Liječnik je pozvan da bude pravedan u odnosu prema pacijentu bez obzira na njegovo obrazovanje, nacionalnu i vjersku pripadnost, zvanje, zanimanje, odijelo, imovinsko stanje.

Na formiranje osobnosti liječnika utječe niz čimbenika: obitelj, škola, nacionalnost, vjeroispovijest, karakter, temperament, obrazovanje, bračno stanje, profesionalna etika i td. Liječnik je pozvan da bude pravedan u odnosu prema pacijentu bez obzira na njegovo obrazovanje, nacionalnu i vjersku pripadnost, zvanje, zanimanje, odijelo, imovinsko stanje. A što znači biti pravedan? Dati svima jednako, moglo bi se na brzinu zaključiti. Pravednost u odnosu uključuje razborit odnos prema pacijentu, njegovom stanju i njegovim potrebama. Iz tog proizlazi da pravednost zahtijeva prilagođeni odnos. Uz mnogo toga zajedničkoga, ipak svaka specijalnost u struci zahtijeva specifično ponašanje.

Nastup obiteljskog liječnika prema pravilima struke

Obiteljski liječnik u odnosu prema pacijentu nastupa prema pravilima struke, što znači da je određen specifičnim okolnostima koje su svojstvene baš njemu. To su: holistički -cjelovit pristup pacijentu kao osobi u cjelini koja ima tijelo i dušu, a ne samo bolesni organ; - promatra osobu u obiteljskom ozračju poznavajući ostale članove obitelji, (mogućnost posjeta i liječenja u sredini u kojoj stanuje); - uključuje posebno iskazano povjerenje i djelovanje liječnika kao lijeka.

Verbalna i neverbalna komunikacija

Nijemi kontakt (neverbalna komunikacija) i razgovor (verbalna komunikacija) olakšavaju bolesniku da izreče svoje probleme. Nijemi kontakt označuje liječnikovu potporu osobi tjelesnim, očnim kontaktom i poticajnom mimikom. Razmak između bolesnika i pacijenta mora biti 1 do 2 m kako bi liječnik mogao povremeno učiniti neku prisniju kretnju ili dodirom ohrabriti bolesnu osobu i potaknuti je na daljnji razgovor. Kontakt razgovorom se uspostavlja upoznavanje općenitim rečenicama, nakon čega liječnik postavlja pitanja na koja očekuje primjerene odgovore. Pitanja moraju biti jednostavna i razumljiva, u skladu s intelektom i naobrazbom bolesne osobe.

Dvije su osnovne vrste pitanja - otvorena i zatvorena.

Otvorena pitanja: Razgovor započinjemo pitanjima o razlogu dolaska na primjer: " Što vas je navelo da potražite liječničku pomoć? Kakve smetnje imate?". Ta vrsta pitanja od bolesnika zahtijevaju spontani opis tegoba i zapažanja. Daljnja otvorena pitanja trebaju pri uzimanju anamneze navesti bolesnu osobu da svojim riječima opiše poremećaje, izrazi osobno viđenje i svoj stav prema tegobama. Liječnik istodobno pažljivo sluša i može poticajno usmjeriti tijek razgovora u željenom pravcu, da bi se izbjeglo preopširno ili nevažno izlaganje. Pitanja trebaju biti jasna i ne smiju zahvaćati istovremeno dva moguća odgovora ili više njih, jer bolesnik može potvrdno odgovoriti na jedno, a liječnik pomisliti da se odnosi na više njih. (Jeste li imali mučninu, povraćanje, proljev?)

Pitanja ne smiju biti sugestivna. Pitanja o osjetljivim podatcima i navikama moraju biti zatvorenog tipa koja uključuju odgovore sa Da i Ne ( Pijete li? Pušite li?) i može se nastaviti izravnim pitanjima zatvorenog tipa (Što pijete? Koliko često pijete?). Pomoć u dopunjavanju i razjašnjavanju odgovora provodi se: -Šutnjom na kraće vrijeme - liječnik na kratko zašuti što omogućuje bolesniku da pažljivo odgovori na postavljeno pitanje. Do izražaja mogu doći napetost, neželjeni pokreti, nervoza, što liječniku pomaže kod donošenja zaključka. -Olakšavanje razgovora kratkim komentarom. Liječnik pokretom glave, gestom ruke, mimikom može potaknuti bolesnika na daljnje izlaganje problema. Koristan je komentar: "Samo nastavite", "da", "razumijem", " slušam vas", "shvaćam"... -Jednostavnim govorom, izbjegavanjem "žargona". Važno je izbjegavati medicinsku terminologiju i pojednostavniti pitanja. -Ponavljanje navoda -Pojašnjenjem pojmova - Treba pojasniti nedovoljno jasne podatke. Npr.: "Kuca li vam srce nepravilno?" -Ritam razgovora i završetak razgovora. Liječnik mora davati tempo razgovora i voditi računa o duljini opisivanja, skretanju s teme, te znati uskladiti razgovor potpitanjima ili prekidom. -Postavljanjem ciljanih pitanja za upotpunjavanje anamneze (Jeste li bili u bolnici? Kada ste bolovali od zaraznih bolesti?) (5)

Uzimanje anamneze važan je postupak u postavljanju dijagnoze. Komunikacijske vještine i odnos liječnika i pacijenta su vrlo važni pri uzimanju potpune i kvalitetne anamneze.

Fizikalni pregled osim pravila struke, usvojenog znanja i tehnike pregleda bolesnika, ovisi o uspostavljenoj komunikaciji i odnosu liječnika i pacijenta.

Suradljivost bolesnika je važan čimbenik pri uzimanju anamneze, fizikalnom pregledu, a i u daljnjem liječenju.

Specifičnost obiteljskog liječnika

Obiteljska psihoterapija je jedan od načina pomoći takvim bolesnicima. Uključuje ventilaciju, uvjeravanje, savjetovanje i preodgoj

Specifičnost obiteljskog liječnika je holistički pristup. Takav pristup uključuje bolesnika kao čitavu osobu koja ima dušu, duh i tijelo. (7) Potrebno je imati na umu da pacijent ima osobnost, dostojanstvo, odgovornost (8) i prava (9), a ne samo bolesni organ. Psihosomatske bolesti zahtijevaju i razgovor o životnoj situaciji i okolnostima koje dovode do somatizacije. Obiteljska psihoterapija je jedan od načina pomoći takvim bolesnicima. Uključuje ventilaciju, uvjeravanje, savjetovanje i preodgoj (metode suportivne psihoterapije s ciljem uklanjanja ili ublažavanja aktualno postojećih simptoma, bez bitnijeg mijenjanja bazične strukture ličnosti). (2) Bez obzira bio pacijent vjernik ili ne, medicinsko znanje i vještine liječnika moraju biti primjenjive na svakog pacijenta. Danas se često nameće potreba da osim u bolesti, liječnik savjetuje nekoga u životnoj nevolji umjesto dušobrižnika, jer ljudi danas u životnoj nevolji većinom ne traže dušobrižnika, nego životno iskusnog savjetnika. Dimenzija u koju zadire religiozan čovjek jest viša, obuhvatnija od dimenzije u kojoj se odvija psihoterapija. Prodor u višu dimenziju ne događa se u znanju nego u vjeri. Osim fizičke boli važno je uočiti i bol duše, i uputiti pacijenta dušobrižniku, hagioterapeutu ili u centar za duhovnu pomoć, ako problem nije u mogućnosti riješiti sam. (9, 10) Takav pristup zahtijeva više vremena, pa je naručivanje pacijenata poželjno. Mogućnost naručivanja je pravo ne samo pacijenta već i liječnika u organiziranju radnog vremena. Pacijent ima potrebe, prava i zahtjeve. Liječnik ima znanje i dobru volju da pomogne pacijentu - dobar dijalog jamstvo je i kvalitetnog odnosa i uspješnijeg liječenja!!!

Slušanje

Za kvalitetno slušanje potrebno je strpljenje, vrijeme i umijeće.

Slušanje je ključ komunikacije. Slušati znači dopustiti pacijentu da slobodno izreče svoj problem i pritom ga ne ometati sugestijama, nego mu dopustiti slobodu izražavanja. Za kvalitetno slušanje potrebno je strpljenje, vrijeme i umijeće. Ponoviti nekoliko posljednjih riječi, klimnuti glavom, dati znak ne samo da slušamo već i da suosjećamo. (11) I ne sablažnjavati se, nego sagledati situaciju i djelovati što prikladnije. Ima pacijenata koje treba ukoriti, izgrditi i iza toga slijedi popravak. Prema nekima treba biti izuzetno oprezan, pogotovo ako su plašljivi, polako, oprezno i s ohrabrenjem pristupiti njihovom problemu.

Empatija

Važno je znati kontrolirati svoje emocije, ne biti zlopamtilo, znati oprostiti pacijentu koji je dan prije galamio, jer njemu je još teže.

Empatija, neophodna za komunikaciju, može opteretiti liječnika kod uživljavanja u pacijentovu situaciju. Mjera gdje se zaustaviti i koliko emocija unijeti je neophodna. U razgovoru pacijent može biti u ulozi subjekta ili objekta. (12) Liječnik se u objektivnoj komunikaciji postavlja kao profesor koji poučava, dijeli savjete i recepte, sebe izuzima iz situacije, a u subjektivnoj komunikaciji s nekoliko izrečenih rečenica o sebi stvara ozračje prihvaćanja i povjerenja. Vještina komunikacije pridonosi kvaliteti rada. Ona uključuje njuh, vid, sluh, dodir i čitavu osobu, a uči se čitav život počevši od obitelji, vrtića, škole, studija i svakodnevne prakse. Potrebno je voditi računa o svom izgledu, pravilima lijepog ponašanja, prilagoditi pristup svakom pojedinačnom pacijentu ovisno o njegovoj dobi, obrazovanju, zdravstvenom stanju, stanju svijest, težini problema. Osim izrečenog sadržaja, važno je znati kontrolirati svoje emocije, ne biti zlopamtilo, znati oprostiti pacijentu koji je dan prije galamio, jer njemu je još teže.

Vid i sluh

U komunikaciji je važan i vid. Gledati lice i tijelo bolesnika koji odaju stanje i oboljenje, zapažanjem znati što pacijentu treba a da ga se ne upita. Zapaža i pacijent na licu liječnika njegovo raspoloženje (zar niste dobre volje, ljutite li se, jesam li vam dosadio, jeste li umorni?). Dobar sluh pomaže u slušanju govora, a i raspoznavanju patoloških zvučnih fenomena. Za slušanje govora koji je različito emocionalno obojen potrebno je imati srce i dušu.

Ciljano postavljanje pitanja

Potrebno je znati ciljano postaviti pitanje, a za dulje razgovore ostaviti prostora u savjetovalištu.

Postoje pacijenti koji su nam izuzetno naporni, neovisno boluju li od težih bolesti. Kako čuti pacijenta u kratkom vremenu, a da istodobno prikaže problem i emocionalno se rastereti? Svaki pregled nije i ne može biti detaljan, niti to pacijent traži. Potrebno je znati ciljano postaviti pitanje, a za dulje razgovore ostaviti prostora u savjetovalištu. Tradicionalni odnos u kojem je važna dominacija liječnika nad pacijentom može štetiti razmjeni informacija. Tada je i pacijentovo zadovoljstvo slabije. Posljednjih godina nastaje pomak prema većoj otvorenosti s pacijentima, kao i prema jačanju uloge pacijenta u zdravstvenim odlukama. Odnosi među liječnikom i pacijentom tako sve više nalikuju na odnos suradnika, za razliku od odnosa suprotstavljenih strana. (13)

Metakomunikacija

Metakomunikacija je komunikacija o komunikaciji, poruka o poruci, razgovor o razgovoru. Metakomunicirati možemo o sadržaju razgovora, o načinu i tijeku razgovora te o tijeku komunikacije. U ordinaciji obiteljskog liječnika nalazi se i knjiga žalbi i pohvala. Osim što liječniku pacijent može izraziti stav o kvaliteti međusobnog razgovora, može o kvaliteti razgovora i odnosa zapisati u spomenutu knjigu.

Komunikacija s teškim bolesnicima

Postoje definirane faze kroz koje prolazi svaki čovjek koji je doživio nešto teško, pa tako i umirući bolesnik (odbijanje, ljutnja, faza cjenjkanja i potištenosti, faza prihvaćanja).

Posebno je važno znati postupati u komunikaciji s teškim bolesnicima. Oni su najčešće ljutiti, somatizirani, zloupotrebljavaju alkohol, drogu ili lijekove, česti korisnici, zahtjevni, a i oni koji uvijek nešto traže (među njih spadaju naši poznanici, članovi obitelji, kolege i zdravstveni djelatnici). Umijeće komunikacije uključuje i znati reći: Ne. Važno je prepoznati i potencijalne teške bolesnike. Posebno zahtjevno je reći istinu bolesniku koji boluje od maligne bolesti. Postoje oni koji ne znaju i ne žele čuti istinu, a liječnik treba poštivati takav stav. Ljudi koji znaju i žele znati otvoreno pričaju s liječnikom o svom problemu. Postoje definirane faze kroz koje prolazi svaki čovjek koji je doživio nešto teško, pa tako i umirući bolesnik (odbijanje, ljutnja, faza cjenjkanja i potištenosti, faza prihvaćanja). Bolesnik je spreman ući u razgovor tek u fazi cjenjkanja, a posebno je spreman u fazi prihvaćanja, pa je ponekad začuđujuće kako lako u toj fazi prihvaća smrt. Vrijedno se pritom pridržavati ovih pravila kod priopćavanja loših vijesti: -Reći samo ako bolesnik želi znati -Reći postupno, onoliko koliko bolesnik želi znati u tom trenutku -Nikada ne lagati -Uvijek pružiti nadu, ali ne lažnu -Uvijek nuditi pomoć. Informacije rodbini kod loših vijesti treba davati dozirano i postupno, ne treba žuriti, vrijeme nam može pomoći. ( 1)

Konfliktne situacije

Liječnik je po svom zvanju i obrazovanju onaj koji prepoznaje konfliktnu ličnost i poput vozača pred semaforom treba se znati zaustaviti, odnosno usmjeriti komunikaciju da riješi nesuglasice. Slušanje i prepoznavanje pacijentovih problema a da ih ne izreče, osnovni je dio posla. Događa se da pacijent ima svoje nerealne prohtjeve koji i nisu uvijek u skladu sa savješću, mogućnostima i odgovornošću liječnika, pa je dužno objašnjenje liječnika, koje pacijent ne zna primiti mirno.

Liječnik kao lijek

Kroz susret s osobom liječnika pacijent može riješiti ili olakšati neke situacije, ali ne sve. Prebacivanje odgovornosti i neposluh pacijenta, očekivanje da liječnik riješi problem umjesto pacijenta, gotovi recepti umjesto savjetovanja, vjerovanje da su medicina i liječnik neograničenih sposobnosti su opasnosti koje izaziva nerealan pacijent. Da je lakše prihvatiti i težu situaciju uz blagu i pravovremenu riječ, strpljenje i pravovremeni savjet, govori u prilog da i sama osobnost liječnika djeluje terapeutski.

Mediji

Osim osobe postoje i sredstva koja posreduju komunikaciju: telefon, mobitel, kompjutor, internet, radio, televizija, dnevni tisak, časopisi, knjige, stručni članci. Oni su samo pomoć u komunikaciji i vrijedno ih je znati koristiti. Događa se da upravo sredstva komunikacije postaju kamen smutnje: telefonski razgovor u ordinaciji, mobitel na ulici, kompjutor između liječnika i bolesnika, kojekakve vijesti i informacije u novinama. Rad u malim grupama i edukacijska predavanja su daljnje mogućnosti komuniciranja s pacijentima, bilo da je riječ o zdravstvenom prosvjećivanju, preventivnom radu ili liječenju.

Odnos obiteljskog liječnika i pacijenta

Znati prepoznati konfliktne osobe i ne upasti u sukob nego gospodariti situacijom, umijeće je potrebno za svakodnevni opstanak na radnom mjestu. Liječnici su educirani prepoznati i riješiti problem pacijenta, bez afektivnih ispada.

Odnos obiteljskog liječnika i pacijenta je specifičan i zahtijevan i zbog toga što uključuje ne samo pacijenta, već i njegovu obitelj, promatra ga u okruženju u kojem živi. Pacijent od svog obiteljskog liječnika očekuje simpatiju, naklonost, uvažavanje, slušanje, udovoljavanje raznim zahtjevima koji nisu uvijek realni. Danas je u mogućnosti izabrati svog obiteljskog liječnika, a isto tako bez riječi i objave ga promijeniti. Kako danas sačuvati uredan odnos s kolegama i dovoljno distanciran odnos s pacijentima, a da istovremeno ne bude prehladan ili suviše blizak, to je zaista umijeće. Uvjetuju li pacijenti i odnos liječnika prema njima laskanjem ili prijetnjama da će otići kod drugog liječnika ili je odnos prema obiteljskom liječniku postao upravo obiteljski pa ga se ne mijenja kao što se ne mijenjaju članovi obitelji? Takav odnos tada postaje zahtjevan, ne samo pažnje, već je lišen potrebne distance koja se ne odnosi na metar i pol razmaka dok pacijent sjedi u ordinaciji, nego takvu dozu odmaka koja je potrebna da pacijent samostalno i odgovorno preuzme brigu za sebe, a ne da od svog obiteljskog liječnika traži roditeljsku skrb. Obiteljski liječnik često je prvi liječnik kojem se obraća pacijent. On zna što može uraditi sam i kada treba uputiti pacijenta drugom liječnik na konzultaciju, dijagnostički pregled ili liječenje. Događa se da pacijent ne želi ići nikuda, vjerujući da mu njegov liječnik može dati sve. U tim situacijama treba biti trijezan i ne preuzimati na sebe odgovornost za one postupke koje ne može i ne smije učiniti. Obiteljski liječnik pred sobom ima ne samo bolesnički karton, već i uvid u obitelj pacijenta (obiteljska anamneza, heredogram, obiteljski apgar) (3) kroz naraštaje. Tako je i on postao "član" obitelji. Slobodnim izborom liječnika jedan dio rodbine, ukućani, susjedi, prijatelji postali su pacijenti obiteljskog liječnika, prema kojima ne može uvijek biti objektivan. Oni zahtijevaju poseban odnos uz dužno poštovanje pravila struke i profesionalne etike. Za trajno održavanje dobrog profesionalnog odnosa potrebno je i permanentno stručno usavršavanje, ali i trajan rad na sebi, zauzimajući se ujedno i za sebe, svoju obitelj i povjerene mu pacijente. Znati prepoznati konfliktne osobe i ne upasti u sukob nego gospodariti situacijom, umijeće je potrebno za svakodnevni opstanak na radnom mjestu. Liječnici su educirani prepoznati i riješiti problem pacijenta, bez afektivnih ispada. Odnos liječnika i pacijenta je dinamičan proces međusobnog uvažavanja i poštivanja. Prava pacijenta i udruge za njihovo ostvarivanje postaju li danas za liječnike zastrašujuće ili poticajne? Odgovornost liječnika uključuje njegov odnos prema Bogu, prema sebi i prema drugome. Liječnik ima svoju savjest, a pacijent svoju. Liječnička prisega je ponekad u koliziji sa zahtjevom pacijenta. Liječnik ima pravo priziva na savjest ( 4), a to pacijentu treba objasniti. Liječnička tajna (5) i njeno čuvanje zahtijeva dodatno povjerenje i pridonosi dubini i kvaliteti odnosa. Liječničko zvanje uključuje ponašanje u skladu s pravilima struke i etičkog kodeksa. (6) Prvi ili posljednji pacijent po redu, liječniku često psihofizički nije svejedno, ali mora biti. Za održavanje kvalitetnog odnosa potrebno je i održavanje psihofizičke kondicije uz stalno intelektualno i duhovno usavršavanje i obnavljanje.

Zaključak

Obiteljski liječnik pristupa pacijentu cjelovito. U njegovu odnosu vrlo su važne usvojene vještine komunikacije, stručno znanje i osobnost i poznavanje okruženja u kojem pacijent živi. Liječničko zvanje uključuje stručnu naobrazbu, ponašanje u skladu s pravilima struke i etičkog kodeksa. Odnos dviju osoba uvijek je obostran. Liječnik ne može ostati nedodirnut pacijentovim problemom, no njegova profesionalnost zahtjeva razborito djelovanje u skladu s pravilima struke. Suosjećanje s pacijentom motiv je za što bolje i kvalitetnije djelovanje. Kvalitetan odnos zahtijeva trajnu interakciju između liječnika i pacijenta koja je obostrana. Uz profesiju koja ima svoju etiku, važno je trajno izgrađivanje i dotjeravanje vlastite osobe i osobnosti, te permanentno obrazovanje i duhovno obnavljanje pridonosi izgrađivanju kvalitetnijeg odnosa liječnika i pacijenta.

Literatura

1. M. Keglević-Vrcić, Komunikacija između liječnika obiteljske medicine i bolesnika, Obiteljska medicina, Zagreb, 2000.
2. S. Blažeković-Milaković, Zaštita mentalnog zdravlja, Obiteljska medicina, Tg, 2000. str. 182-183.
3. S. Vuletić, Heredogram, Obitelj i zdravlje, Zg, Os, Ri, St, 1996.
4. N. Zurak, Savjest i priziv savjesti u medicinskoj znanosti i liječničkoj praksi. Etika u medicinskoj znanosti zbornik radova. Zbornik radova, simpozij , Zagreb, 2007. str 46-50.
5. Ž. Metelko, H. Harambašić i suradnici, Internistička propedeutika i osnove fizikalne dijagnostike, Medicinska naklada Zagreb, 1999. str. 14.
6. N. Zurak i suradnici, Medicinska etika, Zagreb, 2007. str. 265.
7. V. E. Frankl, Liječnik i duša, Kršćanska sadašnjost, Zagreb, 1990. str. 282-285.
8. I. Koprek, Ljudska prava i čovjekovo dostojanstvo, Zagreb, 1999.
9. V. Pozaić, Briga za život i zdravlje, Zbornik radova, Vjera i zdravlje, Zaklada biskup Josip Lang, Zagreb, 2005. str. 243-248.
10. T. Ivančić, Dijagnoza duše i hagioterapija, Teovizija, Zagreb, 2004.
11. P. Tournier, Umijeće slušanja, UPT, Đakovo 2004.
12. K. K. Reardon, Interpersonalna komunikacija, Alineja, Zagreb, 1998.
13. P. Brajša, Menedžerska komunikologija, Varaždin, 1993. str. 178
14. P. Brajša, Umijeće razgovora, C.A.S.H. Pula, 2000.
15. J. Vlašić-Matas, Liječnička skrb: obveze i granice, Glasnik HKLD, god XI, br. 3