S napretkom peroralne terapije i vrlo slabim rezultatima vaskularne kirurgije danas se pacijenti sve brže i ranije podvrgavaju terapiji, a komplicirana, invazivna dijagnostika provodi se samo u rijetkim slučajevima.

U posljednjih dvadesetak godina bazična i klinička istraživanja dovela su do razvoja novih terapijskih opcija za liječenje bolesnika s ED-om, uključujući intrakavernozne, intrauretralne i nedavno peroralne lijekove (17-19). Izuzetan napredak i uspjeh u razvoju moderne farmakoterapije posljedica je i činjenice da većina do sada implementiranih plastičnih i vaskularnih rekonstruktivnih zahvata nije postigla zadovoljavajući uspjeh u liječenju ED-a (16, 20).

Danas je liječenje ED-a izrazito učinkovito, no lijeka za ED nema. S obzirom na to da je ED simptom, a ne bolest, progresija ED-a može se usporiti ili zaustaviti prevencijom i liječenjem bolesti koje ga uzrokuju (hipertenzija, dijabetes, neurološka bolest, endokrinopatija itd.). Izliječiti se može samo primarni psihogeni ED i u slučaju kada je uzrokovan hormonskim poremećajima (hipogonadizam, hiperprolaktinemija). Samo u vrlo rijetkim slučajevima organski ED moguće je izliječiti specifičnim terapijskim postupcima (npr. posttraumatski vaskulogeni ED u mladih muškaraca). S napretkom peroralne terapije i vrlo slabim rezultatima vaskularne kirurgije danas se pacijenti sve brže i ranije podvrgavaju terapiji, a komplicirana, invazivna dijagnostika provodi se samo u rijetkim slučajevima.

Prva linija terapije

Prvu liniju terapije, prema preporukama EAU-a (European Association of Urology – Europsko udruženje urologa) čine: bihevioralna terapija, peroralna farmakoterapija i uređaji za vakuumsku erekciju (21).

Bihevioralna terapija

Bihevioralna terapija pretpostavlja promjenu životnih navika i smanjenje, odnosno izbjegavanje faktora rizika (pušenje, alkohol, dijetni režim itd.). Ovo je posebno važno u bolesnika s KV i metaboličkim bolestima. Prvi korak u liječenju ED-a je bolesnikovo prihvaćanje problema. Specifični problem koji uzrokuje impotenciju diktira i način liječenja. Ako je uzrok psihogeni, potreban je psihoseksualni tretman kod psihijatra i/ili seksologa. Liječenje se može provoditi u paru ili individualno.

Inhibitori fosfodiesteraze 5 (PDE-5)

Terapija prvog izbora za liječenje ED-a prema preporukama EAU-a i AUA (American Urological Association - Američko udruženje urologa) danas su inhibitori fosfodiesteraze.

Danas su na tržištu prisutna tri vrlo potentna PDE-5-inhibitora. Tijekom seksualne stimulacije okrajci kavernoznih živaca oslobađaju dušični monoksid (NO), koji potom uzrokuje oslobađanje gvanilat ciklaze koja katalizira formiranje cikličkoga gvanozin monofosfata (cGMP). Ciklički GMP potom uzrokuje vazodilataciju i erekciju. Enzim PDE-5 hidrolizira ciklički gvanozin monofosfat (cGMP) u kavernoznim tijelima penisa, uzrokuje smanjen protok u kavernoznim tijelima penisa i detumescenciju. Inhibitori PDE-5 djeluju tako da kompetitivno sprečavaju razgradnju cGMP koji uzrokuje relaksaciju glatkog mišića krvnih žila penisa s posljedičnim povećanim protokom krvi u kavernozna tijela i prolongiranom erekcijom (15). Ovi lijekovi nisu inicijatori erekcije i za njihovo djelovanje potrebna je seksualna stimulacija i anatomska očuvanost kavernoznog živca. Terapija prvog izbora za liječenje ED-a prema preporukama EAU-a i AUA (American Urological Association - Američko udruženje urologa) danas su inhibitori fosfodiesteraze 5: sildenafil, vardenafil i tadalafil. Svi ovi lijekovi pokazali su dobru učinkovitost u liječenju umjerenog vaskulogenog, neurogenog i/ili miješanog ED-a. Učinkovitost se definira kao rigidnost penisa dostatna za penetraciju u rodnicu.

U novijim publikacijama puno je pažnje posvećeno sigurnosti i nuspojavama ovih lijekova u bolesnika s KV bolešću. Iako svi ovi lijekovi uzrokuju blagu hipotenziju, do sada nije dokazano da je njihova uporaba direktno povezana s povećanim rizikom od KV incidenta (22-24). Dokazano je da svi PDE-5-inhibitori potenciraju vazodilatatorni i hipotenzivni učinak organskih nitrata u bolesnika s težom KV bolesti te je njihovo uzimanje istodobno s nitratima apsolutno kontraindicirano (25, 26). Ostale kontraindikacije su teška srčana bolest, nestabilna angina pectoris, recentno preboljeli moždani ili srčani udar, jetreno ili bubrežno zatajenje (25, 26).

Sildenafil

Sildenafil je prvi PDE-5-inhibitor. Pojavio se na tržištu 1998. godine i izazvao revoluciju u modernom liječenju seksualne disfunkcije. Učinkovit je 30 - 60 minuta nakon uzimanja, preporučuje se u dozama od 25, 50 i 100 mg, a njegova apsorpcija može biti usporena ako se uzima s masnim obrokom. Tadalafil ili famozna „vikend tableta" ima prolongirani učinak i do 36 sati nakon uzimanja. Pojavio se na tržištu 2003. godine. Može se uzimati s masnom hranom i preporučuje se u dozama od 10 i 20 mg. Vardenafil je registriran iste godine kao i tadalafil i danas je biokemijski najpotentniji lijek za ED. Učinkovit je 30 minuta nakon primjene i masni obrok smanjuje njegovu apsorpciju. Preporučuje se u dozama od 5, 10 i 20 mg.

Apomorfin

Apomorfin je agonist dopaminskih receptora. Centralno je djelujući lijek koji pojačava erektilne signale u mozgu. Primjenjuje se sublingvalno, u dozama od 2 i 3 mg. Do erekcije dolazi već nakon 20 minuta, ima vrlo malo nuspojava i njegova učinkovitost nije vezana uz prehranu. U odnosu prema PDE-5-inhibitorima prednost mu je što ga mogu uzimati i pacijenti koji primaju nitropreparate.

Ostali oralni preparati

Prije nego što su uvedeni PDE-5-inhibitori godinama su na tržištu bili prisutni različiti biljni preparati i ekstrakti upitne učinkovitosti. Jedan od najpoznatijih je yohimbin, kao afrodizijak rabio se gotovo cijelo stoljeće. Djeluje centralno i periferno kao alfa-2-adrenergički antagonist (27). Trazodon je antidepresiv koji se također rabio za liječenje ED-a, no njegova uporaba bila je povezana s prolongiranim erekcijama i razvojem prijapizma (28). Djeluje kao neselektivni alfaadrenergički antagonist u glatkoj muskulaturi kavernoznih tijela. Oralni preparat fentolamina, koji je također neselektivni alfaadrenergički antagonist, u istraživanjima je pokazao znatno manju učinkovitost od PDE-5-inhibitora (29).

Uređaji za vakuumsku erekciju

Uporabom pumpice u cijevi koja se stavlja na spolovilo stvara se negativni tlak koji povećava dotok krvi u kavernozna tijela penisa; nakon uspostavljene erekcije konstrikcijski prsten koji se stavlja na korijen penisa podupire erekciju. Preporučuje se u bolesnika koji ne odgovaraju na medikamentnu terapiju i ne žele ugradnju penilne proteze. Učinkovitost je visoka, no karakteristična je visoka stopa odustajanja zbog nezgrapnosti uporabe uređaja. EROS CTD (Clitoral Therapy Device) uređaj je za vakuumsku erekciju u žena i odobrio ga je u Americi FDA (Federal Drug Administration) kao opciju za liječenje vaskulogenog i neurogenog ED-a u žena koje ne odgovaraju na peroralnu medikamentnu terapiju. Uređaj negativnim tlakom omogućuje povećanje klitorisa te poboljšava prokrvljenost i vlažnost rodnice.

Druga linija terapije

U drugu liniju terapije ubrajaju se intrakavernozne injekcije PGE-1 te lijekovi koji se utiskuju u mokraćnu cijev.

Ova terapija preporučuje se bolesnicima koji imaju oštećen kavernozni živac te onima koji ne reagiraju na peroralnu terapiju. U drugu liniju terapije ubrajaju se intrakavernozne injekcije PGE-1 te lijekovi koji se utiskuju u mokraćnu cijev (supozitoriji PGE-1). Ovi lijekovi bili su više od 20 godina terapija prvog izbora za liječenje ED-a. Kontraindikacije za primjenu su poremećaji grušanja krvi i poznata preosjetljivost na lijek.

Alprostadil je vPGE-1 koji se injekcijom aplicira u kavernozno tijelo penisa i uzrokuje erekciju relaksacijom glatke muskulature kavernoznih tijela. Učinak mu je gotovo trenutačan i često se rabi u inicijalnoj dijagnostici ED-a. Primjena zahtijeva strpljivu edukaciju pacijenta i karakteristična je relativno visoka stopa odustajanja. Komplikacije su prolongirana erekcija, krvarenja, prijapizam i fibroza kavernoznih tijela.

Intrauretralni supozitoriji PGE-1 imaju identični mehanizam djelovanja kao i alprostadil, no zbog dulje apsorpcije nakon aplikacije učinak je odgođen i učinkovitost je nešto manja.

Treća linija terapije

Ugradnja penilne proteze preporučuje se u bolesnika u kojih je farmakoterapija neučinkovita te u onih koji žele trajno rješenje. Proteze mogu biti semirigidne i hidrauličke. Većina pacijenata preferira ugradnju trodijelne hidrauličke proteze jer erekcije nastaju i izgledaju prirodnije. Nakon ugradnje proteze očuvani su libido i ejakulacija, a seksualna aktivnost uspostavlja se nakon 4 - 6 tjedana. Najčešće komplikacije koje se javljaju nakon ugradnje proteze jesu infekcija i mehanička neispravnost (30).

Zaključak

Danas se smatra da ED nije bolest nego jedan od najranijih simptoma endotelne disfunkcije i bolesti krvnih žila te jedan od najvažnijih prediktora razvoja teže KV bolesti.

Erektilna disfunkcija rastući je zdravstveni problem, koji negativno utječe na fizičko i psihičko zdravlje pojedinca, kvalitetu njegova života i narušava odnose među partnerima. Informiranje šire javnosti, bolje mogućnosti liječenja i novija saznanja o bolesti nisu povećali samo broj posjeta liječniku nego i broj novopostavljenih dijagnoza ED-a. Danas se smatra da ED nije bolest nego jedan od najranijih simptoma endotelne disfunkcije i bolesti krvnih žila te jedan od najvažnijih prediktora razvoja teže KV bolesti. S napretkom peroralne terapije i vrlo slabim rezultatima vaskularne kirurgije danas se pacijenti sve brže i ranije podvrgavaju terapiji, a komplicirana, invazivna dijagnostika provodi se samo u rijetkim slučajevima. Terapija prvog izbora u liječenju muškog i ženskog ED-a, neovisno o etiologiji, jesu PDE-5-inhibitori.

Literatura - nastavak

17. GOLDSTEIN I, LUE TF, PADMA-NATHAN H i sur. Sildenafil Study Group. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. 1998. J Urol 2002 Feb;167(2 Pt 2):1197-203.
18. HELLSTROM WJ, GITTELMAN M, KARLIN G i sur. Vardenafil Study Group. Sustained efficacy and tolerability of vardenafil, a highly potent selective phosphodiesterase type 5 inhibitor, in men with erectile dysfunction: results of a randomized, double-blind, 26-week placebo-controlled pivotal trial. Urology 2003 Apr;61(4 Suppl 1):8-14.
19. BROCK GB, McMAHON CG, CHEN KK i sur. Efficacy and safety of tadalafil for the treatment of erectile dysfunction: results of integrated analyses. J Urol 2002 Oct;168(4 Pt 1):1332-6.
20. RAO DS. Vasculogenic impotence: Surgery. Urol Clin North Am 2001 May;28(2):309-19.
21. HATZIMOURATIDIS K, AMAR E, EARDLEY I i sur. European Association of Urology. Guidelines on male sexual dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation. Eur Urol. 2010 May;57(5):804-14.
22. MITTLEMAN MA, GLASSER DB, ORAZEM J. Clinical trials of sildenafil citrate (Viagra) demonstrate no increase in risk of myocardial infarction and cardiovascular death compared with placebo. Int J Clin Pract. 2003;57:597-600.
23. KLONER RA, JACKSON G, HUTTER AM. Cardiovascular safety update of tadalafil: Retrospective analysis of data from placebo - controlled and open - label clinical trials of tadalafil with as needed, three times-per-week or once-a-day dosing. Am J Cardiol. 2006;97:1778-84.
24. KLONER RA, PADMA-NATHAN H. Erectile dysfunction in the patient with coronary artery disease. Int J Impot Res. 2005;17:209-15.
25. WEBB DJ, FREESTONE S, ALLEN MJ. Sildenafil citrate and blood-pressure-lowering drugs: Results of drug interaction studies with an organic nitrate and calcium antagonist. Am J Cardiol. 1999;83:21C-28C.
26. KLONER RA, MITCHELL M, EMMICK JT. Cardiovascular effects of tadalafil. Am J Cardiol. 2003;92(suppl):37M-46M.
27. TELÖKEN C, RHODEN EL, SOGARI P i sur. Therapeutic effects of high dose yohimbine hydrochloride on organic erectile dysfunction. J Urol 1998 Jan;159(1):122-4.
28. COSTABILE RA, SPEVAK M. Oral trazodone is not effective therapy for erectile dysfunction: a doubleblind, placebo controlled trial. J Urol 1999 Jun;161(6):1819-22.
29. GOLDSTEIN I. Oral phentolamine: an alpha-1, alpha-2 adrenergic antagonist for the treatment of erectile dysfunction. Int J Impot Res 2000 Mar;12(Suppl 1):S75-80.
30. MONTORSI F, RIGATTI P, CARMIGNANI G. AMS three-piece inflatable implants for erectile dysfunction: a long-term multi-institutional study in 200 consecutive patients. Eur Urol 2000;37:50-5.