Akutne respiratorne infekcije najučestalije su infekcije od kojih odrasli obolijevaju 3 do 5 puta godišnje, a djeca i češće. Unatoč činjenici da su infekcije gornjih dišnih puteva najčešće uzrokovane virusima, za njihovo liječenje se troši oko 70 % godišnje potrošnje svih antibiotika u državi. Osnovni problem u liječenju respiratornih infekcija javlja se zbog nemogućnosti točnog etiološkog dijagnosticiranja brojnih i raznovrsnih uzročnika.

Klinički nalaz respiratornih infekcija može biti vrlo sličan bez obzira da li se radi o infekciji uzrokovanoj adenovirusom ili streptokokom. Bakterijske infekcije gornjih dišnih puteva rjeđe su nego virusne i obično se javljaju kao superinfekcija nakon virusnih bolesti u svim dobnim skupinama.

Brzi i pouzdani testovi koji daju mogućnost etiološke dijagnoze uzročnika respiratornih infekcije korak su naprijed u svakodnevnoj praksi liječnika opće/obiteljske medicine i pedijatrijskim ordinacijama i pomoć u racionalnoj primjeni antimikrobnih lijekova u Hrvatskoj.

Glavni uzročnici bakterijskih infekcija respiratornog sustava

BHS grupe A, koji producira kapsulu s hijaluronskom kiselinom, pokazuje jaču virulenciju i igra važnu ulogu u nastanku infekcije.

Glavni uzročnici bakterijskih infekcija respiratornog sustava su Streptococcus pyogenes (BHS-A), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis, te rijeđe BHS grupe C i grupe G te Arcanobacterium haemolyticus. Najčešći streptokok je beta hemolitički streptokok (Streptococcus beta hemolyticus) grupe A (BHS grupe A), koji pokazuje beta hemolizu na najčešće korištenoj mikrobiološkoj podlozi -  krvnom agaru.  Njegova sposobnost hemolize na krvnom agaru i osjetljivost na disk bacitracina koristi se u mikrobiološkoj potvrdi tog uzročnika.
Najvažniji faktor virulencije (sposobnost izazivanja bolesti) BHS grupe A je M protein stanične stijenke. Imunosni odgovor na antigene tog proteina odgovoran je za križnu reakciju na slične antigene srčanog mišića, čime se može objasniti pojava reumatske bolesti srca, kao kasne kompikacije streprokokne infekcije. BHS grupe A, koji producira kapsulu s hijaluronskom kiselinom,  pokazuje jaču virulenciju i igra važnu ulogu u nastanku infekcije. Neke podvrste proizvode tzv. eritrogeni toksin, koji je odgovoran za pojavu osipa, kakav nalazimo u slučaju šarlaha (scarlatina). S. pyogenes uzrokuje još erizipel (crveni vjetar), cellulitis (upalu vezivnog potkožnog tkiva) i nekrotizirajući fascitis, te rjeđe upalu pluća, toksični sindrom i limfangitis. Arcanobacterium haemolyticus po izgledu u kulturi može podsjećati na beta hemolitički streptokok, ali mikroskopski preparat bojan tehnikom po Gramu otkriva da je riječ o bacilima a ne kokima.   

Mikrobiološka dijagnostika

Korak naprijed u dijagnostici streptokokne infekcije koju uzrokuje S. pyogenes su tzv. „brzi testovi“ kojima dokazujemo prisustvo grupnog ugljikohidratnog A antigena direktno u brisu ždrijela.

 Izolacija S. pyogenes iz obriska ždrijela predstavlja zlatni standard u dijagnostici infekcije ovim uzročnikom.  S pyogenes nije zahtjevan za kultivaciju, dobro raste za 24 sata na krvnom agaru uz povišenu koncentraciju CO_{2 .}  Hemoliza koja nastaje prilikom kultivacije mikroorganizma opisuje se kao potpuna ili β-hemoliza. Bakterija se identificira na temelju osjetljivosti na antibiotik bacitracin, te koaglutinacijom na stakalcu za dokaz grupnog A antigena sa porasle kulture na krvnom agaru.

Korak naprijed u dijagnostici streptokokne infekcije koju uzrokuje  S. pyogenes su tzv. „brzi testovi" kojima dokazujemo prisustvo grupnog ugljikohidratnog A antigena direktno u brisu ždrijela. Danas su dostupni imunokromatografski testovi gdje specifična protutijela u komercijalnom testu vežu se za antigen S. pyogenes koji se prethodno ekstrahira. Izvođenje i očitavanje testa traje oko 10 min i lako je primjenjivo u ordinacijama opće/obiteljske medicine te u pedijatrijskim ordinacijama. Ovi testovi imaju odličnu specifičnost (do 99%) i dobar su etiološki putokaz primjeni antibiotske terapije.

Ako je test pozitivan uz prisutnost barem dva Centorova kriterija (grlobolja uz odsutnost kašlja, eksudat, povišena temperatura, regionalni limfadenitis) preporuča se odmah započeti liječenje lijekom prvog izbora - penicilinom. Svi sojevi S. pyogenes dobro su osjetljivi na penicilin, dok je osjetljivost na makrolide potrebno ispitati u mikrobiološkom laboratoriju izradom antibiograma. Zbog prisutne i rastuće rezistencije na makrolide koja iznosi i do 10%, sa porasle kulture S. pyogenes radi se antibiogram kojim određujemo osjetljivost ili rezistenciju na eritromicin, klaritromicin i azitromicin (makrolide) te na klindamicin (linkozamide).

Druge vrste beta hemolitičkih streptokoka poput grupe B, C i G, uzrokuju faringitis koji vrlo rijetko može biti praćen osipom po tijelu a možemo ih dokazati koaglutinacijom grupnog antgena sa porasle kulture streptokoka na krvnom agaru i rezistencijom na antibiotik bacitracin.  

Uzročnici akutne upale srednjeg uha i akutnog rinosinusitisa

Smanjena osjetljivost pneumokoka (S. pneumoniae) na penicilin prisutna je među kliničkim izolatima iz respiratornog sustava, a određuje se provjerom minimalnih inhibitornih koncentracija (MIK) za penicilin.

Etiološki uzročnici akutne upale srednjeg uha i akutnog rinosinusitisa teže se uzorkuju, te je liječenje ovih infekcija uglavnom empirijsko. Najčešći bakterijski uzročnici su  Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis, a kod upale srednjeg uha u dječjoj dobi još i Staphylococcus aureus i Chlamidia pneumoniae. Zbog empirijskog pristupa liječenju ovih infekcija, poznavanje osjetljivosti i rezistencije najčešćih respiratornih patogena od iznimne je važnosti liječniku koji svakodnevno propisuje antibiotsku terapiju.  H. influenzae  i M. catarrhalis rjeđi su uzročnici respiratornih infekcija i u visokom postotku predstavljeju fiziološku floru respiratornog sustava, naročito nazofaringsa. Zbog produkcije  beta-laktamaza preko 90% izolata M. catarrhalis rezistentno je na amoksicilin.  H. influenzae najčešće predstavlja fiziološki nalaz u brisu nazofaringsa, a lijek izbora za liječenje infekcija uzrokovanih ovim mikroorganizmom može biti amoksicilin (rezistencija do 10%) ili amoksicili s klavulanskom kiselinom koja inhibira beta-laktamaze.

Smanjena osjetljivost pneumokoka (S. pneumoniae) na penicilin prisutna je među kliničkim izolatima iz respiratornog sustava, a određuje se provjerom minimalnih inhibitornih koncentracija (MIK) za penicilin. Udio izolata koji pokazuju visoku rezistencija na penicilin relativno je malen (do 3%), dok je umjerena rezistencija na penicilin, iako češće prisutna (do 30%) u terapijskom smislu još uvijek dostupna primjeni peroralnog penicilina (amoksicilin). Makrolidni antibiotici zbog prisutne rezistencije koja se kreće i do 30% ne bi trebali biti lijek izbora za pneumokokne bakterijske infekcije respiratornog sustava, već ih treba ostaviti kao lijek izbora za infekcije uzrokovane atipičnim bakterijama (koje nemaju staničnu stijenku poput M. pneumoniae i C. pneumoniae).  Infekcije uzrokovane unutarstaničnim patogenima bez klasične bakterijeske stijenke najčešće se prezentiraju kliničkom slikom atipične pneumonije u svim dobnim skupinama. U pedijatrijskoj populaciji C. pneumoniae se povezuje sa akutnom upalom srednjeg uha u 8 % djece u uzorcima dobivenim timpanocentezom. 

Etiološka dijagnostika virusnih respiratornih infekcija

U pedijatrijskoj populaciji brzi imunokromatografski testovi koriste se za dokaz respiracijskog sincicijskog virusa (RSV) i adenovirusa iz nazofaringealnog aspirata ili sekreta. Imaju visoku specifičnost i osjetljivost, jednostavni su za izvođenje i daju kliničaru brzu povratnu informaciju o mogućoj etiologiji respiratorne infekcije.

 Etiološka dijagnostika virusnih respiratornih infekcija ima ograničenu primjenu zbog velikog broja virusa koji imaju sličan klinički nalaz. Klinički mikrobiološki laboratoriji danas imaju mogućnost brze imunokromatografske dijagnostike gripe (virus influence) tip A i B iz brisa nazofaringsa, što je u bolničkoj i vanbolničkoj sredini od izuzetne važnosti zbog potrebe izolacije bolesnika s gripom i moguće primjene inhibitora neuraminidaze tijekom prva 24-48 sati od pojave simptoma. Vrijeme potrebno za očitavanje testa je 10-ak minuta, te nakon potvrde o pojavi sezonske gripe u populaciji iz Referalnog centra za influencu, pogodan je za rutinsku primjenu u mikrobiološkim laboratorijima. U pedijatrijskoj populaciji brzi imunokromatografski testovi koriste se za dokaz respiracijskog sincicijskog virusa (RSV) i adenovirusa iz nazofaringealnog aspirata ili sekreta. Imaju visoku specifičnost i osjetljivost, jednostavni su za izvođenje i daju kliničaru brzu povratnu informaciju o mogućoj etiologiji respiratorne infekcije. 

Dijagnostika pneumonija

Dijagnostika pneumonija (bakterijskih i virusnih) složenija je i ograničenih mogućnosti, te se uglavnom zasniva na serološkoj dijagnostici specifičnih protutijela klase IgM i IgG na pojedine uzročne antigene. Budući da je za stvaranje protutijela u organizmu potrebno vrijeme (7-10dana), etiološka dijagnoza pneumonije teško se može postaviti na samom početku bolesti. Iskusan kliničar primijeniti će serološku dijagnostiku nekoliko dana nakon pojave simptoma, te će prisustvom IgM protutijela potvrditi akutnu fazu pojedine infekcije.

Literatura

1. Akademija medicinskih znanosti Hrvatske: Osjetljivost i rezistencija bakterija na antibiotike u republici Hrvatskoj u 2010. g. AMZH Zagreb 2011.
2. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practise of Infectious Diseases. 7th izd. New York: Churchill Livingstone; 2010.
3. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing: fifteenth informational supplement. M100-S15. Wayne, PA: CLSI; 2005.
4. Carroll KC. Laboratory diagnosis of lower respiratory tract infections: controversy and conundrums. J. Clin Microbiol 2002; 40: 3115-20.
5. Sinaniotis CA, Sinaniotis AC. Community-acquired pneumonia in children. Curr Opin Pulm Med. 2005; 11:218-25.
6 . Tonkić M. Goić-Barišić I. Streptococcus pyogenes: čimbenici patogenosti, osjetljivost na antibiotike i dijagnostika. Paediatr Croat 2011; 55:7-12.
7. Kalenić S. Streptokoki. U: Kalenić S, Mlinarić-Missoni E, ur. Medicinska mikrobiologija i mikologija, 2. izd. Zagreb: Merkur A.B.D., 2001; 141-60.
8. Bisno AL, Brito MO, Collins CM. Molecular basis of group A streptococcal virulence. Lancet Infect Dis 2003; 3: 191-200.
9. Gerber MA, Shulman ST. Rapid diagnosis of pharyngitis caused by group A streptococci. Clin Microb Rev 2004; 17:571-80.
10. Kuzman I. Akutne respiratorne infekcije - dijagnostički i terapijski algoritmi. Glasnik br. 8 Zagreb: Pliva učilište. 2002.