Osobe starije životne dobi, koje su i podložne cerebrovaskularnoj bolesti, imaju najveću incidenciju pojave novih slučajeva epilepsije. Kako broj starijih u populaciji raste, tako je i broj pacijenata starije životne dobi koji se liječe antiepilepticima sve veći. Liječenje epilepsije u bolesnika s moždanom udarom komplicirano je i zbog ostalih popratnih bolesnih stanja, složene diferencijalne dijagnoze, posebnosti djelovanja uobičajenog antiepileptičkog liječenja kao i interakcija antiepileptika s drugom istodobno primijenjenom terapijom.

Zašto nastaje?

Epilepsija se češće razvija nakon cerebralnih infarkcija u prednjoj cirkulaciji koje zahvaćaju i moždani korteks.

Najučestaliji uzrok epilepsije u starijoj dobi su cerebrovaskularne bolesti (cerebralni infarkti, intracerebralna i subarahnoidna krvarenja, simptomatske ili asimptomatske arteriovenske malformacije) koje su odgovorne za 30-50% novih slučajeva epilepsije. Nešto su češće simptomatske epilepsije u hemoragijskom infarktu negoli kod ishemijskog moždanog udara. Epilepsija se češće razvija nakon cerebralnih infarkcija u prednjoj cirkulaciji koje zahvaćaju i moždani korteks. 

Epileptički fenotipovi u cerebrovaskularnih bolesti

Najčešći epileptički fenotipovi u cerebrovaskularnih bolesti su parcijalni napadaji, napose s elementarnom simptomatologijom (do 80%), sa sekundarnom generalizacijom ili bez nje. Značajno rjeđe se javljaju primarno generalizirani napadaji kliničkog tipa grand mal te kompleksni parcijalni napadaji, predominantno temporalnog, rjeđe ekstratemporalnog ishodišta.

Dijagnosticiranje epileptičkih napadaja

Tranzitorne ishemičke atake, tranzitorne globalne amnezije, smetena stanja, sinkope, vertigo, srčane artimije, hipoglikemija i drugi metabolički poremećaji te psihijatrijski poremećaji često mogu sličiti na epileptični napadaj.

Dijagnosticiranje epileptičkih napadaja teže je u bolesnika nakon preboljelog moždanog udara zbog velike incidencije komorbiditeta te bolesti i stanja koja mogu sličiti na epileptičke napadaje. Tranzitorne ishemičke atake, tranzitorne globalne amnezije, smetena stanja, sinkope, vertigo, srčane artimije, hipoglikemija i drugi metabolički poremećaji te psihijatrijski poremećaji često mogu sličiti na epileptični napadaj. Parcijalni napadaji pak mogu ostati nedovoljno prepoznati, a smetena stanja, halucinacije ili automatizmi često se pripisuju neurodegenerativnim ili psihijatrijskim poremećajima. Srčane aritmije mogu se prezentirati epileptičkim napadajima u starijoj dobi, a s druge strane kompleksne parcijalne atake temporalnog ishodišta mogu se klinički prezentirati autonomnom simptomatologijom (visceromotornom) odnosno kao srčane aritmije. Promjene na EEG-u kod starijih osoba, kao što su SREDA (subkliničko ritmičko encefalografsko izbijanje kod odraslih) ili oštri šiljci tijekom sna i usnivanja, koje u naravi nisu epileptički uzorak, mogu se ponekad proglasiti značajnim promjenama na nalazu.

Načela liječenja epileptičkih napadaja nakon cerebrovaskularne bolesti

Uobičajeno je da se u starijoj dobi započne s terapijom već nakon prvog epileptičkog napadaja, kako bi se prevenirala veća opasnost od težih ozljeda u slučaju ponovljenog epileptičkog napadaja te opasnost mogućeg produženog postiktalnog stanja.

Načela liječenja epileptičkih napadaja nakon cerebrovaskularne bolesti te u bolesnika starije životne dobi u suštini su jednaka kao i u mlađih odraslih osoba. Postoje, međutim, neke razlike u vremenu početka liječenja, izboru antiepileptika, izboru prikladne doze lijeka i slično. Dijagnoza epilepsija nije moguća ex juvantibus. Ispravna dijagnoza vrste epileptičkog napadaja nužan je preduvjet terapijske uspješnosti. Uobičajeno je da se u starijoj dobi započne s terapijom već nakon prvog epileptičkog napadaja, kako bi se prevenirala veća opasnost od težih ozljeda u slučaju ponovljenog epileptičkog napadaja te opasnost mogućeg produženog postiktalnog stanja.

Farmakokinetika konvencionalnih antiepileptika kao i onih druge generacije bitno je drugačija u bolesnika starije životne dobi. Odnos doze i koncentracije lijeka u plazmi je mnogo varijabilniji nego kod bolesnika mlađe životne dobi. Smanjena je koncentracija albumina što za posljedicu ima povećanje slobodnih frakcija antiepileptika, poglavito valproata i fenitoina. Zbog produljenog vremena poluživota liposolubilnih lijekova može doći do povećanja njihove koncentracije u plazmi i do toksičnih doza, stoga je neophodno njihovo redovito monitoriranje. Smanjen je metabolizam antiepileptika u jetri (oksidacija) kao i klirens lijekova koji se eliminiraju putem bubrega (vigabatrin, gabapentin, levetiracetam). Primijećene su znatno češće interakcije s drugim koadministriranim lijekovima u odnosu na mlađe bolesnike (povećana je osjetljivost i incidencija nuspojava), ali u usporedbi s njima, stariji bolesnici pokazuju bolji odgovor već na manje doze antiepileptika.

Osobe starije životne dobi osjetljivije su na neurološke nuspojave lijekova te su niže doze lijekova dovoljne da se postigne kontrola napadaja u starijih u usporedbi s mlađim odraslim osobama. Nuspojave lijekova mogu poprimiti neuobičajene kliničke manifestacije – konfuzija, promjene raspoloženja, nekarakteristične motoričke smetnje ili smetnje ponašanja. Stoga „terapijski prozor“ (terapijska širina) definiran u mlađim dobnim skupinama ne mora nužno biti odgovarajući u starijih osoba i općenito gornja granica terapijske doze lijekova treba biti niža. 

Kod liječenja se treba općenito držati nekih postulata:

1. Jasna dijagnoza epilepsije. 

2. Uvijek u početku liječenja krenuti s jednim lijekom. 

3. Započeti s nižim dozama nego kod mlađih osoba. 

4. Prije početka liječenja treba izmjeriti bubrežnu i jetrenu funkcije te koncentraciju proteina u plazmi. 

5. Lijek izbora treba se postupno primjenjivati do postizanja terapijskog učinka. 

6. Ako nemamo kontrolu napadaja uz maksimalne doze jednog lijeka treba promijeniti antiepileptik ili uvesti drugi lijek.  

U liječenju bolesnika s epilepsijom nakon preboljelog moždanog udara dobar prvi izbor su okskarbazepin, valproat, levetiracetam te lamotrigin. 

Okskarbazepin

Okskarbazepin (OXC) je strukturni derivat karbamazepina i pokazao se sigurnim lijekom za uporabu u starijih bolesnika s parcijalnim epileptičkim napadajima (preporučena dnevna doza je 600 mg, podijeljena u dvije dnevne doze). Zbog rizika od hiponatremije potrebno je praćenje razine Na u plazmi. Nuspojave su rijetke, a najčešće se javljaju kožni osip, mučnina, vrtoglavica te povraćanje.

Levetiracetam

U liječenju parcijalnih i generaliziranih epileptičkih napadaja dobar se pokazao levetiracetam (LEV). Njega karakterizira jednostavna farmakokinetika i blage interakcije s drugim lijekovima, što ga čini povoljnim za bolesnike koji imaju simptomatsku epilepsiju nakon cerebrovaskularne bolesti. Smanjena bubrežna funkcija u starijih utječe na klirens lijeka pa sukladno tome doze trebaju biti reducirane.

Ostali lijekovi

Suradljivost starijih bolesnika nakon preboljelog moždanog udara može biti problem zbog pada kognitivnih funkcija, smetenih stanja i ostatnog motoričkog deficita te najčešće traži superviziju.

Kod starijih bolesnika u liječenju epileptičnih napada nakon preboljelog moždanog udara u obzir dolaze i lamotrigin (LTG) te valproat (VPA), također u nižim dozama.

Posebna teškoća u liječenju ataka nakon preboljelog moždanog udara je komorbiditet koji iziskuje istodobnu primjenu antiepileptika i drugih lijekova. Lijekovi stabilizatori stanične membrane (fenitoin, karbamazepin) imaju rizik pojave srčane aritmije i hipotenzije, koji je povećan u osoba starije životne dobi. Terapija valproatom može dovesti do porasta tjelesne mase, povećanja apetita, razvoja inzulinske rezistencije te u konačnici šećerne bolesti. Javljaju se i promjene u koncentraciji lipida (snižene vrijednosti HDL-kolesterola, a povišene vrijednosti triglicerida). Suradljivost starijih bolesnika nakon preboljelog moždanog udara može biti problem zbog pada kognitivnih funkcija, smetenih stanja i ostatnog motoričkog deficita te najčešće traži superviziju.

 

Zaključak

Zaključno se može reći da je učestalost epileptičnih napada nakon moždanog udara velika. Najčešći epileptički fenotip su parcijalni napadaji s elementarnom simptomatologijom. Liječenje ima neke svoje posebnosti što znači ranije uključivanje terapije, manje doze lijekova, polagana titracija istih te kontinuirano praćenje bolesnika zbog eventualnih nuspojava. 

Literatura

1. Lesser  RPLuders  HDinner  DSMorris  HH Epileptic seizures due to thrombotic and embolic cerebrovascular disease in older patients. Epilepsia. 1985;26622- 630
2. Berges S, Moulin T, Berger E, Tatu L, Sablot D, Rumbach L. Seizures and epilepsy following strokes: recurrence factors. Eur Neurol. 2000; 43: 3–8.
3. Kilpatrick  CJDavis  SMTress  BMRossiter  SCHopper  JLVandendriesen  ML Epileptic seizures in acute stroke. Arch Neurol. 1990;47157- 160
4. Bladin CF, Alexandrov AV, Bellavance A, Bornstein N, Chambers B, Cote R, Lebrun L, Pirisi A, Norris JW. Seizures after stroke: a prospective multicenter study. Arch Neurol. 2000; 57: 1617–1622.
5. Gilad R, Lampl Y, Eschel Y, Sadeh M. Antiepileptic treatment in patients with early postischemic stroke seizures: a retrospective study. Cerebrovasc Dis. 2001; 12: 39–43.
6. Ryvlin P, Montavont A, Nighoghossian N: Optimizing therapy of seizures in stroke patients. Neurology 2006;67:S3–S9.