Klasifikacija

Prema MKB-10 klasifikaciji poremećaji raspoloženja označeni su kategorijama F30 do F39, a uključuju maniju, bipolarni afektivni poremećaj, depresiju, povratni depresivni poremećaj i perzistirajuće poremećaje raspoloženja. Svaka se epizoda definira s obzirom na težinu kao blaga, umjereno teška, teška bez psihotičnih elemenata i teška sa psihotičnim elementima (što se označava trećim brojem nakon točke).

Prva manična epizoda

Vanjski izgled i držanje su upadljivi. Bolesnici su jako našminkani, ekstravagantno obučeni u vrlo žive boje, nedistanciranog su i upadljivog ponašanja.

Maničnu epizodu (F30) karakterizira trijas simptoma koji se sastoji od povišena raspoloženja, ubrzana govora i povećane motoričke aktivnosti. Promijenjena su i druga psihopatološka obilježja.

Svijest je u pravilu očuvana.

Vanjski izgled i držanje su upadljivi. Bolesnici su jako našminkani, ekstravagantno obučeni u vrlo žive boje, nedistanciranog su i upadljivog ponašanja.

Raspoloženje je povišeno. Neki su bolesnici euforični, iznimno veseli i sretni. Njihovo je raspoloženje „zarazno“ i širi se na osobe s kojima komuniciraju. Drugi bolesnici imaju ekspanzivno raspoloženje, s velikim entuzijazmom poduzimaju niz aktivnosti, bez granica i diskriminacije uspostavljaju mnogobrojne socijalne kontakte. Iako se povišeno raspoloženje razvija u većine bolesnika moguće je da dominira iritabilno raspoloženje s niskim pragom na frustracije te ratobornim i agresivnim ponašanjem.

Psihomotorika je ubrzana i naglašena, s jako izraženim nemirom i nemogućnošću zadržavanja na jednom mjestu. Bolesnici razrađuju mnogobrojne planove i upuštaju se u razne aktivnosti. Oni se ne mogu opustiti ili mirno sjediti, stalno su nečim zaokupljeni ili planiraju različite aktivnosti. Mnoge od aktivnosti su ekscesivne i stresne za osobe iz bliže okoline npr. posjeti i telefonski pozivi tijekom noći, promiskuitetno ponašanje, ulaženje u konverzaciju s nepoznatim ljudima, putovanja, bezrazložno trošenje novca, opijanje, brza vožnja itd. Za svoje ponašanje su nekritični.

Mišljenje je jako ubrzanog toka do logoreje s bujicom ideja. Manični bolesnici govore brzo i glasno, ne može ih se prekinuti, pričaju viceve, dosjetke, igraju se riječima, zabavni su, ali preokupirani nevažnim detaljima. U sadržaju su često prisutne ideje veličine i megalomanske sumanutosti (npr. da su svemoćni, da su uvažene povijesne ličnosti ili osobe iz javnog života i sl.). Njihov nastup može biti dramatičan u smislu da drže govore ili pjevaju do iscrpljenja. Bolesnici koji su iritabilnog raspoloženja na frustraciju reagiraju nasilnim ponašanjem.

Pažnja je hipotenacitetna (ne mogu zadržati pažnju) i hipervigilna (stalno prebacuju pažnju s predmeta na predmet). Zvukovi, svjetlo, boje ili znakovi iz okoline narušavaju pažnju i koncentraciju.

Poremećaji opažanja obično nisu prisutni. Halucinacije i iluzije su vrlo rijetke i sintimne su raspoloženju.

Volja je promijenjena u smislu hiperbulije. Bolesnici sve mogu i žele napraviti, ali nijednu aktivnost ne mogu dovesti do kraja.

Pamćenje i inteligencija su uglavnom očuvani.

Nagoni su pojačani, osobito seksualni nagon te su skloni promiskuitetnom ponašanju. Nadalje, skloni su rasipništvu, zaduživanju i posuđivanju novca. Također, zbog pretjerane ubrzanosti nedovoljno jedu te mršave.

Povećano samopouzdanje karakteristično je za manične bolesnike. Oni su povećanog samopouzdanja, nekritični u odnosu na same sebe, imaju sumanute grandiozne ideje u vezi s vlastitom vrijednošću, vjeruju da su eksperti u područjima u kojima to nisu, da imaju posebne odnose s moćnim ljudima (političarima, vjerskim vođama i sl.).

Uvid u bolest i kritičnost potpuno su reducirani, te su nerijetko opasni za sebe i druge. Nemaju osjećaj bolesti i obično se „odlično osjećaju“.

Vegetativne funkcije su zbog hiperaktivnosti pojačane, imaju ubrzan puls, pojačano znojenje i pojačanu izdržljivost. Spavaju vrlo malo, 3 do 4 sata, a potom poduzimaju razne aktivnosti neprimjerene za noć npr. usisavaju, telefoniraju, kuhaju i sl.

Kriteriji za maničnu epizodu:

A. Povišeno, razdražljivo raspoloženje koje traje najmanje tjedan dana

B.  Tijekom razdoblja povišenog raspoloženja trebaju biti prisutna najmanje tri od sljedećih simptoma:

1.  povećano samopouzdanje ili grandiozne ideje

2.  smanjena potreba za spavanjem

3.  velika potreba za govorenjem

4.  misli su ubrzane, bijeg ideja

5.  pažnja je povećane vigilnosti

6.  poduzimanje rizičnih aktivnosti (trošenje novca, brza vožnja)

C.  Poremećaji uzrokuju znatno oštećenje radnog i socijalnog funkcioniranja.

Različiti su oblici maničnih stanja.

Hipomanija (F30.0) je blaži oblik maničnog sindroma s blago povišenim raspoloženjem, aktivnostima i životnom energijom, ali koji ne dovodi do incidentnog ponašanja i prekida socijalnog funkcioniranja. Ti su bolesnici naglašeno druželjubivi, pričljivi i skloni nedistanciranom ponašanju.

Manija bez psihotičnih simptoma (F30.1) obilježena je izrazito povišenim raspoloženjem koje je neprimjereno okolnostima. Često se javlja i nekontrolirano ponašanje, a radno i socijalno funkcioniranje je bitno narušeno. Prisutni su samoprecjenjivanje i ideje veličine, pri čemu su bolesnici rastrošni i zadužuju se. Poduzimaju neadekvatne financijske poduhvate, koji obično cijelu obitelj dovedu do ekonomske propasti. Stupaju i u neprimjerene seksualne kontakte i veze.

Manija s psihotičnim simptomima (F30.2) ima težu kliničku sliku nego manija bez psihotičnih simptoma. Ideje samoprecjenjivanja i grandioznosti eskaliraju do sumanute razine te su učestalo prisutne razdražljivost, agresija i progonstvene sumanute ideje. Zbog nedovoljnog uzimanja hrane i tekućine bolesnik je često vitalno ugrožen. U tom se obliku rijetko mogu pojaviti i halucinacije.

Bipolarni afektivni poremećaj

Često je prisutna impulzivnost što ima za posljedicu pokušaje suicida i uzimanje psihoaktivnih tvari. Tijekom hipomanične faze može postojati povećana kreativnost, a strah od njezina gubitka razlog je da se takvi bolesnici ne žele liječiti.

Bipolarni afektivni poremećaj (BAP) (F31) ili bipolarni poremećaj raspoloženja dolazi u nekoliko oblika.

Dijagnoza bipolarnog poremećaja raspoloženja prema MKB-10 postavlja se kada su postojale barem dvije epizode poremećaja raspoloženja između kojih je bilo uspostavljeno stanje potpune remisije. To znači da su trebale postojati epizode:

• dvije manije ili hipomanije
• depresije i manije
• depresije i hipomanije.

DSM-5 dijeli bipolarni poremećaj na tip I i II. Ako je postojala barem jedna manična epizoda radi se o tipu I. Bipolarni poremećaj raspoloženja tipa I može se pojaviti u bilo kojoj dobi života uključujući i početak u 60-im godinama života. Više od 90 % osoba koje su imale jednu maničnu epizodu, kasnije u životu imaju ponavljajuće epizode vezane uz raspoloženje. Funkcionalni oporavak uspostavi se u oko 2/3 bolesnika, a u oko 1/3 bolesnika poremećaji u radnom i socijalnom funkcioniranju posljedica su kognitivnih poremećaja.

Bipolarni poremećaj tipa II je oblik u kojem se izmjenjuju hipomanične i depresivne faze.

Kriteriji za veliku depresivnu epizodu opisani su u odlomku Prva depresivna epizoda. Obično se osobe pojavljuju na liječenje tijekom velike depresivne epizode jer hipomaničnu epizodu ne prepoznaju kao problem. Zbog toga su nam podatci koje dobijemo od osoba bliskih bolesniku važni za postavljanje dijagnoze.

Često je prisutna impulzivnost što ima za posljedicu pokušaje suicida i uzimanje psihoaktivnih tvari. Tijekom hipomanične faze može postojati povećana kreativnost, a strah od njezina gubitka razlog je da se takvi bolesnici ne žele liječiti. Tijek bolesti je izuzetno varijabilan. Prva epizoda može biti hipomanija, manija ili depresija, nakon koje slijedi višegodišnja remisija, međutim epizode bolesti s vremenom postaju učestalije, a remisije kraće.

Manična epizoda bipolarnog afektivnog poremećaja s obzirom na izraženost simptoma može biti hipomanična (F31.0), manična epizoda bez psihotičnih simptoma (F31.1) i manična epizoda s psihotičnim simptomima (F31.2).

Depresivna epizoda bipolarnog afektivnog poremećaja s obzirom na izraženost simptoma može biti blaga (F31.3), teška bez psihotičnih simptoma (F31.4) i teška sa psihotičnim simptomima (F31.5). Dijagnoza se postavlja temeljem definiranih kriterija. Bipolarnu depresiju bolesnici izrazito teško podnose, tako da je opasnost od suicida u toj fazi bolesti jako visoka.

Bipolarni afektivni poremećaj, sadašnja epizoda mješovita (F31.6), dijagnosticira se u bolesnika koji istodobno imaju manične i depresivne simptome bolesti (odnosno koji odgovaraju simptomima manične i depresivne epizode). U takvih je bolesnika teško odrediti koja faza bolesti prevladava. DSM-5 predlaže ukidanje tog entiteta upravo zbog nemogućnosti definiranja njegovih jasnih dijagnostičkih kriterija. Vjerojatnije je da se u tih bolesnika zapravo radi o maničnoj fazi bolesti s disforičnim raspoloženjem koje oscilira od smijeha, preko agresije do plača.

Posebni entitet je bipolarni afektivni poremećaj s brzim izmjenama epizoda bolesti. To su bolesnici koji u jednoj godini imaju četiri i više epizoda bolesti manije ili depresije, koje se mogu, ali i ne moraju pravilno izmjenjivati.

Prva depresivna epizoda

Zbog upalne podloge bolesti, većina depresivnih bolesnika ima bolove u tijelu koji odgovaraju simptomima prehlade, odnosno gripe. Prekomjerno konzumiranje alkohola i tableta znak je prikrivene suicidalnosti. Mogu postojati suicidalna razmišljanja u smislu „najbolje da me nema“, ali i jasni suicidalni planovi.

Prvu depresivnu epizodu (F32) obilježavaju sniženo raspoloženje i gubitak interesa za svakodnevne aktivnosti. Osim tih, u depresiji se mogu pojaviti i mnogi drugi simptomi. Depresija može biti blaga (F32.0), srednje teška (F32.1), teška, bez psihotičnih simptoma (F32.2) i teška, s psihotičnim simptomima (F32.3).

Vanjski izgled je često zapušten. Bolesnici su pognuta držanja, lice je tužno i s borama, spuštenih kutova usana. Bolesnik lako zaplače, ali ima i onih koji ne mogu plakati.

Raspoloženje je depresivno s bezrazložnom tugom i žalosti. Beznađe i očaj te osjećaj niže vrijednosti često su prisutni. Bolesnici imaju strahove od budućnosti, bez interesa su i inicijative, ništa ih ne može razveseliti. Česti su anksioznost i osjećaj unutarnjeg nemira, kao i napadaji panike.

Psihomotorika može biti otkočena (tzv. agitirana depresija u kojoj je bolesnik uznemiren, krši ruke, zapomaže, traži pomoć). Većina bolesnika je usporena, ne može obavljati uobičajene dnevne aktivnosti i većinu dana provode sjedeći ili ležeći. Prilikom pregleda oni sjede spuštenih ramena bez spontanih pokreta, oskudne mimike. Stanje može završiti u depresivnom stuporu.

Mišljenje je obično usporeno s dugim pauzama, oskudnih asocijacija. Bolesnici se teško koncentriraju, imaju osjećaj da više ne znaju uobičajene poslove npr. kuhanje. Ne mogu donijeti najjednostavnije odluke. Prilikom intervjua zbog izraženih kognitivnih tegoba doimaju se dementno (međutim to je fenomen tzv. pseudodemencije u okviru depresije). U sadržaju mišljenja mogu biti prisutne depresivne ideje o bezvrijednosti života, teme smrti, a ponekad i sumanute ideje krivnje, opće propasti, hipohondrijske i nihilističke sumanute ideje. Suicidalne ideje mogu se pojaviti u različitim oblicima. Bolesnici mogu smrt zamišljati kao mogućnost sjedinjenja s osobom koju su voljeli, a koja je umrla. Prekomjerno konzumiranje alkohola i tableta znak je prikrivene suicidalnosti. Mogu postojati suicidalna razmišljanja u smislu „najbolje da me nema“, ali i jasni suicidalni planovi.

Pažnja je hipovigilna i hipertenacitetna za depresivne sadržaje.

Halucinatornih doživljavanja u nepsihotičnoj depresiji nema, ali u psihotičnoj depresiji česte su halucinacije (obično cenestetskog tipa, povezane s hipohondrijom) i iluzije.

Volja je promijenjena u smislu hipobulije do abulije, uz pad životnih dinamizama. Zbog toga su ovisni o drugima, što im pojačava osjećaj krivnje.

Pamćenje može biti izmijenjeno i često su događaji iz prošlosti negativno interpretirani.

Nagoni su sniženi, što je vidljivo u prisutnosti suicidalnih misli, nagona i planova. Libido je izrazito snižen. Snižena je i potreba za hranom te postoji gubitak tjelesne mase. Ponekad su izraženi i suprotni simptomi, tj. pojačan tek i dobitak na tjelesnoj masi.

Uvid u bolest i kritičnost su naglašeni. Bolesnici su pretjerano kritični prema sebi. Znaju da su bolesni, ali imaju različita objašnjenja za svoju bolest.

Vegetativne funkcije su promijenjene. Često su prisutne promjene srčanog ritma, palpitacije, opstipacija, suhoća ustiju. Bolovi se pojavljuju u različitim dijelovima tijela, a često se doživljavaju pretjerano. Zbog upalne podloge bolesti, većina depresivnih bolesnika ima bolove u tijelu koji odgovaraju simptomima prehlade, odnosno gripe.

Kriteriji za postavljanje dijagnoze velikoga depresivnog poremećaja prema MKB-10 uključuju tipične i druge simptome.

Tipični simptomi (A-simptomi):

1.  depresivno raspoloženje

2.  gubitak interesa i zadovoljstava u uobičajenim aktivnostima

3.  smanjena životna energija.

Drugi česti simptomi (B-simptomi):

1.  poremećaj spavanja

2.  poremećaj têka

3.  poremećaj koncentracije i pažnje

4.  smanjeno samopoštovanje i samopouzdanje

5.  ideje krivnje i bezvrijednosti

6.  pesimističan pogled na budućnost

7.  ideje o samoozljeđivanju ili samoubojstvu.

Tjelesni simptomi koji čine tjelesni sindrom:

1.  anhedonija – gubitak interesa ili zadovoljstva u aktivnostima koje su se ranije doživljavale ugodnima

2.  nedostatak reaktivnosti na uobičajeno ugodnu okolinu i događaje

3.  rano buđenje – dva ili više sati ranije nego uobičajeno

4.  jutarnje pogoršanje depresije

5.  psihomotorička usporenost ili nemir

6.  gubitak têka – u znatnoj mjeri

7.  gubitak tjelesne mase – minimalno 5 % u posljednjih mjesec dana

8.  smanjenje libida.

Depresivna epizoda s obzirom na stupanj izraženosti simptoma može biti blaga (ima najmanje četiri simptoma), umjerena (najmanje pet simptoma), teška bez psihotičnih simptoma (sedam simptoma) i teška s psihotičnim simptomima (uz zadovoljene kriterije za tešku epizodu prisutni su sumanutosti, halucinacije ili depresivni stupor).

Blaga depresivna epizoda (F32.0) kao najčešće simptome ima sniženo raspoloženje, osjećaj umora i nemogućnost doživljaja osjećaja zadovoljstva. Bolesnici s tim oblikom depresivnog poremećaja imaju teškoća u radnom i socijalnom funkcioniranju, ali su ipak djelomično funkcionalni.

Umjereno teška depresivna epizoda (F32.1) pokazuje znatne teškoće u radu i socijalnom funkcioniranju i ne mora uvijek imati tjelesne simptome. Bolest često ide s anksioznošću, pa uz to depresija može biti agitirana ili inhibirana. Može biti i bez izraženih motoričkih simptoma. Posebice u žena taj oblik bolesti može ići s atipičnim simptomima (pojačanim têkom i hipersomnijom).

Teška depresivna epizoda bez psihotičnih simptoma (F32.2) ima simptome jako sniženoga depresivnog raspoloženja, umora, depresivnih misli, pojačanje tjelesnih tegoba i nesanica. Bolesnici doživljavaju izrazit gubitak radnih i socijalnih sposobnosti.

Teška depresivna epizoda s psihotičnim simptomima (F32.3), osim simptoma teške depresivne epizode s izrazitim sniženjem raspoloženja, prisutne su depresivne sumanute ideje krivnje, halucinacije, hipohondrijska doživljavanja tjelesnih simptoma (često uz osjećaj truleži i raspadanja). Ti se simptomi doživljavaju kao znak teške tjelesne neizlječive bolesti. Može se javiti i depresivni stupor.

Povratni depresivni poremećaj

Vrlo često liječnici obiteljske medicine ne prepoznaju depresivni poremećaj, vjerojatno zato što bolesnici u prvom planu ne iznose sniženo raspoloženje, već tjelesne simptome koji čine tjelesni sindrom u okviru depresije. Bolesnici mogu iskazivati otpor da se emocionalni problemi rješavaju lijekovima i strah da će na lijekove razviti ovisnost, premda se antidepresivi ubrajaju u najučinkovitije lijekove koji ne stvaraju ovisnost.

Povratni depresivni poremećaj (F33) obilježavaju ponavljajuće epizode depresije bez maničnih epizoda. U taj su poremećaj uključene depresivne reakcije, psihogene depresije i reaktivne depresije sezonskoga depresivnog poremećaja. Dob pojavljivanja bolesti i izraženost simptoma vrlo su promjenjivi, ali bolest obično započne nešto kasnije nego bipolarni afektivni poremećaj. Epizode mogu trajati od 3 do 24 mjeseca, prosječno oko 6 mjeseci i mogu spontano proći. S obzirom na težinu kliničke slike povratni depresivni poremećaj može biti blagi (F33.0), srednje teški (F33.1), teški, bez psihotičnih simptoma (F33.2) i teški, s psihotičnim simptomima (F33.3).

Vrlo često liječnici obiteljske medicine ne prepoznaju depresivni poremećaj, vjerojatno zato što bolesnici u prvom planu ne iznose sniženo raspoloženje, već tjelesne simptome koji čine tjelesni sindrom u okviru depresije. Bolesnici mogu iskazivati otpor da se emocionalni problemi rješavaju lijekovima i strah da će na lijekove razviti ovisnost, premda se antidepresivi ubrajaju u najučinkovitije lijekove koji ne stvaraju ovisnost.

Neliječena depresija ima veliki morbiditet i mortalitet. Suicid je drugi vodeći uzrok smrti osoba u dobi između 20 i 35 godina starosti, a u 50 % njih uzrok je depresija. Depresija u komorbiditetu s tjelesnim bolestima (kardiovaskularne, reumatske, endokrinološke) znatno otežava oporavak od tjelesne bolesti ili kirurških zahvata. Često dolazi u komorbiditetu s ostalim psihijatrijskim poremećajima (anksioznim poremećajima, alkoholizmom, poremećajima ličnosti). Postoji i rizik da ponavljajuća depresivna bolest prijeđe u bipolarni poremećaj.

Sezonska depresija očituje se depresivnim raspoloženjem, smanjenom aktivnošću i letargijom, smanjenim libidom i atipičnim simptomima, kao što su povećan têk i spavanje, s pogoršanjem stanja u kasnim poslijepodnevnim satima. Simptomi se obično pojavljuju u jesen i zimu, a nestaju u proljeće i ljeto.

Bolesnici su često rezistentni na antidepresive, a dobro reagiraju na liječenje svjetlom. Ako se dijagnosticira sezonska depresija, ona će biti češće dijagnosticirana u žena (80 %) u odnosu na muškarce (20 %).

Perzistirajući afektivni poremećaji

Perzistirajući afektivni poremećaj (F34) obilježavaju trajni obično fluktuirajući poremećaji raspoloženja, pri čemu se individualne epizode rijetko mogu opisati kao prave epizode poremećaja raspoloženja. Takvi poremećaji nikad ne ispune kriterije za potpunu dijagnozu poremećaja raspoloženja, a traju cijeli život i mogu biti izvor trajnoga stresa za bolesnika.

Ciklotimiju (F34.0) obilježava perzistirajuće nestabilno raspoloženje koje uključuje razdoblja vrlo blage depresije i povišena raspoloženja. Vidljiva je u ranoj odrasloj dobi, a nastavlja se kroničnim tijekom cijeli život. Ponekad mogu uslijediti razdoblja stabilnog raspoloženja.

Dijagnozu je teško postaviti, jer bolesnika treba dugo vremena pratiti. S obzirom na to da su izmjene raspoloženja blage, osobe s ciklotimijom rijetko posjećuju psihijatra, jer u razdobljima povišena raspoloženja funkcioniraju iznad očekivanja. Liječenje može uključivati stabilizatore raspoloženja samo ako je funkcioniranje bitno narušeno.

Distimija (F34.1) kao glavni simptom ima kronično depresivno raspoloženje koje nikad ili vrlo rijetko postaje dovoljno teško da ispuni kriterije za depresivni poremećaj blage ili umjerene težine. Uobičajeno traje najmanje nekoliko godina. Karakteristična je izmjena razdoblja normalnog raspoloženja koje traje nekoliko dana ili tjedana, s depresivnim raspoloženjem koje traje većinu vremena.

Bolesnici se često osjećaju umorno i ništa im ne donosi zadovoljstvo te loše spavaju. Socijalno funkcioniranje nije znatnije poremećeno. Uobičajeno se mogu nositi s osnovnim zahtjevima svakodnevnog života. Koncepcija distimije slična je koncepciji depresivne neuroze ili depresivnom poremećaju ličnosti (prema nekim autorima radi se i o poremećaju ličnosti).

U DSM klasifikacijama spominje se tzv. atipična depresija. Razlike između tipične i atipične depresije navedene su u tablici 11-1.

Diferencijalna dijagnoza

Neurološke bolesti (multipla skleroza, Parkinsonova bolest, inzulti, tumori mozga i traume glave) mogu se očitovati depresivnim simptomima. Endokrinološki poremećaji (Cushingova bolest, Addisonova bolest, hipotireoza, šećerna bolest) mogu izazvati poremećaj raspoloženja.

Diferencijalnodijagnostički problem jest razlikovanje depresije od demencije u onim situacijama kada se depresija prvi put pojavi u involutivnom razdoblju. Osim toga, depresija se može pojaviti kao dio početne demencije. Depresiju treba razlikovati od shizofrenije s negativnim simptomima, a psihotičnu depresiju od shizoafektivne psihoze prema stupnju regresivnog ponašanja i katatimnim simptomima te deluzijama i halucinacijama. PTSP, poremećaj prilagodbe i reakcije žalovanja, povezani su s egzogenim čimbenicima.

Neurološke bolesti (multipla skleroza, Parkinsonova bolest, inzulti, tumori mozga i traume glave) mogu se očitovati depresivnim simptomima.

Endokrinološki poremećaji (Cushingova bolest, Addisonova bolest, hipotireoza, šećerna bolest) mogu izazvati poremećaj raspoloženja.

Mnogi lijekovi (npr. antihipertenzivi, spolni hormoni, steroidi, antipsihotici) te zlouporaba psihoaktivnih tvari (alkohol, marihuana, opijati, kokain) mogu uzrokovati depresivni poremećaj.

Maniju treba razlikovati od shizoafektivne psihoze, shizofrenije, morije (sindrom frontalnoga režnja), poremećaja ličnosti, poremećaja nagona, bolesti ovisnosti. Katkad se manija u adolescentskoj dobi na početku ne prepozna, pa se pogrešno dijagnosticira kao shizofrenija ili poremećaj ličnosti (obično granični).

Diferencijalna dijagnoza bipolarnog afektivnog poremećaja ovisi prije svega o tipu poremećaja i fazi bolesti.

Bipolarni poremećaj tipa I s depresivnom fazom treba razlikovati od svih stanja od kojih se razlikuje velika depresivna epizoda. To su različite tjelesne bolesti, ovisnosti, drugi poremećaji raspoloženja, shizoafektivna psihoza, poremećaji ličnosti.

Bipolarni poremećaj tipa I s maničnom fazom treba razlikovati od bipolarnog poremećaja tipa II, ciklotimije, shizoafektivne psihoze, shizofrenije, stanja nastalih uporabom lijekova i psihoaktivnih tvari.

Bipolarni poremećaj tipa II treba razlikovati od drugih poremećaja raspoloženja. To su bipolarni poremećaj tipa I, ciklotimija, depresija, distimija. Također, dolaze u obzir i shizoafektivna psihoza, shizofrenija, poremećaji ličnosti.

Liječenje poremećaja raspoloženja

Bolesnici s bipolarnim poremećajem terapijski su vrlo nesuradljivi te učestalo prekidaju i modificiraju terapiju. Posebno često konzumiraju alkohol ili psihoaktivna sredstva, tako da je liječenje često neuspješno. Bolesnik mora uzimati antidepresive dugo vremena. Ako se liječenje prekine u prvih šest mjeseci doći će do relapsa bolesti u 50 % bolesnika.

Nerijetko liječenje hipomanije nije potrebno, osim ako progrediraju simptomi, kao npr. nesanica ili nekontrolirano ponašanje. Obično se propisuju antipsihotici treće generacije, najčešće kvetiapin ili olanzapin, ponekad uz benzodiazepine ili stabilizator raspoloženja, ali ne litij. Litij se obične ne propisuje u prvoj epizodi, već tek u slučaju jasno ponovljene epizode bolesti.

Za liječenje manije opće je načelo primjena litijevih soli ili drugih stabilizatora raspoloženja, npr. natrijeva valproata ili karbamazepina. Oko 80 % bolesnika može reagirati na takvo liječenje i bez primjene antipsihotika. Međutim, ako je bolesnik jako agitiran i nemiran dodaju se antipsihotici treće generacije i benzodiazepini. Moguće je liječenje i samo antipsihoticima (npr. kvetiapin kao prvi, a potom olanzapin pa klozapin).

U maniji s psihotičnim simptomima primjenjuju se antipsihotici, sami ili u kombinaciji s litijem. Antipsihotici se na početku mogu davati u intramuskularnom obliku. Ponekad je potrebno dodati drugi, pa i treći, stabilizator raspoloženja ili pak primijeniti benzodiazepine intramuskularno, intravenski ili u infuziji. Također je u najtežim oblicima moguće primijeniti i elektrokonvulzivnu terapiju. Liječenje tog oblika bolesti bilo bi obvezno provoditi u bolničkim uvjetima.

Liječenje bipolarnog poremećaja uvijek započinje stabilizatorima raspoloženja, u prvom redu litijevim solima, a potom se mogu primijeniti drugi stabilizatori raspoloženja, sami ili u kombinaciji s litijevim solima. Prema kliničkoj slici (manije ili depresije) dodaju se anti­psihotici ili antidepresivi, a prema potrebi i benzodiazepini. Kad se bolesnika dovede u stabilnu fazu, u terapiji se ostavlja samo stabilizator raspoloženja.

Liječenje manije u okviru bipolarnog poremećaja raspoloženja provodi se temeljem načela liječenja prve manične epizode, a pri tomu treba paziti da bolesnik ne prijeđe u depresivnu fazu (potrebno je „zaustaviti“ i održati tzv. eutimično raspoloženje).

Liječenje depresije u okviru bipolarnog poremećaja raspoloženja, također se provodi sukladno načelima liječenja prve epizode depresivnog poremećaja s pravilom započinjanja liječenja stabilizatorom raspoloženja, a tek potom dodavanja antidepresiva. Također se mora biti oprezan da se bolesnika ne bi prebacilo u maničnu fazu, te zbog toga treba izbjegavati antidepresive za koje je poznato da to mogu učiniti npr. triciklički antidepresivi, ali i neki SIPPS-i. Bolesnici s bipolarnim poremećajem terapijski su vrlo nesuradljivi te učestalo prekidaju i modificiraju terapiju. Posebno često konzumiraju alkohol ili psihoaktivna sredstva, tako da je liječenje često neuspješno.

Liječenje unipolarne depresije razlikuje se s obzirom na težinu depresivnog poremećaja.

Blaga depresija može proći spontano bez liječenja, ali ako su prisutni tjelesni simptomi treba dati antidepresiv. Uz psihofarmakološku podršku, ili bez nje, može se primijeniti psihoterapija. Ako postoje uzroci, bolesnika treba poticati da probleme rješava. Najčešće se primjenjuju SIPPS-i u kombinaciji s benzodiazepinima i psihoterapija (suportivna ili neka druga psihoterapijska metoda).

Liječenje umjereno teške depresivne epizode započinje se SIPSS-ima u kombinaciji s psihoterapijom (analitičkom ili kognitivno-bihevioralnom). Ako SIPSS-i nisu dostatni, dodaju se antidepresivi drugog mehanizma djelovanja ili se prelazi na dualne antidepresive. Često u kombinaciji idu i anksiolitici, a prema potrebi i sedativni antipsihotici, osobito kod teže agitacije ili nesanice. Antidepresivi drugog i trećeg izbora jesu lijekovi koji djeluju na više neurotransmitorskih sustava, ali zbog toga imaju i opasnije nuspojave.

U teškoj depresivnoj epizodi bez psihotičnih simptoma predviđa se, ovisno o izraženim simptomima, primjena SIPPS-a u kombinaciji s nekim noradrenergičnim ili dopamin-noradrenergičnim antidepresivom, uz psihoterapiju (analitičku ili kognitivno-bihevioralnu). Nakon prvoga, drugoga, pa i trećega izbora lijekova još uvijek preostaje 30-ak % bolesnika koji ne reagiraju na liječenje. Tada je riječ o terapijski refraktarnoj, odnosno rezistentnoj depresiji. Ponekad se pojačavanje djelovanja postiže stabilizatorom raspoloženja, lamotriginom. U obzir dolazi i primjena elektrokonvulzivne terapije.

Liječenje psihotične depresije provodi se slično, samo se u pravilu dodaju antipsihotici, najbolje treća generacija (tzv. atipični antipsihotici), ali kod težih simptoma mogu u obzir doći i prva i druga generacija antipsihotika. a često se zbog augmentacije dodaju stabilizatori raspoloženja. Elektrokonvulzivna terapija dolazi u obzir ako je bolesnik jako suicidalan ili ako postoji terapijska rezistencija na farmakoterapiju.

Bolesnik mora uzimati antidepresive dugo vremena. Ako se liječenje prekine u prvih šest mjeseci doći će do relapsa bolesti u 50 % bolesnika.

Mihaljević Peleš A. Poremećaji raspoloženja (pdf), poglavlje iz knjige Psihijatrija, Begić D.