Prikaz bolesnika - farmakoterapija nakon infarkta miokarda

Opis slučaja:

Muškarac 68 g. dolazi u ljekarnu po svoju terapiju. Prije mjesec dana je prebolio infarkt miokarda (STEMI) koji je liječen perkutanom koronarnom intervencijom (PCI) s ugradnjom stenta. Osim infarkta miokarda, u anamnezi ima i arterijsku hipertenziju koja je pod kontrolom te GERB (gastroezofagealnu refluksnu bolest) i dispepsiju. Još ima i probleme s bolovima u leđima.

Propisana terapija:

• perindopril/indapamid (4/1,25mg) ujutro + perindopril 4mg navečer
• bisoprolol 2,5mg ujutro
• atorvastatin 80mg navečer
• klopidogrel 75mg popodne (godinu dana sveukupno)
• pantoprazol 20mg ujutro
• acetilsalicilna kiselina 100mg popodne
• ibuprofen 3x400mg/dan (1+1+1)

Koje terapijske probleme možete identificirati? Kako biste postupili? Što biste preporučili pacijentu?

Terapijski problem: interakcija

Terapijski problem:

• interakcija između ibuprofena i acetilsalicilne kiseline, prema bazi podataka Lexicomp D stupanj kliničke značajnosti (kada se smatra potrebnim intervenirati u propisanu terapiju)

Ljekarničke intervencije vezane uz navedeni terapijski problem

Ukoliko se istovremeno primjenjuje ibuprofen s acetilsalicilnom kiselinom (ASK) postoji vjerojatnost smanjenja antiagregacijskog učinka ASK. Naime, ibuprofen se reverzibilno vezuje za COX u trombocitima, za razliku od ASK koja se ireverziblno vezuje i tako ostvaruje željeni učinak. Dodatno, kod istovremene primjene nesteroidni antireumatik (NSAIL) i ASK (a u ovom slučaju dodatno i klopidogrel) povećan je i rizik krvarenja. Najpovoljnije rješenje ovog terapijskog problema bila bi zamjena ibuprofena analgetikom paracetamolom (ili kombinacijom paracetamola). Prijedlog izmjene terapije nužno je uputiti liječniku. Ukoliko ta izmjena nije moguća i/ili opravdana, radi osiguranja željenog antiagregacijskog učinka ASK, interval doziranja ovih dvaju lijekova potrebno je razdvojiti na način da se najprije primjeni ASK, a potom s razmakom od 1 - 2 sata ibuprofen. Iako pacijent dobiva  terapiju pantoprazolom, potrebno je i savjetovanje o postojanju povećanog rizika krvarenja te informiranje o simptomima mogućeg krvarenja (hematomi, krv u stolici, crna stolica). 

Praćenje

Kod sljedećeg posjeta u razgovoru s pacijenticom, provjeriti adherentnost kao i eventualno postojanje opisanih simptoma u promatranom razdoblju. U slučaju postojanja simptoma uputiti pacijenta liječniku te prijaviti nuspojavu/interakciju HALMED-u.

Prikaz bolesnice: stanje nakon infarkta miokarda uz GERB i sinusitis

Opis slučaja:

Pacijentica, 69 g., dolazi u ljekarnu podići propisane lijekove. Prije 4 mjeseca preboljela je infarkt miokarda (NSTEMI). U anamnezi još ima GERB (gastroezofagealnu refluksnu bolest) i dispepsiju.

Propisana terapija:

• tikagrelor 90mg (liječnik je odredio da ga koristi sveukupno 12 mjeseci) ujutro i navečer
• acetilsalicilna kiselina 100 mg popodne
• ramipril/hidroklorotiazid 5/25 mg ujutro
• bisoprolol 2.5 mg ujutro
• pantoprazol 20 mg ujutro
• rosuvastatin 20 mg navečer

Osim toga, trenutno boluje od akutnog sinusitisa te joj je liječnik propisao klaritromicin 2x500 mg/dan - 7 dana. Također je zanima da li bi mogla uzimati acetilsalicilnu kiselinu u dozi od 150mg na način da prepolovi tabletu od 300mg.

Koje terapijske probleme možete identificirati? Kako biste postupili? Što biste preporučili pacijentici?

Terapijski problemi: interakcija

• interakcija klaritromicin i tikagrelor, Lexicomp klinička značajnost X stupnja
• interakcija acetilsalicilna kiselina i tikagrelor, Lexicomp klinička značajnost D stupnja

Ljekarničke intervencije

Ljekarnik bi trebao odmah kontaktirati liječnika obiteljske medicine koji je propisao klaritromicin, te ga izvijestiti o postojanju klinički veoma značajne interakcije između klaritromicina i tikagrelora (X stupnja kliničke značajnosti). Istodobna primjena tikagrelora i jakih inhibitora CYP3A4 enzima (npr. klaritromicin, itrakonazol, ketokonazol) može dovesti do značajno povećane izloženosti tikagreloru zbog inhibicije njegovog metabolizma putem CYP3A4 enzima. Ljekarnik može liječniku predložiti drugi antibiotik za liječenje sinusitisa, poput amoksicilina s klavulanatnom kiselinom ili ukoliko je alergičan na penicilin azitromicin.

Istodobna primjena tikagrelora i acetilsalicilne kiseline u dozama većim od 100 mg može umanjiti terapijsku učinkovitost tikagrelora (Lexicomp, klinička značajnost D stupnja), stoga se preporučuje da najviša dnevna doza acetilsalicilne kiseline uz tikagrelor bude 100 mg. Potrebno je objasniti pacijentici kako bi primjena acetilsalicilne kiseline u dozi većoj od 100 mg mogla utjecati na željeni terapijski ishod / zdravlje.