koronarnoj arteriji te je nastavljena perkutana koronarna intervencija. Vodećim kateterom je sondirano ušće desne koronarne arterije. Dilatacijska žica je uz potporu dilatacijskog balona veličine 1,5 x 15 mm prošla mjesto stenoze te je pozicionirana u PD (posterior descedens). Istim balonom je nakon toga i dilatacijskim balonom veličine 2,5 x 15 mm prošireno mjesto stenoze te je nakon toga implantiran stent koji otpušta lijek drug eluting stent ili DES veličine 3,0 x 26 mm. Na završnom angiogramu vidljiv je optimalan rezultat, bez rezidualne stenoze na mjestu implantacije uz TIMI 3 protok kroz PD i PL. Volumen utrošenog kontrasta je bio 100 ml.

Nakon intervencije pacijent je vraćen u koronarnu jedinicu. Nastavljena je terapija za akutni koronarni sindrom: acetisalicilna kiselina u dozi od 75 mg, prasugrel u dozi od 10 mg, beta blokator i atorvastatin u dozi od 80 mg te infuzija fiziološke otopine 1 ml/kg/h do 24 h nakon procedure. Učinjena je kontrola laboratorijskih nalaza u kojima su bile stacionarne vrijednosti  hemoglobina i kreatinina. Na konziliju interventnih kardiologa odlučeno je da se u istom boravku učini i perkutana koronarna intervencija na cirkufleksnoj arteriji. Odluka je temeljena na angiografskom nalazu visokoznačajne (90%) stenoze cirkumfleksne arterije čiji je dijametar procijenjen na oko 3 mm, na procjeni značajnosti opskrbnog područja sužene cirkufleksne arterije te na ehokardiografski verificiranoj hipokineziji inferolateralnog segmenta lijeve klijetke. Dva dana nakon perkutane koronarne intervencije na desnoj koronarnoj arterijii, učinjena je i intervencija na cirkumfleksnoj arteriji. Nakon predilatacije je implantiran stent koji otpušta lijek veličine 3,0 x 18 mm s optimalnom angiografskim rezultatom. Sljedeći dan je učinjena kontrola laboratorijskih nalaza te su parametri bubrežne funkcije bili uredni. Pacijent je tijekom boravka u Slavonskom Brodu bio hemodinamski i ritmološki stabilan te je dan nakon druge intervencije premješten u Županijsku bolnicu u Novoj Gradišci. Prije otpusta pacijentu je ponovljen UZV srca te nije bilo značajnih promjena u odnosu na incijalni. Provjerena je tromjesečna vrijednost glikiranog hemoglobina te je zbog povišene koncentracije u vrijednosti od 8,5 %, po preporuci endokrinologa uvedena intenzivirana inzulinska terapija.

Pacijent je otpušten kući sa sljedećom terapijom: acetisalicilna kiselina u dozi od 75 mg doživotno, prasugrel u dozi od 10 mg tijekom godine dana od ugradnje stenta, nebivolol u dozi od 5 mg, perindopril u dozi od 10 mg, atorvastatin u dozi od 80 mg, pantoprazol u dozi od 20 mg te kratko djelujući inzulin pred obroke uz dugodjelujući inzulin navečer. Preporučena je kardiološka kontrola za 8 tjedana s učinjenim lipidogramom te dijabetološka kontrola za 8 tjedana s novim nalazom glikiranog hemoglobina i dnevnikom samokontrole vrijednosti glikemije.

Rasprava

Treba poticati osobe da prilikom osjeta boli u prsima nazovu broj hitne medicinske službe i da vozilom hitne medicinske pomoći u pratnji liječnika i medicinske sestre/tehničara budu transportirani u bolnicu. Time se smanjuje mogućnost iznenadne srčane smrti uzrokovane malignom aritmijom kod ne-monitoriranog pacijenta.

Akutni koronarni sindrom je često i hitno kardiološko stanje koje se u današnje vrijeme može vrlo uspješno liječiti i zbrinuti. U idućih nekoliko rečenica pokušat ćemo analizirati odluke tijekom dijagnosticiranja i liječenja ovog bolesnika.

Ovaj pacijent je vlastitim prijevozom došao na objedinjeni hitni bolnički prijem. Javno zdravstvenim akcijama i kampanjama treba poticati osobe da prilikom osjeta boli u prsima nazovu broj hitne medicinske službe i da vozilom hitne medicinske pomoći u pratnji liječnika i medicinske sestre/tehničara budu transportirani u bolnicu. Time se smanjuje mogućnost iznenadne srčane smrti uzrokovane malignom aritmijom kod ne-monitoriranog pacijenta. Tijekom same trijaže pacijenta u ne-PCI bolnici je u vremenskom intervalu manjem od 10 minuta snimljen EKG koji je u nekoliko navrata ponavljan. Ispravno je interpretirano postojanje ishemijskih promjena, bez perzistentne ST elevacije i bez potrebe za hitnim transportom u PCI centar. Nakon dospijeća laboratorijskih nalaza ispravno je postavljena dijagnoza akutnog koronarnog sindroma NSTEMI-visokog rizika kojem je prema smjernicama indicirana koronarografija u roku od 24 h od prijema. Prema smjernicama, kriteriji za NSTEMI visokog rizika su postavljena dijagnoza NSTEMI-a, promjene ST spojnice, pacijenti nakon aresta bez elevacije ST segmenta i GRACE skor >140. Izračunati GRACE skor je bio 132. Dijagnoza akutnog koronarnog sindroma NSTEMI vrlo visokog rizika se postavlja na temelju hemodinamske nestabilnosti, kardiogenog šoka, perzistentne bol u prsima usprkos primjeni lijekova, životno ugrožavajuće aritmije, mehaničke komplikacije, akutnog srčanog zatajivanja i promjene koje ukazuju na suženje debla ili višežilnu koronarnu bolest (ST depresija>1 mm u 6 odvoda + ST elevacija u aVR i/ili V1) i zahtjeva urgentu koronarografiju (< 2 h od prijema). Naš pacijent je bio „stabilan“, nije ispunjavao kriterije NSTEMI vrlo visokog rizika i odluka da se koronarografira u roku od 24 h je ispravna. Prema mogućnosti laboratorija, korišten je 0h/2h algoritam Europskog kardiološkog društva za provjeru vrijednosti visokoosjetljivog troponina I.

Odluka o neprimjenjivanju dvojne antitrombocitne terapije u ne-PCI bolnici i davanje prasugrela u angiosali nakon učinjene koronarografije je vođena rezultatima ISAR REACT-5 studije koja je pokazala da primjena prasugrela nakon uvida u koronarnu anatomiju smanjuje smrt, infarkt miokarda i cerebrovaskularne incidente u odnosu na primjenu tikagrelora (razred I, razina dokaza B). Također je prema smjernicama primijenjena parenteralna antikoagulatna terapija i maksimalna doza visokopotentnog statina. Enoksaparin (LMWH) je izabran kao peri-interventna antikoagulatna terapija ispred nefrakcioniranog heparina (UFH) zato što je kod pacijenta započeta supkutana primjena enoksaparina kao dio medikamentozne terapije. Izračunati klirens kreatinina po Cockroft-Gault formuli je bio 38,2 mL/min te je stadij bubrežnog zatajivanja klasificiran kao 3b. Provedene su sve mjere prema smjernicama za prevenciju kontrast inducirane nefropatije: intravenska hidracija pacijenta fiziološkom otopinom 1mL/kg/h prije intervencije i 24 sata nakon, primjena visoke doze statina, primjena nisko- ili izo-osmalarnog kontrasta što je sada standard prilikom koronarografija. Zbog 100 ml utrošenog kontrasta tijekom prve intervencije (preporuka je < 3,7 x izračunata glomerularna filtracija) nije se u istom aktu nastavilo s perkutanom koronarnom intervencijom na cirkumfleksnoj arteriji.

Što se tiče same intervencije, primjena radijalnog pristupa je u studijama RIVAL i MATRIX pokazala prednost u odnosu na femoralni pristup zbog manje krvarenja na mjestu punkcije, manje potreba za transfuzijom krvi i manjom smrtnosti. U današnje vrijeme na policama angiosala se vrlo rijetko mogu pronaći BMS bare metal stent te je danas standard u PCI DES druge generacije. Oni su karakterizirani tankoćom stratova koji su najčešće izgrađeni od kobalt kroma, biorazgradivim ili biokompatibilnim polimerom i lijekom kojeg otpuštaju: everolimus, sirolimus ili zatarolimus. Njihova prednost je manja učestalost kasnih i vrlo kasnih tromboza. Budući da je pacijent imao ishemijske promjene u EKG-u koje su upućivale na moguću suženje i desne i cirkumfleksne arterije odluka o odgovornoj leziji je donešena na angiografski vidljivom većem suženju desne koronarne arterije (99%). Zbog promjena u EKG smo imali dokaz i o ishemiji opskrbnog područja cirkumfleksne arterije. Navedeno suženje je procijenjeno na 90% a studija FAME je pokazala da suženja od 90 i više posto odgovaraju s visokom vjerojatnošću (96%) hemodinamski značajnim suženjima dokazanim FFR (fractional flow reverse).

Zaključak

20% pacijenta s AKS-NSTEMI ne dobiju medikamentoznu terapiju prema smjernicama Europskog ili Američkog kardiološkog društva.

Često se u liječničkim krugovima može čuti da je smisao smjernica da nas usmjeravaju na pravi put ka dijagnosticiranju i liječenju bolesti. Sistematski pregled literature objavljen 2017.godine je pokazao da 20% pacijenta s AKS-NSTEMI ne dobiju medikamentoznu terapiju prema smjernicama Europskog ili Američkog kardiološkog društva. Posljedično, pacijenti koji nisu dobili terapiju sukladno preporukama sadržanim u smjernicama su imali lošiju prognozu.

Smjernice Europskog kardiološkog društva za zbrinjavanje pacijenata s akutnim koronarnim sindrom bez ST elevacije objavljene 2020. godine donose neke nove preporuke u dijagnosticiranju i liječenju. Prateći navedene smjernice možemo poboljšati ishod naših pacijenata.

Literatura

1. Collet, J.-P. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2021:1289–1367.
2. Engel, J. Adherence to Cardiac Practice Guidelines in the Management of Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: A Systematic Literature Review. Current Cardioloy Reviews, 2017;3-27.
3. Franz-Josef Neumann 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal 2019:87–165.
4. Ibanez, B. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Socie. European Heart Journal 2017: 119–177.
5. Mach, F. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal, 2020:111–188.
6. Thygesen, K. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). European Heart Journal 2019:237–269.
7. Valgimigli, M. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European. European Heart Journal 2018:213–260.