Uvod

Uzroci infarkta miokarda mogu biti brojni, ali daleko najučestalija jest aterosklerotska bolest koronarnih arterija, tj. ishemijska bolest srca.

Infarkt miokarda akutno je zbivanje koje označuje oštećenje i odumiranje stanica srčanog mišića praćeno karakterističnim kliničkim simptomima, elektrokardiografskim i biokemijskim promjenama te predstavlja glavno hitno stanje u kardiologiji¹.

Bolesti kardiovaskularnog sustava najčešći su uzrok smrti u svijetu, s globalnom tendencijom porasta učestalosti. Dok se u vremenskom razdoblju od 2005. do 2015. godine u svijetu prati porast smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti, na području Europske unije se u istom periodu bilježi postepen pad smrtnosti uslijed sve učinkovitijih mjera prevencije i liječenja kardiovaskularnih bolesti². Tako zbog ishemijske bolesti srca na području Europe godišnje umre oko 1,8 milijuna ljudi³. Iz navedenog je vidljivo kako infarkt miokarda predstavlja velik javnozdravstveni problem i izazov⁴. U posljednja tri desetljeća došlo je do iznimnog napretka u liječenju infarkta miokarda uslijed razvoja trombolitičke terapije, perkutane koronarne intervencije (PCI) te cijelog spektra prateće farmakoterapije – od statina i beta blokatora do antitrombocitne terapije i antikoagulansa.

Uz sve navedene terapijske mjere, vrijeme trajanja ishemije je i dalje jedan od glavnih čimbenika koji određuju preživljenje i dugoročnu prognozu bolesnika. Upravo iz tog razloga u Hrvatskoj⁵, kao i u drugim europskim zemljama, uspostavljena je kardiološka interventna mreža s ciljem pravovremenog i kvalitetnog zbrinjavanja svih pacijenata s infarktom miokarda na teritoriju Republike Hrvatske⁶.

Prepoznavanje simptoma i poziv upomoć

Zbog uvijek prisutnog rizika od ventrikularnih aritmija i mogućeg aresta tijekom transporta ne preporuča samostalno putovati do hitne službe.

Glavni simptom infarkta miokarda jest bol u prsištu koja je mukla, po intenzitetu može varirati od blaže do jake i nepodnošljive boli, najčešće je karaktera pečenja, stezanja ili pritiska i ne mijenja intenzitet s promjenom položaja tijela. Često se bolovi šire u lijevu ili obje ruke, u leđa ili vrat do donje čeljusti. Od drugih simptoma često je prisutno preznojavanje, otežano disanje i osjećaj nedostatka zraka, lupanje srca, omaglice, blijedilo kože. Samome infarktu često prethodi period kada se anginozne tegobe javljaju kod psihofizičkog opterećenja i povlače se prilikom odmora, ali kod nekih ljudi infarkt se razvija bez ranijih simptoma. Prvi simptom infarkta mogu biti i aritmije koje se manifestiraju simptomima od palpitacija do nesvjestice ili iznenadne srčane smrti. Kod starijih pacijenata ili dijabetičara simptomi su često blaži i manje očiti te se mogu zamijeniti s tegobama od koštano-mišićnog sustava ili dispeptičkim tegobama.

Prvi korak u aktivaciji sustava hitne medicinske pomoći dolazi od strane pacijenta ili njegove neposredne okoline. Uključuje prepoznavanje tegoba kao ozbiljnih, zbog čega osobito važnu ulogu igraju javnozdravstveni programi edukacije stanovništva o simptomima kardiovaskularnih bolesti i pravilnom reagiranju u slučaju pojave istih. Kao moguća prva prezentacija infarkta miokarda može nastupiti kardiorespiratorni arest, kada presudnu ulogu ima pravovremena i pravilno provedena kardiopumonalna reanimacija započeta prije dolaska HMP-a⁷. Također je važna i dostupnost automatiziranih kardiovertera – defibrilatora na visokofrekventnim javnim mjestima, sa svrhom zbrinjavanja ventrikulskih aritmija i prije dolaska ekipe HMP-a⁸.

Pacijenti s otprije poznatom koronarnom bolesti trebaju pokušati kupirati simptome kratkodjelujućim nitratom, ali je ključno ne odgađati poziv hitnim službama, osobito ako simptomi ne popuštaju ili se vraćaju unatoč terapiji⁹. Također se zbog uvijek prisutnog rizika od ventrikularnih aritmija i mogućeg aresta tijekom transporta ne preporuča samostalno putovati do hitne službe.

Prvi kontakt s medicinskom pomoći

Vrijeme od dolaska HMP-a do postavljanja dijagnoze trebalo bi biti kraće od 10 minuta10.

Prvi kontakt s medicinskom pomoći označava vrijeme dolaska ekipe HMP-a koja može elektrokardiografski i klinički potvrditi dijagnozu infarkta miokarda. Ekipa HMP-a treba čim brže odgovoriti na poziv, a djelatnici tima moraju biti obučeni za prepoznavanje kliničkih simptoma kao i analizu i interpretaciju elektrokardiografskih promjena koje upućuju na akutno koronarno zbivanje⁸.

Nakon što se na temelju kliničke slike i EKG-a postavi dijagnoza infarkta miokarda, potrebno je kontaktirati PCI centar s trajno dostupnim invazivnim kardiološkim laboratorijem radi urgentne koronarografije. U brojnim studijama potvrdila se superiornost koronarografije u usporedbi s fibrinolizom, zbog čega je PCI danas metoda prvog izbora¹¹. Istraživanja na velikom broju ispitanika jasno su pokazala korelaciju između trajanja ishemije i smrtnosti – procjenjuje se kako za svakih 30 minuta odgode reperfuzije miokarda godišnja stopa smrtnosti poraste za 7,5%¹².

Cilj je omogućiti koronarografiju unutar 120 minuta (idealno 90 minuta) od postavljanja dijagnoze infarkta miokarda¹³.

Ako PCI nije dostupna u navedenom vremenskom roku, odmah se započinje liječenje fibrinolizom dok traje transport do PCI centra. Također se odmah treba započeti s farmakološkim liječenjem akutnog koronarnog sindroma, kao i ostalim mjerama hitnog zbrinjavanja bolesnika. Svi pacijenti s akutnim koronarnim zbivanjem trebaju biti elektrokardiografski monitorirani zbog visokog rizika ventrikulskih aritmija¹⁴.

U zbrinjavanju pacijenata ključna je dobra organizacija svih elemenata kardiološke mreže¹⁵. Djelatnici HMP-a trebaju biti opremljeni i educirani za prepoznavanje i analizu elektrokardiograma, zbrinjavanje aritmija i drugih komplikacija. Protokoli za kontakt s regionalnim PCI centrom trebaju biti jasno razrađeni kako bi se minimaliziralo trajanje transporta do PCI centra¹⁶. Važnu ulogu u ovom segmentu ima i mrežni prijenos elektrokardiografskog zapisa, čime se specijalistima u PCI centru omogućuje uvid u EKG nalaz s terena u realnom vremenu¹⁷.

Prehospitalno liječenje akutnog koronarnog sindroma

Nakon infarkta indicirana je trajna terapija acetilsalicilne kiseline u dozi 75-100 mg dnevno.

Prvi cilj prehospitalnog liječenja infarkta miokarda jest inhibicija koagulacijske kaskade koja je aktivirana rupturom aterosklerotskog plaka s posljedičnim formiranjem ugruška i okluzijom koronarne arterije. Antitrombotska terapija uključuje dvojnu antitrombocitnu terapiju (Dual AntiPlatelet Therapy; DAPT) i antikoagulanse, s ciljem sprječavanja rasta postojećeg ugruška i formiranja novih ugrušaka¹¹. Korist svih navedenih skupina lijekova leži u inhibiciji koagulacijske kaskade, ali njihova kombinirana uporaba nosi sa sobom i povišen rizik od krvarenja. Najveća korist je u čim ranijoj uporabi dvojne antitrombocitne terapije u obliku acetilsalicilne kiseline i P2Y12 inhibitora, uz dodatak antikoagulansa. Primjena navedenih lijekova ne predstavlja zamjenu za angiografiju ili fibrinolizu i ne smije odgađati transport bolesnika do regionalnog PCI centra.

Drugi ciljevi prehospitalnog liječenja uključuju liječenje anginoznih bolova kratkodjelujućim nitratima i analgeticima, zbrinjavanje ventrikularnih aritmija¹⁴, akutnog popuštanja srca i hemodinamsku stabilizaciju pacijenta te brz i siguran transport do regionalnog PCI centra¹⁸.

Antitrombocitna terapija

Dvojna antitrombocitna terapija sastoji se od kombinacije acetilsalicilne kiseline i P2Y12 inhibitora (klopidogrel, prasugrel, tikagrelor, kangrelor). Temelj je farmakološke terapije akutnog koronarnog sindroma i daje se u prehospitalnim uvjetima odmah nakon postavljanja dijagnoze infarkta miokarda. Služi za inhibiciju agregacije trombocita i smanjuje rizik tromboze koronarnih potpornica u slučaju primarnog PCI-ja, ali i nestentiranih segmenata koronarnih arterija. Brojne studije potvrdile su učinak antitrombocitne terapije na smanjenje ukupne smrtnosti, ranih i kasnih komplikacija nakon infarkta miokarda^19–21.

Acetilsalicilna kiselina treba se dati odmah nakon postavljanja dijagnoze infarkta miokarda. Daje se u početnoj dozi od 300 mg koja se treba prožvakati radi čim brže apsorpcije i početka djelovanja. Nakon infarkta indicirana je trajna terapija u dozi 75-100 mg dnevno¹⁹.

P2Y12 inhibitori (klopidogrel²², prasugrel, tikagrelor, kangrelor) daju se usporedno s acetilsalicilnom kiselinom i u slučaju postavljanja potpornica uzimaju se godinu dana od PCI-ja, iako vrijeme trajanja terapije, vrsta lijeka i doza variraju ovisno o indikaciji. U slučaju akutnog infarkta miokarda današnje smjernice daju prednost tikagreloru²¹ i prasugrelu²⁰ u odnosu na klopidogrel.

Antikoagulansi

Antikoagulansi koji se koriste u akutnom infarktu miokarda uključuju nefrakcionirani heparin²³, enoksaparin i bivalirudin²⁴. Dokazano smanjuju ukupnu smrtnost kao i broj recidiva akutnog koronarnog zbivanja u ranoj fazi. Značajno povisuju rizik krvarenja, zbog čega je njihova upotreba u prehospitalnim uvjetima još uvijek ograničena.

Fibrinolitička terapija

Fibrinolitička terapija (streptokinaza, alteplaza, reteplaza, tenekteplaza) danas predstavlja opciju za reperfuziju u situacijama kada je vrijeme od postavljanja dijagnoze infarkta do angiografije dulje od 120 minuta²⁵. Učinkovitost pada s trajanjem ishemije, stoga trenutne smjernice preporučaju fibrinolizu jedino ako simptomi traju kraće od 3 sata¹¹. Terapija se daje u prehospitalnim uvjetima i treba se započeti unutar 10 minuta od postavljanja dijagnoze²⁶. Fibrinolitička terapija dana u prehospitalnim uvjetima reducirala je rani mortalitet za 17% u odnosu na istu terapiju datu u hospitalnim uvjetima²⁷. Uz fibrinolitičku terapiju, DAPT se daje odmah (ASK i klopidogrel), kao i antikoagulantna terapija. Procjena učinkovitosti fibrinolize (pad elevacije ST spojnice za barem 50% i regresija bolova u prsištu) radi se 60-90 minuta nakon davanja terapije. U slučaju uspješne fibrinolize PCI je indiciran unutar 24 sata od postavljanja dijagnoze infarkta miokarda²⁸. U slučaju neuspjeha fibrinolize potrebna je hitna tzv. „rescue PCI“.

Neovisno o uspjehu fibrinolize indicirana je angiografija – u slučaju neuspješne fibrinolize odmah, u slučaju uspješne fibrinolize unutar 24 sata – zbog čega sve pacijente nakon davanja fibrinolitičke terapije treba premjestiti u PCI centar²⁹.

Fibrinolitička terapija povezana je sa značajno povećanom učestalosti intracerebralnog krvarenja (oko 1% slučajeva) kao i necerebralnog krvarenja (4-13% slučajeva). Zbog toga se mora individualno procijeniti potencijalna korist i rizici ove terapije³⁰, uz obavezno razmatranje kontraindikacija.

 

Apsolutne kontraindikacije za trombolizu

• intrakranijalno krvarenje ili inzult nepoznate etiologije u anamnezi
• Ishemijski inzult unatrag 6 mjeseci
• Neoplazma ili arterio-venska malformacija CNS-a
• Trauma ili operativni zahvat glave unatrag mjesec dana
• Krvarenje iz gastrointestinalnog sustava unatrag mjesec dana
• Stanja koja pojačavaju rizik krvarenja
• Disekcija aorte
• Nekompresibilna punkcija unatrag 24 sata (biopsija jetre, lumbalna punkcija)

Relativne kontraindikacije za trombolizu

• Tranzitorna ishemijska ataka unatrag 6 mjeseci
• Liječenje oralnim antikoagualnsima
• Trudnoća ili mjesec dana nakon poroda
• Neregulirana hipertenzija (SKT >180mmHg, DKT >110mmHg)
• Uznapredovala bolest jetre
• Infektivni endokarditis
• Aktivni peptički ulkus
• Prolongirana ili traumatska reanimacija

Transport do PCI centra

Tijekom transporta pacijent treba biti kontinuirano elektrokardiografski monitoriran, mjerena saturacija kisikom uz neinvazivno mjerenje tlaka. Kod značajnog pada saturacije kisikom (SaO2<90%) primjenjuje se oksigenoterapija nosnom kanilom.

Ključni čimbenik koji određuje dugoročne ishode u infarktu miokarda jest vrijeme ishemije, zbog čega se znatni napori ulažu u minimiziranje vremena od postavljanja dijagnoze do reperfuzije miokarda³¹. S tim ciljem implementirana je mreža kardioloških PCI centara s trajno dostupnom mogućnosti angiografije, kao i edukacija svog medicinskog osoblja uključenog u hitno zbrinjavanje pacijenata³².

Uz davanje gore navedene terapije osoblje HMP-a mora biti educirano u mjerama kardiopulmonalne reanimacije, zbrinjavanja ventrikularnih aritmija kao i hemodinamske stabilizacije bolesnika. Tijekom transporta pacijent treba biti kontinuirano elektrokardiografski monitoriran³³, mjerena saturacija O₂ uz neinvazivno mjerenje tlaka. Kod značajnog pada saturacije kisikom (SaO₂<90%) primjenjuje se oksigenoterapija nosnom kanilom³⁴. Kupiranje bolova važno je zbog fiziološke reakcije na bol i posljedične aktivacije simpatičkog sustava koja može uzrokovati vazokonstrikciju i dodatno opteretiti miokard. Intravenozni opijati (npr. morfij) najčešće se koriste u takvim uvjetima³⁵. Kao dodatna mjera za smanjenje anginoznih bolova korisni su i kratkodjelujući nitrati, uz kontrolu tlaka zbog mogućnosti izazivanja hipotenzije. Radi smanjenja anksioznosti često se primjenjuju benzodiazepini u manjim dozama.

Zaključak

Infarkt miokarda hitno je stanje koje predstavlja velik izazov za cjelokupan zdravstveni sustav – kako s kliničkog, tako i s javnozdravstvenog aspekta. Prepoznavanje potrebe za brzim i usklađenim djelovanjem svih elemenata sustava zdravstvene zaštite dovelo je do uspostave cjelovite mreže interventne kardiologije na teritoriju Republike Hrvatske, kako bi svima bila dostupna cjelovita, pravovremena i kvalitetna pomoć i liječenje. Prvu kariku tog sustava čine ekipe hitne medicinske pomoći koje nakon postavljanja dijagnoze započinju liječenje i osiguravaju pravovremenu aktivaciju svih slijedećih razina zdravstvene zaštite.

Ključne točke prehospitalnog liječenja infarkta miokarda su:

• javnozdravstveni programi usmjereni na prepoznavanje simptoma infarkta miokarda i pravovremeno reagiranje, edukacija stanovništva o mjerama kardiopulmonalne reanimacije
• opremljenost i edukacija timova hitne medicinske pomoći
• postavljanje dijagnoze na temelju elektrokardiograma i kliničke slike unutar 10 minuta od početka zbrinjavanja bolesnika.
• kontakt regionalnog PCI centra i davanje prehospitalne terapije unutar 10 minuta od postavljanja dijagnoze.
• hitan transport pacijenta do regionalnog PCI centra u što kraćem vremenskom roku.

Literatura

1.      Thygesen, K. et al. Third universal definition of myocardial infarction. Eur. Heart J. 33, 2551–2567 (2012).
2.      Hartley, A. et al. Trends in Mortality From Ischemic Heart Disease and Cerebrovascular Disease in Europe. Circulation 133, 1916–1926 (2016).
3.      Townsend, N. et al. Cardiovascular disease in Europe: epidemiological update 2016. Eur. Heart J. 37, 3232–3245 (2016).
4.      McManus, D. D. et al. Recent Trends in the Incidence, Treatment, and Outcomes of Patients with STEMI and NSTEMI. Am. J. Med. 124, 40–47 (2011).
5.      Nikolić Heitzler, V. et al. Results of the Croatian Primary Percutaneous Coronary Intervention Network for Patients With ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction. Am. J. Cardiol. 105, 1261–1267 (2010).
6.      Widimsky, P. et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries. Eur. Heart J. 31, 943–957 (2010).
7.      Larsen, J. M. & Ravkilde, J. Acute coronary angiography in patients resuscitated from out-of-hospital cardiac arrest—A systematic review and meta-analysis. Resuscitation 83, 1427–1433 (2012).
8.      Tubaro, M. et al. Pre-hospital treatment of STEMI patients. A scientific statement of the Working Group Acute Cardiac Care of the European Society of Cardiology. Acute Card. Care 13, 56–67 (2011).
9.      Henrikson, C. A. et al. Chest Pain Relief by Nitroglycerin Does Not Predict Active Coronary Artery Disease. Ann. Intern. Med. 139, 979 (2003).
10.    Diercks, D. B. et al. Frequency and Consequences of Recording an Electrocardiogram &gt;10 Minutes After Arrival in an Emergency Room in Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes (from the CRUSADE Initiative). Am. J. Cardiol. 97, 437–442 (2006).
11.    Ibanez, B. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur. Heart J. 39, 119–177 (2018).
12.    De Luca, G., Suryapranata, H., Ottervanger, J. P. & Antman, E. M. Time Delay to Treatment and Mortality in Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction. Circulation 109, 1223–1225 (2004).
13.    Chan, A. W. et al. Improved Survival Associated With Pre-Hospital Triage Strategy in a Large Regional ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Program. JACC Cardiovasc. Interv. 5, 1239–1246 (2012).
14.    Mehta, R. H. Incidence of and Outcomes Associated With Ventricular Tachycardia or Fibrillation in Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention. JAMA 301, 1779 (2009).
15.    Terkelsen, C. J. et al. System delay and mortality among patients with STEMI treated with primary percutaneous coronary intervention. JAMA 304, 763–71 (2010).
16.    Welsh, R. C. et al. Time to treatment and the impact of a physician on prehospital management of acute ST elevation myocardial infarction: insights from the ASSENT-3 PLUS trial. Heart 91, 1400–6 (2005).
17.    Dhruva, V. N. et al. ST-Segment Analysis Using Wireless Technology in Acute Myocardial Infarction (STAT-MI) Trial. J. Am. Coll. Cardiol. 50, 509–513 (2007).
18.    Nallamothu, B. K. et al. Relation between door-to-balloon times and mortality after primary percutaneous coronary intervention over time: a retrospective study. Lancet 385, 1114–1122 (2015).
19.    Zeymer, U. et al. Prospective, randomised trial of the time dependent antiplatelet effects of 500 mg and 250 mg acetylsalicylic acid i. v. and 300 mg p. o. in ACS (ACUTE). Thromb. Haemost. 117, 625–635 (2017).
20.    Wiviott, S. D. et al. Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N. Engl. J. Med. 357, 2001–2015 (2007).
21.    Wallentin, L. et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N. Engl. J. Med. 361, 1045–1057 (2009).
22.    Dörler, J. et al. Clopidogrel pre-treatment is associated with reduced in-hospital mortality in primary percutaneous coronary intervention for acute ST-elevation myocardial infarction. Eur. Heart J. 32, 2954–61 (2011).
23.    Montalescot, G. et al. Intravenous enoxaparin or unfractionated heparin in primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction: the international randomised open-label ATOLL trial. Lancet 378, 693–703 (2011).
24.    Steg, P. G. et al. Bivalirudin Started during Emergency Transport for Primary PCI. N. Engl. J. Med. 369, 2207–2217 (2013).
25.    Huber, K. et al. Pre-hospital reperfusion therapy: a strategy to improve therapeutic outcome in patients with ST-elevation myocardial infarction. Eur. Heart J. 26, 2063–2074 (2005).
26.    Steg, P. G. et al. Impact of Time to Treatment on Mortality After Prehospital Fibrinolysis or Primary Angioplasty. Circulation 108, 2851–2856 (2003).
27.    Björklund, E. et al. Pre-hospital thrombolysis delivered by paramedics is associated with reduced time delay and mortality in ambulance-transported real-life patients with ST-elevation myocardial infarction. Eur. Heart J. 27, 1146–1152 (2006).
28.    Bonnefoy, E. et al. Comparison of primary angioplasty and pre-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur. Heart J. 30, 1598–1606 (2009).
29.    Danchin, N. et al. Comparison of Thrombolysis Followed by Broad Use of Percutaneous Coronary Intervention With Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-Segment–Elevation Acute Myocardial Infarction. Circulation 118, 268–276 (2008).
30.    Van de Werf, F. Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double-blind randomised trial. Lancet 354, 716–722 (1999).
31.    Henry, T. D. et al. A Regional System to Provide Timely Access to Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 116, 721–728 (2007).
32.    Knot, J. et al. How to set up an effective national primary angioplasty network: lessons learned from five European countries. EuroIntervention 5, 299, 301–309 (2009).
33.    O’Doherty, M., Tayler, D. I., Quinn, E., Vincent, R. & Chamberlain, D. A. Five hundred patients with myocardial infarction monitored within one hour of symptoms. Br. Med. J. (Clin. Res. Ed). 286, 1405–8 (1983).
34.    Stub, D. et al. Air Versus Oxygen in ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction. Circulation 131, 2143–2150 (2015).
35.    Hobl, E.-L. et al. Morphine Decreases Clopidogrel Concentrations and Effects. J. Am. Coll. Cardiol. 63, 630–635 (2014).