Uvod

U praksi se dijagnoza najčešće postavlja na temelju epidemioloških pokazatelja - počinje u jesen, traje nekoliko mjeseci, najčešće obolijevaju djeca i mlađe odrasle osobe, širenje epidemije je sporo izravnim dodirom i kapljičnim putem, putem aerosola - i kliničke slike.

Mycoplasma pneumoniae je ubikvitarni prokariot koji nema stabilnu staničnu stijenku, ne može se vidjeti svjetlosnim mikroskopom; ne postoje brzi i specifični testovi za postavljanje etiološke dijagnoze na početku bolesti; kultivacija je komplicirana i često neuspješna; PCR metoda je još u razvoju. Etiološka dijagnoza zasniva se na otkrivanju specifičnih protutijela koja se javljaju krajem prvog tjedna od početka bolesti, a dosežu maksimum nakon mjesec dana te se dijagnoza postavlja nekoliko tjedana nakon početka bolesti. 

U praksi se dijagnoza najčešće postavlja na temelju epidemioloških pokazatelja (počinje u jesen, traje nekoliko mjeseci, najčešće obolijevaju djeca i mlađe odrasle osobe, širenje epidemije je sporo izravnim dodirom i kapljičnim putem, putem aerosola) i kliničke slike.   

Makrolidi (azitromicin, klaritromicin) su antibiotici izbora, većina sojeva je osjetljiva na fluorokinolone i tetracikline. 

Učestale su infekcije Mycoplasmom pneumoniae (asimptomatske, prehlada, nazofaringitis, otitis, traheobronhitis i pneumonia - 30-60% svih upala pluća u dobi od 5 do 20 godina). 

Mycoplasma pneumoniae uzrokuje destrukciju stanica respiratornog epitela koristeći stanični metabolizam. 

Imunološki mehanizmi, koje pokreće Mycoplasma pneumoniae, imaju važnu ulogu u pojavi simptoma izvan respiratornog sustava koji su problem u liječenju jer se javljaju i pri adekvatnom antimikrobnom liječenju respiratornih infekcija uzrokovano Mycoplasmom (različiti osipi, erythema exsudativum multiforme, erythema nodosum, Steven Johnsonov sindrom, Raynaudov fenomen; DIK, trombocitopenija, autoimuna hemolitička anemija, supresija koštane srži; serozni meningitis, meningoencefalitis, mononeuritis i polineuritis, transverzalni mijelitis, Guillain-Barreov sindrom, cerebelarna ataksija, psihoza; miokarditis, perikarditis, aritmije; hepatitis pankreatitis; artritis, polimiozitis; glomerulonefritis). 

Kliničke karakteristike atipične pneumoniae: inkubacija 2-3 tjedna, počinje općim simptomima (umjereno povišenom ili vrlo visokom temperaturom, glavobolja je stalan simptom kao i bolovi u mišićima i zglobovima), nakon dva do šest dana javlja se suhi kašalj koji je u drugom tjednu bolesti produktivan s mukopurulentnim iskašljajem, katkad prisutno žarenje ispod prsne kosti. U većeg broja bolesnika prvih dana bolesti je auskultacijski nalaz uredan, a RTG slika pluća otkriva nježno mrljaste neoštro ograničene infiltrate.

Nema karakterističkih laboratorijskih nalaza (leukociti u granicama normale ili sniženi, DKS b.o., sedimentacija umjereno ubrzana).

Prikaz bolesnika s atipičnom upalom pluća

Bolesnik star 24 godine, do sada zdrav.

Sadašnja bolest počela je dva dana prije pregleda. Imao temperaturu svakodnevno kao i na dan pregleda do 39°C, dva puta povraćao, tuži se na opću slabost, glavobolju, bolove u mišićima; ne kašlje, prisutna grlobolja. Povremeno purulentna sekrecija iz nosa. 

Epidemiološki: sporadično bolestan.

Klinički status pri pregledu: febrilan, temperatura 38°C (nakon antipiretika), hipodinamičan, RR 110/60 mmHg, dehidriran, eupnoičan, bistre svijesti, urednog kontakta, na izgled srednje teškog općeg stanja.

Meningitički znaci negativni. Koža čista. Jezik slabije vlažan, obložen, nosnice prohodne, tragusi bezbolni.

Ždrijelo hiperemično kao i tonzile koje su hipertrofične, sukulentne, bez eksudata.

Pulmo: auskultatorno uredan šum disanja.

Cor: akcija ritmična, tonovi jasni, šumova nema.

Abdomen mekane i bezbolne stijenke, jetra i slezena se ne palpiraju.

Ekstremiteti b.o.   

Lab. nalazi – pri pregledu (treći dan bolesti):  SE 13 mm/3.6 KS, L7.4 x 10(9)/L (neutro 74%, neseg 5%, limfo 16%, mono4%, eo 1%, bazo 0%), E 5.17 x 10(12)/L, Hb 155 g/L, Hct 0.448 l, MCV 86.7 fL, MCH 30.0 pg, RDW – CV 11.5 %, Trc 164 x 10(9)/L, MPV 9.9, AST 23 U/L, ALT 20 U/L, GGT 17 U/L, CK 139 U/L, LDH 172 U/L,  GUK 7.2 mmol/L, urea 5.0 mmol/L, kreatinin 81 umol/L, CRP 76.1 mg/L, Na 132 mmol/L, K 3.7 mmol/L.  

Urin: bistar, spec. težina 1.010 kg/L, pH 6.5, nitriti neg., proteini neg., glukoza neg., ketoni neg., urobilinogen normalan, biliurubin neg., krv neg. Sediment urina: E 0-1, L 1-2, epitelne stanice malo, sluzi malo, bakterije malo.

Hemokultura sterilna. 

Peti dan bolesti – L 5.2 x10(9)/L (neutro 68%, limfo 26%, mono 6%, eo 0%, bazo 0%), E 4.49 x10(12)/L, Hb 133 g/L, Hct 0.383 l, MCV 85.2 fL, MCH 29.7 pg, Trc 124 x 10(9)/L ,  CRP 102.6 mg/L, AST 28 U/L, ALT 17 U/L, GGT 19 U/L, Na 136 mmol/L, K 4.1 mmol/L.   

Tijek bolesti i terapija: nakon pregleda rehidriran infuzijom fiziološke otopine 500 ml, a po prispjeću lab. nalaza preporučena th.: azitromicin 1x500mg kroz tri dana + cefiksim 1x400mg tbl. kroz 10 dana uz mirovanje i drugu simptomatsku th. 

Na kontrolnom pregledu, petog dana bolesti, temperatura je do 38,2°C, suho kašlje, osjeća se bolje. 

RTG snimka pluća (učinjena petog dana bolesti) – infrahilarno bazalno parakadijalno lijevo vidljivo je neoštro ograničeno zasjenjenje intenziteta mekih česti koje odgovara manjem pneumoničnom infiltratu (ostali RTG nalaz u fiz. granicama). 

Kontrolna RTG snimka pluća(učinjena petnaestog dana bolesti): regresija infiltrata parakardijalno lijevo.

CRP 4,2 uz uredne LDKS, CKS  i trombocite.  

Bolesnik je afebrilan, povremeno je prisutan podražajni kašalj, dobrog je općeg stanja, a klinički nalaz je uredan. 

Rasprava

Najčešći uzročnici atipičnih upala pluća su mikoplazme, klamidije, rikecije i legionele za koje su najučinkovitiji lijekovi makrolidi (azitromicin koji je učinkovit, a dobro se podnosi i kratkotrajno dozira), te tetraciklini (doksiciklin) u mlađih odraslih bolesnika, kao i kinoloni (ciprofloksacin).

U svakodnevnoj praksi dijagnoza atipične pneumonije temelji se na kliničkim, laboratorijskim i rentgenskim pokazateljima koji nisu specifični, a epidemiološki pokazatelji su indikativni. Ne postoje brzi i specifični testovi za postavljanje dijagnoze na početku bolesti, te se antibiotska terapija provodi empirijski. 

Najčešći uzročnici atipičnih upala pluća su mikoplazme, klamidije, rikecije i legionele za koje su najučinkovitiji lijekovi makrolidi (azitromicin koji je učinkovit, a dobro se podnosi i kratkotrajno dozira), te tetraciklini (doksiciklin) u mlađih odraslih bolesnika, kao i kinoloni (ciprofloksacin). 

Rezultati nalaza faringealne flore ukazuju da su 5-25% zdravih osoba kliconoše Streptococcus pneumoniae (najčešći je postotak zabilježen zimi u djece i roditelja); kao i sojevi Haemophilus influenzae uz Staphylococcus aureus, koji često koloniziraju gornje dišne putove i imaju utjecaj na pogoršanje tijekom akutne respiratorne infekcije, a cefalosporini su lijek izbora. To je razlog da se kombiniraju s makrolidima u onih bolesnika s atipičnom upalom pluća koji imaju od ranije simptome purulentnog nazofaringitisa.   

Zaključak

U vrijeme bolesti prikazanog bolesnika, ambulantno smo pratili veći broj bolesnika sa sličnom kliničkom slikom koji su uz th. azitromicin + cefalosporini izliječeni (serološki je dokazana Mycoplasma pneumoniae u jednog bolesnika).

U manjeg broja mlađih odraslih bolesnika s atipičnom upalom pluća liječenje je provedeno doksiciklinom 2x100 mg prvi dan, potom 1x100 mg 10 dana, uz dobar odgovor. 

Literatura

1. Mandell, Douglas and Bennett's principles and practice of infectious diseases, Mycoplasma pneumoniae and Atypical Pneumonia STEPHEN G. BAUM, 2010; 2481-87.

2. Waites KB, Talkington DF. Mycoplasma pneumoniae and its role as a human pathogen. Clin Microbiol Rev 2004; 4:697–728.

3. Guleria R, Nisar N, Chawla TC, Biswas NR. Mycoplasma pneumoniae and central nervous system complications: a review. J Lab Clin Med 2005; 146:55–63.

4. Daxboeck F, Khanakah G, Bauer C, et al. Detection of Mycoplasma pneumoniae in serum specimens from patients with mycoplasma pneumonia by PCR. Int J Med Microbiol 2005; 295:279–285. 

5. Morozumi M, Iwata S, Hasegawa K, et al. Increased macrolide resistance of Mycoplasma pneumoniae in pediatric patients with community-acquired pneumonia. Antimicrob Agents Chemother. 2008;52:348-350.