Uvod

Infekcije gornjih dišnih putova spadaju među najrasprostranjenije zarazne bolesti ljudi, zbog kojih praktično jedna trećina bolesnika traži liječničku pomoć. Među brojnim uzročnicima izdvaja se Streptococcus β haemoliticus grupe A. Penicilin i derivati penicilina i dalje predstavljaju lijek izbora u liječenju streptokokne angine i ostalih infekcija gornjih dišnih putova. Pri odabiru terapije treba uzeti u obzir niz faktora kao što su: vrsta bolesti, osobitosti samog bolesnika i karakteristike lijeka, kako bi  bolesnik dobio odgovarajući lijek na pravi način u pravo vrijeme i u optimalnoj dozi. Sve veći problem predstavlja pojava rezistencije β hemolitičkog streptokoka grupe A na makrolidne antibiotike, a poseban treapijski problem predstavlja kliconoštvo. Cilj optimalnog liječenja je potpuna eradikacija uzročnika bolesti.

Patofiziologija

Streptococcus pyogenes je uzročnik niza bolesti koje nazivamo streptokokozama i koje dijelimo u tri grupe:  

- bolesti u kojima prevladava invazivni učinak streptokoka: streptokokni tonzilofaringitis, impetigo, erizipel, flegmone, infekcije paranazalnih sinusa – iz svake navedene streptokokoze može nastati streptokokna sepsa,

- bolesti u kojima prevladava toksemični učinak streptokoka (scarlatina ili šarlah),

- bolesti u kojima prevladava autoimuni učinak, a to su poststreptokokna oboljenja kod kojih nastaju sterilne sekvele; smatra se da se poslije ponovljenih infekcija ždrijela streptokokom može razviti reumatska groznica, akutni glomerulonefritis, horea minor ili eritema nodosum.

Liječenje

Konzervativno liječenje

Princip liječenja antimikrobnim lijekovima zasniva se na pažljivom praćenju trolista: pacijent-antibiotik-uzročnik i njihova suodnosa. Ukoliko se dobro ne poznaje odnos bakterija-antibiotik, postoji opasnost od polipragmazije, hipodoziranja, recidiva i selekcije rezistentnih bakterija. Pojam inicijalne etiološke terapije, osim utjecaja na akutnu respiratornu bolest, veže se posebno uz prevenciju lokalnih „septičkih“, toksičkih i imunoloških („sterilnih“) komplikacija infekcije beta hemolitičkim streptokokom grupe A.

Glavni ciljevi terapije su:

• eradikacija uzročnika bolesti (beta hemolitički streptokok grupe A),
• prevencija komplikacija i posljedica bolesti,
• skraćivanje tijeka bolesti i smanjenje tegoba u akutnoj fazi,
•  prevencija kontagioznosti.

Penicilini, posebno penicilin V i penicilin G, lijekovi su izbora u liječenju streptokoknog tonzilofaringitisa. Oni su, i nakon dugotrajne upotrebe u medicini, ostali najvažniji, najsnažniji, najmanje toksični i po mnogim karakteristikama najbolji i najčešće upotrebljavani antibiotici. Terapija penicilinima, bilo da se radi o oralnim ili parenteralnim pripravcima, u trajanju od 10 dana je potrebno liječenje za streptokoknu kulturu brisa grla. Kraća terapija u trajanju od 5 do 7 dana nedostatna je, prema nekim autorim, za liječenje i eradikaciju streptokoka.

Određeni broj studija pokazuje veću učinkovitost cefalosporina, prateći parametre kao što su bris grla, antistreptolizinski O titar i relaps bolesti grla, što ulijeva nadu da imamo još jedan, dovoljno siguran, lijek za borbu protiv ove vrste bakterije. Cefalosporini imaju, i pored sličnog kemijskog sastava s penicilinima, mehanizma djelovanja, sličnog antibakterijskog spektra i antigenih svojstava, nekoliko značajnih prednosti: otporni su na enzime gram-pozitivnih i gram-negativnih bakterija, u organizmu se teže razgrađuju od penicilina i ne stvaraju derivate penicilinske kiseline koji, vežući se s proteinima, djeluju kao alergeni. Oni su snažni baktericidni antibiotici male toksičnosti. Podijeljeni su u četiri „generacije“, a u 5 do 10 % slučajeva postoji ukrštena alergija s penicilinima.

Široko prihvaćena alternativna terapija, rezervirana najčešće za alergične osobe su makrolidni lijekovi, eritromicin koji se u posljednje vrijeme zamjenjuje azitromicinom i klaritromicinom.

Kirurško liječenje

Indikacija za operaciju tonzila ne smije se postaviti olako samo na osnovu sumnje ili nejasnih smetnji. S druge strane, kronični tonzilitis nema svrhe u nedogled liječiti lijekovima kada je dijagnoza jasna i jedina ispravna terapija je kirurška. 

Rezultati

U razdoblju unutar tri godine promatrano je 64 pacijenta koji su imali simptome infekcije gornjeg dišnog sustava. Kod 36 pacijenata potvrđen je pozitivan nalaz na prisustvo β hemolitičkog streptokoka. Od ukupnog broja pacijenata 78,1 % je bilo podvrgnuto penicilinskoj terapiji, 21,9 % drugoj antibiotskoj terapiji.

Zaključak

Od ukupnog broja pacijenata liječenih konzervativnom antibiotskom terapijom, njih 6 (9,4%) završilo je liječenje operativnim zahvatom. Svi kirurški liječeni pacijenti prethodno su bili liječeni penicilinima dugog djelovanja, tj. preko 10 dana. I pored učinkovitosti penicilinske antibiotske terapije, kod određenog broja pacijenata ostaje problem kliconoštva koji se ne može iskorijeniti antibiotskom terapijom, a određen broj pacijenata ipak završava na kirurškom liječenju zbog mogućih komplikacija. 

Literatura

1. Avramović V, Stanković M, : Waldeyerov prsten, Medicinski fakultet Univerzitet u Nišu, 1998
2. Janošević LJ, Janošević S, Pokrajac M, : Savremena antibiotska terapija u otorinolaringologiji-problemi i perspektive, Srpski arhiv za celokupno lekarstvo, BIBLID 0354-2793,130(2002) suppl.1p.44-48
3. Pavlović M, Dragojlović J, Poluga J, : Streptokokni faringitis – terapijski problemi, Srpski arhiv za celokupno lekarstvo, BIBLID 0354-2793,130 (2002) suppl. 1 p. 53-58
4. Pokrajac M : Savremeni terapijski monitoring antibiotika – značaj za njihovu racionalnu primjenu. ActaInfectolYug 2001;6: 19-23.
5. Prostran M, Todorović Z, Vučković S i sar. : Budućnost antimikrobne terapije – Ko pobeđuje? ActaInfectol 2001;6 (1): 3-11
6. Kažić T. : Upotreba antibiotika u Jugoslaviji 1991-1998. ActaInfectol 2001;(6)1:13-7.
7. Vlajić B. : Antibiotici – Da li su najnoviji uvek najbolji? Srp Arh Celok Lek 1992;12(suppl):2-6.
8. Motta G,Esposito E,Motta S,Mansi N,Cappello V,Cassiano B, Motta G Jr. : The treatment of acute recurrent pharyngotonsillitis.Acta Otorhinolaryngol Ital 2006; 26(Suppl 84):5-29.
9.  Varagić M.V., Milošević P.M. : Farmakologija, ELIT-MEDICA Beograd,2008.
10. Disney FA, Dillan H, Blumer JL, Dudding BA, Mclinn SE, Nelson DB, Selbst SM, : Cephalexin and penicillin in treatment of group A beta haemolytic Streptococcal throat infection,Am J Dis Child.1992 Nov;146 (11):1324-7
11. Kuroki H, Ishiwada N, Inone N, Ishikawa N, Suzuki H, Himi K, Kurosaki T, : Comparison of clinical efficacy between 3-day combined clavulonate/amoxicillin preparation and 10-day amoxicillin treatment in children with pharyngolaryngitis or tonsillitis, J Infect Chemother.,2013 Feb; 19(1): 12-9.
12. Choby BA : Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis, Am Fam Physician,2009 Mar;79 (5):383-90.