Uvod

Američko reumatološko društvo (American Rheumatological Society-ARS) definiralo je bolest kao eozinofilni vaskulitis koji uključuje još jedan ili više sljedećih karakteristika prisutnost astme: više od 10% eozinofila u diferencijalnoj krvnoj slici, migracijske ili prolazne plućne infiltrate, sinusitisa, i mononeuropatijom ili polineuropatijom

Churg i Strauss početno su sindrom opisali kao nekrotizirajući vaskulitis malih do srednje velikih vena i arterija, povezanih s eozinofilnom infiltracijom krvnih žila i pripadajućeg tkiva. Sindrom Churg-Strauss ili danas EGPA (eozinofilna granulomatoza s poliangitisom) je rijedak multisistemni poremećaj nepoznate etiologije. Američko reumatološko društvo (American Rheumatological Society-ARS) definiralo je bolest kao eozinofilni vaskulitis koji uključuje još jedan ili više sljedećih karakteristika prisutnost astme: više od 10% eozinofila u diferencijalnoj krvnoj slici, migracijske ili prolazne plućne infiltrate, sinusitisa, i mononeuropatijom ili polineuropatijom. Prema Lanhamovim kriterijima istodobna prisutnost astme, eozinofilije periferne krvi od > 1500 stanica / μL i sustavni vaskulitis koji zahvaća dva ili više ekstrapulmonalna organa. Godišnja incidencija EGPA kreće se 0,5 do 6,8 na milijun stanovnika. Nema specifičnih laboratorijskih testova za EGPA, ali eozinofilija je najkarakterističniji nalaz, anti-neutrofilna citoplazmatska antitijela (ANCA) su pozitivna u 40-60% bolesnika. Zahvaćenost srca je vodeći uzrok mortaliteta i česta klinička manifestacija, ali nažalost neprepoznata. Oko 40% bolesnika susreće se sa srčanim komplikacijama uključujući simptome kongestivnog zatajivanja srca, perikardijalnog izljeva, ili miokarditisa i razvoj intrakardijalnih tromba. Zahvaćenost srca u EGPA može se manifestirati akutnom simptomatologijom te oponašati akutni koronarni sindrom (AKS). Iako je AKS neuobičajena klinička manifestacija u EGPA-u, kod bolesnika s odgovarajućom kliničkom slikom analiza diferencijalne slike i hipereozinofilija mogu postaviti sumnju na EGPA.

Prikaz slučaja

Bolesnik, u dobi od 64 godine starosti, zaprimljen je putem hitnog trakta na Odjel kardiologije zbog razvoja zaduhe i bolova u lijevoj strani prsišta. Od ranije ima astmu (kronični bronhitis), povišen arterijski krvni tlak, šećernu bolest tipa 2 i dislipidemiju. Liječen je zbog tumora mokraćnog mjehura. Simptomi su počeli nekoliko dana ranije s postupnom progresijom te slabijim podnošenjem napora. Isto tako žalio se na opću slabost i malaksalost. Na dan prijema bio je subfebrilan. Početni elektrokardiogram registrirao je sinus ritam, fr. 75/min. uz 0,05 mV horizontalnu ST depresiju u V4 –V6 i plitko negativne T valove.

Radiološka slika srca i pluća pokazala je miopatsko srce bez znakova akutnog zastoja s infiltratima na lijevom i desnom plućnom krilu. Na MSCT-u toraksa prikazana su obostrano dominantno u gornjim režnjevima i periferno infiltrati intersticijskog uzorka dominantno po tipu ground glass. Početni laboratorijski nalazi ukazali su na povišene vrijednosti troponina I (3,7 mcg/L, refer. vrijednost 0.033 ug/L), povišenu razinu leukocita 24,7 x 10⁹/L (ref. 3,4 -9,7 x 10⁹/L), C-reaktivni protein bio je značajno povišen 93 mg/L, vrijednosti serumskog kreatinina isto tako bile su povišene. Transtorakalnim ultrazvukom srca verificirana je koncentrična hipertrofija stijenki lijevog ventrikla bez regionalnog ispada kontraktiliteta, dijastolička disfunkcija prvog stupnja, minimalna trikuspidalna i mitralna insuficijencija te cirkularni perikardijalni izljev do 15 mm. Na temelju bolova u prsima i porastu troponina I do 6,7 ug/L postavljena je dijagnoza akutnog infarkta miokarda bez ST elevacije (NSTEMI). Koronarografski su isključene signifikantne patomorfološke promjene na koronarnim arterijama. Tijekom dijagnostičke obrade učinjena je diferencijalna krvna slika kojom je dokazana povišena vrijednost eozinofila 26% (ref. 0-7%) odnosno 2,47 x 10⁹/L (ref. 0-0,43) kod dolaska uz kasniji porast do 54,4% odnosno apsolutne vrijednosti od 12,85 x10⁹ /L. Imunološkom obradom na vaskulitis ANA, anti-ds-DNA, ENA i ANCA bile su negativne. IgE je bio znatno povišen. U BAL-u, citološki nalaz epitel i fagociti (62%), eozinofili (37%), limfociti (1%), eritrociti. U citološkom brisu nosa eozinofili nisu nađeni. MRI srca nije učinjen. Na temelju astme, hipereozinofilije >10%, migratornih i tranzitornih infiltrata na plućima koji predstavljaju 3 od 6 ARS kriterija za klasifikaciju postavljena je dijagnoza EGPA. Kardijalna patologija (bolovi iza prsne kosti uz porast markera nekroze miokarda i elektrokardiografskih promjena) vjerojatno je posljedica koronarnog vaskulitisa, moguće i spazma koronarnih arterija te perimiokarditisa radi čega smo započeli s pulsnom terapijom kortikosteroidima. Ubrzo po uključenju kortikosteroidne terapije opće stanje bolesnika značajno se popravilo, tako i laboratorijski parametri. 

Rasprava

Ponekad samo endomiokardna biopsija može potvrditi dijagnozu i obično je neophodna prije uključivanja imunosupresivne terapije.

Eozinofilima posredovano oštećenje srca jedno je od ozbiljnijih manifestacija EPGA i hipereozinofilnog sindroma (HES), te je uzrokom polovice smrtnih slučajeva koji se mogu pripisati EPGA. Prisutnost hipereozinofilije i kardijalne simptomatologije zahtijeva obradu koja uključuje snimanje EKG-a, koji može biti nespecifičan ili, vrlo rijetko, pokazati obrazac tipičan za akutni koronarni sindrom kao posljedica koronarnog vazospazma ili intrakoronarnog tromba. TTE može biti uredan ili prikazati oštećenu kontraktilnost stijenki, prisutnost intrakardijalnih tromba ili perikardijalnog izljeva. MRI može potvrditi i karakterizirati nekrozu miokarda, upalu i fibrozu. Ponekad samo endomiokardna biopsija može potvrditi dijagnozu i obično je neophodna prije uključivanja imunosupresivne terapije.

Zahvaćenost ciljnih organa u prisutnosti hipereozinofilije nameće pažljivu laboratorijsku obradu. To zahtijeva isključenje sekundarnih uzroka eozinofilije, uključujući reakcije na lijekove sa sustavnim simptomima, infestacije parazitima i hematološke maligne bolesti. Između primarnih uzroka često je teško razlikovati među EPGA i nevaskulitičnih stanja. Postoje podatci koji ukazuju na različite manifestacije ANCA - pozitivnog i ANCA - negativnog EPGA, a potonji je povezan s bolestima srca. Identificirano je pet čimbenika u EPGA povezanih s lošijom prognozom, a zahvaćenost miokarda predstavlja jedan od čimbenika. Klasični biljezi kreatinin kinaza, MB frakcija kreatinin kinaze i troponin mogu biti osjetljivi pokazatelji eozinofilima posredovanog oštećenja miokarda u EPGA. Neki autori ukazuju na moguću ulogu troponina T kao neinvazivnog biljega srčane lezije u hipereozinofiliji, s povišenjem razine u ranoj fazi i normalizacijom vrijednosti nakon terapije steroidima.

Zaključak

Prisutnost hipereozinofilije i povišenih vrijednosti IgE s anamnezom astme bili su ključni podaci za postavljanje dijagnoze EPGA.

Zbog multiorganske zahvaćenosti, često je otežano postavljanje kliničke dijagnoze EPGA. Ovaj slučaj prikazuje kako se bolest može predstaviti kliničkom slikom akutnog koronarnog sindroma. Naglašava važnost provjere broja leukocita u ovoj okolnosti te prema literaturi moguću vrijednost MRI i miokardne biopsije u dijagnostičkoj obradi. Prisutnost hipereozinofilije i povišenih vrijednosti IgE s anamnezom astme bili su ključni podaci za postavljanje dijagnoze EPGA.

MRI može biti koristan alat u početnoj procjeni bolesnika s EPGA i kliničkim ili laboratorijskim dokazima zahvaćenosti srca. Potvrda vaskulitisa biopsijom može biti otežana nepredvidljivim i često sekvencijalnim početkom manifestacija bolesti zahvaćenih organa i nepotpunom evolucijom u zahvaćenim organima. Kako god ovo stanje zahtijeva rano i agresivno liječenje kortikosteroidima ponekad u kombinaciji s drugim imunosupresivnim lijekovima.