Starenje i dobna struktura stanovništva EU

Padovi uz demenciju i inkontinenciju spadaju među najčešće (33,6%, 21,6%, 47,6%) i najveće zdravstvene probleme starijih osoba i oni su uzrok koji značajno pridonosi morbiditetu, invalidnosti i preuranjenoj smrti.

Udio starijih ljudi u ukupnoj populaciji kontinuirano raste u EU. Populacija EU-28 na dan 1. siječnja 2018. je brojala 512.4 mil. stanovnika. Osobe iznad 65 godina su imale udio u ukupnom broju stanovnika od 19,7%. Udio osoba iznad 65 godina je najviši u Italiji s 22,6%, slijedi je Grčka s 21,8%, a najmanji udio od 13,8% ima Irska. Predviđa se da će do 2030. udio osoba iznad 65 godina biti 24%. Drugi aspekt starenja stanovništva je progresivno starenje same starije populacije, jer segment starijeg stanovništva raste brže nego bilo koji drugi dobni segment stanovništva EU. Prema projekciji, udio osoba iznad 80 godina, u populaciji EU-28 će se u periodu između 2018. i 2100. godine povećati za 2,5 puta, s 5,6% na 14,6%.

Dobna struktura se u Hrvatskoj zadnjih desetljeća mijenja u smjeru depopulacije i starenja stanovništva. Udio populacije iznad 65 godina se povećava i prema zadnja dva popisa stanovništva taj udio 2001. godine je bio 15,7%, a 2011. godine 17,7%. Prema tim podacima Hrvatska je u skupini od 10 zemalja EU koje imaju najviše osoba iznad 65 godina u ukupnom stanovništvu.

S obzirom da ljudi sve dulje žive, veća je vjerojatnost da će kroz duži period imati složene potrebe za zdravstvenom i socijalnom skrbi. Starenje ljudi dovodi do povećanog korištenja zdravstvenih usluga, koje je 3 − 5 puta veće nego za mlađe ljude. Padovi uz demenciju i inkontinenciju spadaju među najčešće (33,6%, 21,6%, 47,6%) i najveće zdravstvene probleme starijih osoba i oni su uzrok koji značajno pridonosi morbiditetu, invalidnosti i preuranjenoj smrti.

Definicija

Pad se definira kao događaj pri kojemu osoba nenamjerno završi na tlu, podu ili nekoj drugoj nižoj razini, a da to nije posljedica snažnog udara, gubitka svijesti, iznenadnog početka paralize ili epileptičkog napada. Ozljede povezane s padovima mogu biti fatalne i ne-fatalne.

Učestalost i troškovi koji nastaju zbog padova u starijih ljudi

Mnogi stariji ljudi nevoljko prijavljuju padove jer to pripisuju procesu starenja ili iz straha da zbog padova budu ograničeni u svojim aktivnostima ili institucionalizirani.

Ozljede povezane s padovima u starijih odraslih povezane su sa značajnim ekonomskim troškovima. U SAD-u je 2000. godine bilo gotovo 10.300 smrtnih i 2,6 mil. medicinski liječenih ne-fatalnih ozljeda vezanih uz padove. Izravni medicinski troškovi iznosili su 0,2 mlrd. dolara za fatalne i 19 mlrd. dolara za ne-fatalne ozljede. U 2012. u SAD-u je bilo 24.190 fatalnih i 3,2 mil. ne-fatalnih ozljeda povezanih s padovima. Direktni medicinski troškovi su bili 616 mil. dolara za fatalne i 30,3 mlrd. za ne-fatalne ozljede u 2012., te637,5 mil. za fatalne i 31,3 mlrd. za ne-fatalne ozljede u 2015.

Od 2010. do 2012. godišnje u EU zbog padova umre 30.848 osoba iznad 65 godina. Od toga su 88% osobe iznad 75 godina, a 59% su žene. Padovi i njima uzrokovane ozljede su glavni razlog posjeta starijih osoba hitnim službama. Istraživanjem u Nizozemskoj je procijenjeno da prosječni troškovi medicinske i socijalne skrbi za ozljede povezane s padom iznose 9370 eura po slučaju, a prosječni troškovi od 3880 eura u dobnoj skupini 65 − 70 godina se povećavaju na 14.600 eura po slučaju u dobnoj skupini s 85 i više godina.

U Hrvatskoj su padovi vodeći uzrok smrtnosti i bolničkog liječenja od ozljeda u starijih osoba. Zbog padova i posljedica padova u Hrvatskoj je 2015. umrlo 1160 osoba, od toga 93% osoba iznad 65 godina. U osoba iznad 65 godina koje su hospitalno liječene zbog različitih vrsta ozljeda, 66% otpada na ozljede nastale kao posljedica padova. Najčešći uzroci hospitalnog liječenja starijih osoba zbog padova su prijelomi bedrene kosti, traumatske ozljede mozga i ozljede ruku.

Padovi prijete neovisnosti starijih ljudi i uzrokuju kaskadu individualnih i socioekonomskih posljedica. Liječnici često nisu svjesni padova u pacijenata kod kojih pri pregledu nema ozljeda zato jer rutinska anamneza i fizikalni pregled tipično ne uključuju specifičnu evaluaciju za padove. Mnogi stariji ljudi nevoljko prijavljuju padove jer to pripisuju procesu starenja ili iz straha da zbog padova budu ograničeni u svojim aktivnostima ili institucionalizirani.

Etiologija

Najbolji prediktor za padove je prijašnji pad. Međutim, padovi u starijih ljudi rijetko imaju jedan uzrok ili rizični čimbenik. Pad je često uzrokovan složenom interakcijom intrinzičnih čimbenika (pada funkcija uslijed starosti, bolesti i štetnih učinaka lijekova); ekstrinzičnih čimbenika (opasnosti iz okoliša); situacijskih čimbenika (povezani s aktivnostima koje se provode, npr. žurba u kupaonici).
Rizične čimbenike za padove u starijih osoba dijelimo na one koji su potencijalno promjenjivi i na one koji su nepromjenjivi.

Potencijalno promjenjivi čimbenici

• Kardiološki: srčane aritmije, srčano zatajivanje, hipertenzija
• Opasnosti iz okoliša
• Korištenje lijekova (rizik je veći ako se koristi istovremeno 4 ili više lijekova)
• Metabolički: dijabetes, nizak ITM, manjak vitamina D
• Muskuloskeletni: poremećaj ravnoteže, problemi sa stopalima, poremećaji hoda, poremećaj dnevnih životnih aktivnosti, ograničena aktivnost, mišićna slabost donjih ekstremiteta, muskuloskeletna bol, uporaba pomagala
• Neurološki: delirij, vertigo, Parkinsonova bolest i drugi poremećaji pokreta, periferna neuropatija
• Psihološki: depresija, strah od padanja
• Senzorni poremećaji: poremećaji sluha i vida
• Drugi rizični čimbenici: akutna bolest, anemija, karcinom, neprikladna obuća, nikturija, opstruktivna apneja tijekom spavanja, posturalna hipotenzija, urinarna inkontinencija

Nepromjenjivi čimbenici

Dob, artritis, kognitivno oštećenje/demencija, ženski spol, pozitivna anamneza za cerebrovaskularni incident/ TIA, pozitivna anamneza za padove i prijelome, nedavni otpust s bolničkog liječenja (unutar mjesec dana), bijela rasa.

Lijekovi povezani s padovima

• Antikonvulzivi
• Antidepresivi (triciklici i inhibitori ponovne pohrane serototnina)
• Antihipertenzivi
• Antiparkinsonici
• Antipsihotici (tipični i atipični)
• Benzodiazepini (kratkog i dugog djelovanja)
• Digoksin
• Diuretici
• Laksativi
• Opioidi
• Nebenzodiazepini i benzodiazepin receptor agonist hipnotici
• Nesteroidni antiinflamatorni lijekovi
• Sedativi i hipnotici

Klinička evaluacija starijih osoba

Pri izvođenju testa pacijente promatramo dok se ustaju sa stolice, hodaju 3 m po ravnoj crti, okreću se i hodaju nazad do stolice i sjedaju na nju. Pri tome se može detektirati slabost donjih ekstremiteta, neravnoteža pri stajanju i sjedenju ili nestabilan hod.

Nakon liječenja akutne ozljede cilj je identificirati rizične čimbenike i prikladne intervencije i na taj način smanjiti rizik za buduće padove i vezane ozljede. Kako stariji ljudi često ne prijavljuju padove, treba ih jednom godišnje pitati o padovima ili problemima vezanim uz mobilnost. Pacijente koji prijave jedan pad treba pregledati zbog procjene ravnoteže i problema tijekom hodanja, korištenjem Get-Up-and Go-Test-a. Pri izvođenju testa pacijente promatramo dok se ustaju sa stolice, hodaju 3 m po ravnoj crti, okreću se i hodaju nazad do stolice i sjedaju na nju. Pri tome se može detektirati slabost donjih ekstremiteta, neravnoteža pri stajanju i sjedenju ili nestabilan hod. Ponekad se mjeri vrijeme izvođenja testa i ako je ono duže od 12 sekundi to upućuje na značajno povećani rizik za pad.

Pacijenti koji zahtijevaju kompletniju procjenu rizika za padove uključuju one koji s poteškoćama izvode ovaj test, oni koji prijavljuju više padova tijekom probira i oni koji se ocjenjuju nakon nedavnog pada (nakon što je akutna ozljeda bila identificirana i liječena).

Anamneza

Anamneza treba sadržavati pitanja o prošlim i sadašnjim medicinskim problemima, uporabi OTC preparata i korištenju alkohola.

S pacijentima se treba otvoreno razgovarati o nedavnim padovima, a potom postaviti specifična pitanja o tome kada i gdje se pad dogodio i što su radili u to vrijeme. Ako postoji svjedok pada i njega se treba ispitati o okolnostima pada. Pacijente treba pitati jesu li imali prethodne ili pridružene simptome (palpitacije, kratkoću daha, bolove u prsima, vrtoglavicu, nesvjesticu) i jesu li izgubili svijest. Treba ih pitati je li bilo jasnih ekstrinzičnih ili situacijskih čimbenika, koji su mogli biti jedan od uzroka pada. Anamneza treba sadržavati pitanja o prošlim i sadašnjim medicinskim problemima, uporabi OTC preparata i korištenju alkohola. Zbog toga što nije moguće eliminirati svaki rizik za buduće padove, pacijente treba pitati jesu li se mogli ustati bez pomoći nakon što su pali i jesu li imali kakvih ozljeda. Cilj je smanjivanje rizika komplikacija za buduće padove.

Fizikalni pregled

Ako pacijent može stajati na jednoj nozi 10 sekundi s otvorenim očima i ako ima točan tandemski hod u dužini od 3 metra, deficit intrinzičke posturalne kontrole je vjerojatno minimalan.

Klinički pregled treba biti sveobuhvatan da se isključe jasni intrinzični uzroci padova. Ako se pad nedavno dogodio treba izmjeriti temperaturu da se ustanovi je li ona bila uzrok. Odrediti frekvenciju srca i ritam da se ustanovi postoji li bradikardija, tahikardija u mirovanju ili nepravilni ritam. Krvni tlak mjerimo u ležećem položaju i nakon stajanja u trajanju od 1 − 3 minute da se isključi ortostatska hipotenzija. Auskultacijom srca mogu se detektirati različiti tipova bolesti zalistaka. Potrebno je provjeriti oštrinu vida uz nošenje svojih naočala ili leća. Abnormalnosti oštrine vida zahtijevaju pregled oftalmologa. Pregled vrata, kralježnice i ekstremiteta (posebno donjih) treba učiniti zbog procjene slabosti, deformiteta, bolova i ograničenja u pokretima. Potrebno je učiniti neurološki pregled, koji uključuje testiranje snage i tonusa mišića, osjetila (uključujući propriocepciju), koordinaciju (uključujući cerebelarnu funkciju), stacionarnu ravnotežu i hod. Osnovna posturalna kontrola i propriocepcija te vestibularni sustav se procjenjujju Rombergovim testom. Testovi koji uključuju višu razinu ravnoteže su stajanje na jednoj nozi i tandemski hod. Ako pacijent može stajati na jednoj nozi 10 sekundi s otvorenim očima i ako ima točan tandemski hod u dužini od 3 metra, deficit intrinzičke posturalne kontrole je vjerojatno minimalan.

Dijagnostička obrada

Ne postoji standardna dijagnostička obrada za padove.

Laboratorijska obrada, na temelju anamneze i kliničkog pregleda, uključuje:

1. Kompletnu krvnu sliku (isključivanje anemije i leukocitoze)
2. Glukozu u plazmi (isključivanje hipo ili hiperglikemije)
3. Elektrolite (ev. dehidracija)

EKG i UZV se preporučuju kada se postavi sumnja na kardiološku bolest. Rtg kralježnice ili kranijalni CT ili MR su indicirani kada se anamnestički i kliničkim pregledom otkrije nova neurološka abnormalnost.

Prevencija

Na osnovi metaanaliza randomiziranih kontroliranih studija, najučinkovitije intervencijske strategije sadržavaju kliničku procjenu u kombinaciji s individualiziranom redukcijom rizika za padove i praćenjem pacijenta. Takva procjena uključuje ispitivanje hoda, ravnoteže i neuroloških funkcija, pregled lijekova, razvijanje prilagođenog individualiziranog pristupa i upućivanje odgovarajućim specijalistima na konzultacije. Kada se analiziraju skupno, intervencije koje sadržavaju kliničku procjenu i redukciju rizika smanjuju rizik za padove za 18% i smanjuju prosječni broj padova za 43%.

• Vježbe

Nakon kliničke procjene uz redukciju rizičnih čimbenika, najučinkovitija intervencija je vježbanje. Različite vježbe su se pokazale učinkovitima, a one uključuju Thai Chi, trening ravnoteže i hoda i jačanje snage. Intervencije koje uključuju vježbe mogu se organizirati u skupinama ili u individualiziranim programima u kući. Vježbe smanjuju rizik za padove za 12%, a broj padova za 19%.

• Upravljanje lijekovima

Mnoge starije osobe koriste psihoaktivne lijekove, posebno benzodiazepine, antidepresive, sedative i hipnotike koji povećavaju rizik za padove. Smanjivanje korištenja većeg broja lijekova i lijekova kao što su antipsihotici, hipnotici i anksiolitici reduciraju vjerojatnost za padove.

• Promjene u kući

Premda studije nisu pokazale da promjene u kući same mogu reducirati padove, čimbenici u okruženju imaju ulogu u oko polovice svih padova u kući. Procjena uvjeta života u kući i adekvatne promjene u kući su učinkovite ako se provode od strane radnog terapeuta i kada su usmjerene na starije osobe. Preventivne strategije uključuju uklanjanje opasnosti koje mogu dovesti do sapletanja, korištenje protukliznih podloga u kadama i na podovima kupaonica, postavljanje rukohvata pored toaleta, u kadi ili tušu, na obje strane stubišta i poboljšanje rasvjete u kući.

• Višekomponentne intervencije

S obzirom da su padovi često posljedica interakcije osobnih čimbenika i čimbenika iz okoliša, učinkovite intervencije uključuju komponente za rješavanje više čimbenika rizika. Višekomponentne intervencije uključuju verifikaciju rizičnih čimbenika, vježbe i fizikalnu terapija za poboljšanje hoda, ravnoteže i snage, upravljanje lijekovima, i elemente kao što su edukacija o čimbenicima rizika za padove, upućivanje specijalistima zbog procjene i korekcije vida i liječenja kroničnih stanja koja povećavaju rizik za padove.

Višekomponentne intervencije moraju biti napravljene prema potrebama specifične populacije. Za ljude u zajednici intervencije bi trebale uključivati trening hoda, vježbe ravnoteže, revizija, redukcija i modifikacija lijekova, liječenje posturalne hipotenzije, smanjivanje opasnosti u kući i liječenje kardiovaskularnih poremećaja uključujući aritmije. Za pacijente u staračkim domovima i drugim ustanovama intervencije trebaju uključivati edukaciju osoblja, trening hoda, omogućavanje savjetovanja i pravilnog korištenja pomoćnih uređaja, revizija i  modifikacija lijekova, posebno psihoaktivnih lijekova. Međutim, višekomponentne intervencije su bile učinkovite samo ako su aktivno pružale tretmane, a neučinkovite su bile one koje su davale samo znanje ili preporuku.

Zaključak

Padovi i s njima povezane ozljede predstavljaju veliko opterećenje za pojedinca, zdravstveni sustav i društvo.Padovi u starijih  osoba su česti, ali nisu nužno neizbježna posljedica starenja. Oni su povezani s brojnim i različitim rizičnim čimbenicima. Na neke čimbenike se ne može, ali na mnoge druge se različitim intervencijama može utjecati. Zbog toga je važno provoditi preventivne i učinkovite intervencije s ciljem redukcije padova i s njima povezanih ozljeda, koje će utjecati na smanjenje zdravstvenih troškova i poboljšanje kvalitete života starijih osoba. Obiteljski liječnici imaju ključnu ulogu u probiranju starijih pacijenata na rizik od pada i u primjeni preventivnih strategija za bolesnike u riziku, ali naglašavam da su padovi posao mnogih dionika u zdravstvenom sustavu.

Literatura

1. https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Population_structure_and_ageing pristup 13.05.2020.
2. Nejašmić, I., & Toskić, A. (2013). Starenje stanovništva u Hrvatskoj–sadašnje stanje i perspektive. Hrvatski geografski glasnik, 75(1.), 89-110.
3. Rechel, B., Doyle, Y., Grundy, E., McKee, M., & World Health Organization. (2009). How can health systems respond to population ageing (No. EUR/08/5085883). Copenhagen: WHO Regional Office for Europe.
4. Bulut, E. A., Soysal, P., & Isik, A. T. (2018). Frequency and coincidence of geriatric syndromes according to age groups: single-center experience in Turkey between 2013 and 2017. Clinical interventions in aging, 13, 1899.
5. Robert S Porter; Justin L Kaplan; Richard B Lynn; Madhavi T Reddy; Merck &Co. Kenilworth NJ : Merck Sharp & Dhome Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., 2018.
6. Stevens, J. A., Corso, P. S., Finkelstein, E. A., & Miller, T. R. (2006). The costs of fatal and non-fatal falls among older adults. Injury prevention, 12(5), 290-295.
7. Burns, E. R., Stevens, J. A., & Lee, R. (2016). The direct costs of fatal and non-fatal falls among older adults—United States. Journal of safety research, 58, 99-103.
8. https://eupha.org/repository/sections/ipsp/Factsheet_falls_in_older_adults_in_EU.pdf pristup 18.05.2020.
9. https://javno-zdravlje.hr/opasnost-od-padova-i-njihova-prevencija/ pristup 18.05.2020.
10. Moncada, L. V. V., & Mire, L. G. (2017). Preventing falls in older persons. American family physician, 96(4), 240-247.
11. Al-Aama, T. (2011). Falls in the elderly: spectrum and prevention. Canadian Family Physician, 57(7), 771-776.
12. Fuller, G. F. (2000). Falls in the elderly. American family physician, 61(7), 2159.
13. Stevens, J. A. (2005). Falls among older adults—risk factors and prevention strategies. Journal of safety research, 36(4), 409-411.
14. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/falls
15. Guirguis-Blake, J. M., Michael, Y. L., Perdue, L. A., Coppola, E. L., & Beil, T. L. (2018). Interventions to prevent falls in older adults: updated evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. Jama, 319(16), 1705-1716.
16. http://www.eunaapa.org/wp-content/uploads/2015/09/Joint-Declaration_Sept-2015.pdf
17. Gillespie, L. D., Robertson, M. C., Gillespie, W. J., Sherrington, C., Gates, S., Clemson, L. M., & Lamb, S. E. (2012). Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane database of systematic reviews, (9).
18. Ambrose, A. F., Paul, G., & Hausdorff, J. M. (2013). Risk factors for falls among older adults: a review of the literature. Maturitas, 75(1), 51-61.