Svrha optimizacije AV intervala je omogućiti ventrikularnu sistolu neposredno nakon postizanja maksimalnog i neometanog ventrikularnog punjenja.

Nakon uvođenja dvokomorne elektrostimulacije (DDD) ranih 80-tih godina prošloga stoljeća, otkriveno je nekoliko načina optimizacije AV intervala s ciljem postizanja maksimalnog hemodinamskog učinka.

Radi se o metodi u kojoj se u prvom koraku programira nefiziološki kratki AV interval (100 ms), a zatim nefiziološki dugi AV interval (250 ms). Ultrazvučno se prati promjena morfologije E i A vala mitralnog utoka te potom računa optimalni AV interval prema slijedećoj formuli: av_opt = av_long - (a - b). Svrha optimizacije AV intervala prema Ritterovoj metodi je omogućiti ventrikularnu sistolu neposredno nakon postizanja maksimalnog i neometanog ventrikularnog punjenja. Time se prevenira pojava dijastoličke mitralne insuficijencije (predugi AV interval) ili, u suprotnom slučaju, kanonskih valova u vratnim venama (kratki AV interval).

Klinička slika i podatci o pacijentu

Gospodin u dobi od 78 godina, unazad 2 godine dolazi u Ambulantu za elektrostimulaciju naše ustanove na redovitu kontrolu elektrostimulatora. Radi se o bolesniku kojem je prije 4 godine implantiran trajni DDD elektrostimulator u indikaciji AV bloka III. Stupnja. Bolesnik je u potpunosti ovisan o elektrostimulatoru s ušestalošću elektrostimulacije u slijedećem omjeru: AS-VP 92%, AP-VP 8%. Do sada nije imao značajnijih subjektivnih tegoba, no unazad 4 mjeseca osjeća zaduhu pri umjereno teškom naporu (NYHA II). U statusu RR 130/80 mmhg, c 64/min, uredan kardiopulmonalni status.

Dijagnoza

Kako kod bolesnika ranije nije utvrđena kardiomiopatija (UZV unazad 4 godine uz EF 65%, poremećaj relaksacije LV i valvularni aparat primjeren dobi), indiciran je kontrolni UZV srca i test opterećenja. U kontrolnom UZV srca EF 60%, blagi stupanj dijastoličke disfunkcije LV I/IV, te blagi stupanj mitralne regurgitacije u dijastoli. U testu opterećenja blaža redukcija kardiopulmonalne sposobnosti bez anginoznih tegoba (test koronarne rezerve je teško interpretirati zbog permanentne elektrostimulacije). Postignuto je opterećenje od 55% od očekivanog za dob i spol, uz 17 ml O2/min/kg i 5 METS-a.

Rasprava

Radi se o bolesniku kojemu je implantiran trajni elektrostimulator u indikaciji kompletnog bloka u AV provođenju. Kako je kod bolesnika inicijalno isključena kardiomiopatija, nije indicirana resinhronizacijska terapija. No bolesnik je u potpunosti ovisan o elektrostimulatoru s permanentnom elektrostimulacijom unazad 5 godina koja pogoduje VV disinhroniji. Isto tako nismo mogli isključiti koronarnu bolest na temelju testa opterećenja tako da je invazivna kardiološka obrada planirana u tercijalnoj ustanovi.

S obzirom na pojavu dijastoličke mitralne insuficijencije, donijeta je odluka o pokušaju optimizacije AV intervala s ciljem djelovanja na hemodinamiku protoka kroz mitralno ušće. Programirane vrijednosti AV intervala elektrostimulatora bile su PAV 150 ms i SAV 120 ms. Prilikom optimizacije služili smo se ultrazvučnim prikazom protoka kroz mitralno ušće (pulsni Doppler), te Ritterovom metodom postizanja optimalnog AV intervala.

Nakon učinjene optimizacije bolesnik se osjećao značajno bolje. Programirane su nove vrijednosti AV intervala: PAV 125 ms i SAV 100 ms. Učinjen je kontrolni test opterećenja u kojem je postignuto opterećenje od 90% od očekivanog za dob i spol, uz 25 ml O2/min/kg i 7 METS-a. Predloženu invazivnu obradu bolesnik je odbio.

Zaključak

Preduvjet za ultrazvučnu optimizaciju AV intervala je kontinuirana ventrikulska stimulacija.

Nakon uvođenja dvokomorne elektrostimulacije (DDD) ranih 80-ih godina prošloga stoljeća, otkriveno je nekoliko načina optimizacije AV intervala s ciljem postizanja maksimalnog hemodinamskog učinka. Problem kanonskih valova u vratnim venama (posljedica kratkog AV intervala) i dijastolička mitralna insuficijencija (posljedica predugog AV intervala) mogu se izbjeći uz postizanje maksimalnog minutnog volumena. Jasno, preduvjet za ultrazvučnu optimizaciju AV intervala je kontinuirana ventrikulska stimulacija. Također, valja napomenuti da kod bolesnika s indikacijom za elektrostimulaciju i redukcijom sistoličke funkcije lijevog ventrikula, treba razmotriti i mogućnost biventrikulske elektrostimulacije.